FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM

DIISI OLEH POSBINDU / FKTP

Identitas Peserta Riwayat Penyakit Tidak M

Tanggal
No Pemeriksaan * Pendidikan Golongan Penyakit Penyakit Penyakit
No KTP Nama Pasien * Tanggal Lahir * Jenis Kelamin * Agama * Alamat * No Telp/ HP Pekerjaan Status eMail
Terakhir Darah Diabetes Hipertensi Jantung

1 23-Mar-2019 3510054101830013 Yusi Indawati 1-Jan-1983 PEREMPUAN Islam Kalimati 2/3 Kedungrejo SD/SLTP Pedagang Menikah Tidak Tidak Tidak
2 23-Mar-2019 3510055508450003 Sutiyah 15-Aug-1945 PEREMPUAN Islam Kalimati 4/1 Kedungrejo Tidak Sekolah LAINNYA Menikah Tidak Tidak Tidak
Janda/Du
3 23-Mar-2019 3510194104620007 Nurijah 1-Apr-1962 PEREMPUAN Islam Kalimati 3/1 Kedungrejo Tidak Sekolah IRT/Tidak Bekerja da Tidak Tidak Tidak
4 23-Mar-2019 3510055611600001 Suriyani 16-Nov-1960 PEREMPUAN Islam Kalimati 2/1 Kedungrejo Tidak Sekolah Lainnya Menikah Tidak Tidak Tidak
5 23-Mar-2019 3510057004910001 Viva Sufa Putri 30-Mar-1990 PEREMPUAN Islam Kalimati 1/5 Kedungrejo SLTA IRT/Tidak Bekerja Menikah Tidak Tidak Tidak
6 23-Mar-2019 3510055010700016 Farida 10-Oct-1970 PEREMPUAN Islam Kalimati 1/1 Kedungrejo SD/SLTP LAINNYA Menikah Tidak Tidak Tidak
7 23-Mar-2019 3510055303790004 Sulastri 13-Mar-1979 PEREMPUAN Islam Kalimati 3/1 Kedungrejo SD/SLTP Pedagang Menikah Tidak Tidak Tidak
Janda/Du
8 23-Mar-2019 3510057006550031 Sulasiyah 30-Jun-1955 PEREMPUAN Islam Kalimati 2/1 Kedungrejo Tidak Sekolah LAINNYA Tidak Tidak Tidak
da
9 23-Mar-2019 3510050804680001 A.Taufik 8-Apr-1971 LAKI-LAKI Islam Kalimati 2/1 Kedungrejo SLTA LAINNYA Menikah Tidak Tidak Tidak
10 23-Mar-2019 3510056903820002 Fifin Maria Ulva 29-Mar-1982 PEREMPUAN Islam Kalimati 2/1 Kedungrejo SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah Tidak Tidak Tidak
11 23-Mar-2019 3510054107450088 Aminah 1-Jul-1945 PEREMPUAN Islam Kalimati 2/1 Kedungrejo Tidak Sekolah IRT/Tidak Bekerja Janda/Du Tidak Tidak Tidak
da
Janda/Du
12 23-Mar-2019 3510055704650001 Hanah 17-Apr-1965 PEREMPUAN Islam Kalimati 4/1 Kedungrejo Tidak Sekolah IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak
da
Janda/Du
13 23-Mar-2019 351005511580004 Supiyani 15-Nov-1960 PEREMPUAN Islam Kalimati 2/1 Kedungrejo SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja da Tidak Tidak Tidak
14 23-Mar-2019 3510054908680001 Supartik 9-Aug-1968 PEREMPUAN Islam Kalimati 2/1 Kedungrejo SD/SLTP Pedagang Menikah Tidak Tidak Tidak
15 23-Mar-2019 3510056201900002 Siti Zulaikha 22-Jan-1990 PEREMPUAN Islam Kalimati 2/1 Kedungrejo SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah A Tidak Tidak Tidak
16 23-Mar-2019 3510055803730002 Siti Mariyam 18-Mar-1973 PEREMPUAN Islam Kalimati 2/1 Kedungrejo SD/SLTP LAINNYA Menikah O Tidak Tidak Tidak
17 23-Mar-2019 3510055208780009 Sri Wahyuningsih 12-Aug-1978 PEREMPUAN Islam Kalimati 2/1 Kedungrejo SLTA IRT/Tidak Bekerja Menikah A Tidak Tidak Tidak
18 23-Mar-2019 3510051005600005 Djunaidi 10-May-1960 LAKI-LAKI Islam Kalimati 2/1 Kedungrejo Tidak Sekolah LAINNYA Menikah Tidak Tidak Tidak
19 23-Mar-2019 3510051502730001 Dedi Hidayat Ali 15-Feb-1973 LAKI-LAKI Islam Kalimati 2/1 Kedungrejo SLTA LAINNYA Menikah Tidak Tidak Tidak
20 23-Mar-2019 3510054407750003 Siti Fatimah 4-Jul-1975 PEREMPUAN Islam Kalimati 2/1 Kedungrejo SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah Tidak Tidak Tidak
21 23-Mar-2019 3510051004670008 A. Jumanto 10-Apr-1967 LAKI-LAKI Islam Kalimati 1/1 Kedungrejo SLTA Nelayan Menikah Tidak Tidak Tidak
22 23-Mar-2019 3510050609720006 Mohammad Alwi 6-Sep-1972 LAKI-LAKI Islam Kalimati 2/1 Kedungrejo SLTA Nelayan Menikah Tidak Tidak Tidak
23 23-Mar-2019 3510054601750001 Masbiyah 6-Jan-1975 PEREMPUAN Islam Kalimati 2/1 Kedungrejo SD/SLTP LAINNYA Menikah Tidak Tidak Tidak
24 23-Mar-2019 3510057006630008 Sanimah 30-Jun-1963 PEREMPUAN Islam Kalimati 2/1 Kedungrejo Tidak Sekolah IRT/Tidak Bekerja Menikah Tidak Tidak Tidak
25 23-Mar-2019 3510054102610005 Suriyani 1-Feb-1961 PEREMPUAN Islam Kalimati 2/1 Kedungrejo Tidak Sekolah IRT/Tidak Bekerja Menikah Tidak Tidak Tidak
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri WAWANCARA Tekanan Darah IMT Pemeriksaan
Rujuk Benjolan
Kurang Kurang Sayur Konsumsi Lingkar FKTP
Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Benjolan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Tinggi Berat Perut(CM) Benjolan Abnormal
Merokok Aktivitas Sistol Diastol Gula Kolesterol Payudara
Stroke Asma Kanker Tinggi Payudara Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi Fisik dan Buah Alkohol Badan(CM) Badan(Kg) Payudara

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak 121 76 148 45 66 68 Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak 127 56 141 45 70 171 Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak 127 73 147 76 100 94 Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak 125 63 158 68 90 166 Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 102 56 151 48 68 94 Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 128 75 158 67 88 92 Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 111 67 150 58 83 110 Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak 180 84 148 50 75 261 Tidak Tidak Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak 162 112 163 70 93 102 Tidak Tidak Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 107 68 141 55 84 120 Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak 110 74 139 50 80 105 Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak 132 53 146 60 80 118 Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak YA Ya Tidak 225 88 147 52 78 225 Tidak Tidak Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak 203 112 151 63 85 76 Tidak Tidak Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak 106 59 150 47 76 88 Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak 127 75 152 58 75 58 Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 144 88 155 80 91 131 Tidak Tidak Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Ya Tidak 147 100 160 74 95 188 Tidak Tidak Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Ya Tidak 143 93 162 95 107 197 Tidak Tidak Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak 128 71 152 78 97 78 Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 126 77 165 69 88 99 Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 154 95 170 78 95 172 Tidak Tidak Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 127 66 156 61 77 74 Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 137 60 139 45 80 298 Tidak Tidak Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 117 70 146 43 66 125 Tidak Tidak Tidak
 DIISI OLEH : FKTP
DIAGNOSA

Riwayat Hasil
Pap
Pemeriksa Periksa Smear Krioterapi Rujuk RS
an IVA IVA Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4 Diagnosa 5
LAKI-LAKI ISLAM TIDAK SEKOLAH
PEREMPUAN KATOLIK SD/SLTP
PROTESTAN SLTA
HINDU DIPLOMA
BUDDHA SARJANA
KONGHUCU PASCASARJANA
PETANI BELUM A
PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH O
NELAYAN JANDA/DUDA B
PENDIDIKAN AB
PENGEMUDI
PENSIUNAN
LAINNYA
TNI/POLRI
PNS
BURUH
DOSEN/GURU
IBU RUMAH TANGGA
KARYAWAN / PEGAWAI
BELUM BEKERJA
DOKTER/BIDAN
PELAJAR
YA DITEMUKAN POSITIF ASMA BRONCHIALE
TIDAK TIDAK DITEMUKAN NEGATIF CEDERA AKIBAT DIGIGIT U
CEDERA AKIBAT KEKERAS
CEDERA AKIBAT KLL
CEDERA AKIBAT TENGGEL
CEDERA AKIBAT TERBAKA
CIDERA AKIBAT JATUH
DIABETES MILITUS GESTA
DIABETES MILITUS TIPE 1
DIABETES MILITUS TIPE 2
DM-TB
GAGAL JANTUNG
GANGUAN REFRAKSI
GINJAL KRONIK
GLAUKOMA
HIPERTENSI
HIPERTIROID
HIPERTROPI PROSTAT
HIPOTIROID
JANTUNG KORONER
KANKER KOLOREKTAL
KANKER PAYUDARA
KANKER SERVIKS
KATARAK
LEUKIMIA
LUPUS/SLE
NIHL
OBESITAS
OMSK
OSTEOPORISIS
PPOK
PRESBICUSIS
PSORIASIS FULGARIS
REMATOID ARTRITIS
RETINOBLASTOMA
SERUMEN PROP
STROKE
THALASEMIA
TIROID
TULI KONGENITAL
MA BRONCHIALE
DERA AKIBAT DIGIGIT ULAR
DERA AKIBAT KEKERASAN
DERA AKIBAT KLL
DERA AKIBAT TENGGELAM
DERA AKIBAT TERBAKAR
DERA AKIBAT JATUH
ABETES MILITUS GESTASIONAL
ABETES MILITUS TIPE 1
ABETES MILITUS TIPE 2

GAL JANTUNG
NGUAN REFRAKSI
NJAL KRONIK

PERTROPI PROSTAT

NTUNG KORONER
NKER KOLOREKTAL
NKER PAYUDARA
NKER SERVIKS

TEOPORISIS

ORIASIS FULGARIS
MATOID ARTRITIS
TINOBLASTOMA
RUMEN PROP

LI KONGENITAL