DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE UTARA

PUSKESMAS MATANDAHI
Jln.Trans Sulawesi Kel. Bende Kec.Motui E-mail;pkm-MT@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : / / PKM-MT / /2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan dengan sebenarnya bahwa

Nama :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

Berdasarkan hasil pemeriksaan tersebut, maka yang namanya tersebut diatas dinyatakan dalam

keadaan sakit, perlu diberikan istirahat mulai tanggal.....................................................................

............................................................................................................................................................

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Matandahi.……………………2020

Yang memeriksa,

…………………………………