[TYPE THE COMPANY NAME]

FORMULIR ISIAN DATA

KUALIFIKASI
NURJAMAN, ST.

6/5/2021

Belanja Jasa Tenaga Ahli, Konsultan Perencanaan, Jasa Konsultansi Perencanaan Bangunan Rehabilitasi
Ruang Kelas, Ruang Kantor Guru dan Kepala Sekolah, Jasa Tenaga Ahli Konstruksi (Pembangunan
Gedung/Ruang Kelas/Ruang Guru Paud) -- Kode Paket 5878098
Formulir Isian Data Kualifikasi Nurjaman ST., hal. 0
 FORMULIR ISIAN DATA KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : NURJAMAN, ST.

Tempat Tgl Lahir. : Menes, 9 Januari 1986

Alamat : Kp. Cisaat RT. 006 RW. 002, Desa Tegal, Kecamatan
Cikedal, Kabupaten Pandeglang – Banten

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. saya bukan sebagai pegawai Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah;

2. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
3. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak
yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

A. Bio Data;

No Kartu Tanda
No. Nama No. NPWP
Penduduk
1. NURJAMAN, ST. 3601260107870015 58.478.304.7-419.000

No. Nama Pendidikan

1. NURJAMAN, ST. Strata 1 Teknik Sipil Universitas Mathla’ul Anwar Banten

No. Nama Keahlian

1. NURJAMAN, ST. Ahli Teknik Bangunan Gedung Muda

B. Data Pengalaman Sejenis Perusahan (pekerjaan pengawasan) dalam Kurun Waktu 4

tahun Terakhir

No Pemberi Tugas Nama Paket Lokasi Lingk Uraian Tugas

Pekerjaan / Kegiatan up
Tahun (Kab/Kota/ Layan
Prov) an

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Peren Bertanggung jawab untuk
Fasilitator
Dinas Pendidikan canaa keseluruhan manajemen
Kegiatan DAK
1 dan Kebudayaan Kab. Lebak n dan proyek, hubungan dengan
Fisik SD Tahun
Kab. Lebak Penga pemberi tugas.
2019
wasan
Formulir Isian Data Kualifikasi Nurjaman, ST. hal. 1
 Sipil Melakukan pengumpulan
data dan informasi yang
diperlukan, penentuan
kebutuhan survei,
organisasi personil.

Bertanggung jawab penuh

atas penyelesaian seluruh
pekerjaan.
Bertanggung jawab untuk
keseluruhan manajemen
proyek, hubungan dengan
pemberi tugas.
Peren
Fasilitator canaa Melakukan pengumpulan
Dinas Pendidikan
Kegiatan DAK n dan data dan informasi yang
2 dan Kebudayaan Kab. Lebak
Fisik SD Tahun Penga diperlukan, penentuan
Kab. Lebak
2020 wasan kebutuhan survei,
Sipil organisasi personil.

Bertanggung jawab penuh

atas penyelesaian seluruh
pekerjaan.
Pengadilan Perencanaan Pengadilan Peren Bertanggung jawab untuk
3 Tinggi Banten Pembangunan Tinggi canaa keseluruhan manajemen
Tower Air. Banten n proyek, hubungan dengan
Tahun 2018 pemberi tugas.

Melakukan pengumpulan
data dan informasi yang
diperlukan, penentuan
kebutuhan survei,
organisasi personil.

Bertanggung jawab penuh

atas penyelesaian seluruh
pekerjaan.
Dinas Cipta Tenaga Pandeglang Peren Bertanggung jawab untuk
4 Karya Fasilitator canaa keseluruhan manajemen
Kab. Pandeglang Lapangan n dan proyek, hubungan dengan
(TFL) dalam Penga pemberi tugas.
Program wasan
Kegiatan Sipil Melakukan pengumpulan
Sanitasi data dan informasi yang
Lingkungan diperlukan, penentuan
Berbasis kebutuhan survei,
Masyarakat organisasi personil.
(SLBM) Tahun
Anggaran Mengorganisasi personil
2016 dan manajemen tim tenaga
ahli dan staff penunkang
dalam setiap aktivitas
pekerjaan.

Bertanggung jawab penuh

atas penyelesaian seluruh
pekerjaan.
Formulir Isian Data Kualifikasi Nurjaman, ST. hal. 2
 C. Data pekerjaan yang sedang dilaksanakan
Ling Pemberi Pekerjaan Kontrak
kup Status
Nama Paket Tanggal
No Peke Lokasi Penye
Pekerjaan Nama Alamat/Tlp. No. Tgl. Nilai (Rp.) Selesai
rjaa dia
n
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Nihil
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya
sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya
wakili bersedia dikenakan sanksi administratif, dikenakan sanksi Daftar Hitam, digugat
secara perdata, dan/atau dilaporkan secara pidana sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Pandeglang, 5 Juni 2021

NURJAMAN, ST.

Formulir Isian Data Kualifikasi Nurjaman, ST. hal. 3

 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : NURJAMAN, ST.
No. KTP : 3601260107870015
Alamat : Kp. Cisaat RT. 006 RW. 002, Desa Tegal, Kecamatan
Cikedal, Kabupaten Pandeglang – Banten

dalam rangka Pengadaan Jasa Konsultansi Perorangan, Belanja Jasa Tenaga Ahli, Konsultan
Perencanaan, Jasa Konsultansi Perencanaan Bangunan Rehabilitasi Ruang Kelas, Ruang Kantor
Guru dan Kepala Sekolah, Jasa Tenaga Ahli Konstruksi (Pembangunan Gedung/Ruang
Kelas/Ruang Guru Paud) (Kode Paket 5878098), Satuan Kerja Dinas Pendidikan Kabupaten
Lebak, Tahun Anggaran 2021, dengan ini menyatakan bahwa:
1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2. akan melaporkan pada APIP Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kab. Lebak dan /
atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;

3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;

4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Pandeglang, 5 Juni 2021

NURJAMAN, ST.

Formulir Isian Data Kualifikasi Nurjaman, ST. hal. 4

 SURAT PERNYATAAN TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN, TIDAK PAILIT, DAN
KEGIATAN USAHANYA TIDAK SEDANG DIHENTIKAN

Yang bertandatangan dibawah ini;

Nama : NURJAMAN, ST.

No. KTP : 3601260107870015
Alamat : Kp. Cisaat RT. 006 RW. 002, Desa Tegal, Kecamatan
Cikedal, Kabupaten Pandeglang – Banten

Dengan ini menerangkan bahwa saya tidak sedang dalam pengawasan pengadilan, tidak
pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan oleh instansi yang berwenang sesuai
peraturan perundangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Pandeglang, 5 Juni 2021

Yang membuat pernyataan;

NURJAMAN, ST.

Formulir Isian Data Kualifikasi Nurjaman, ST. hal. 5

 SURAT PERNYATAAN TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM

Yang bertandatangan dibawah ini;

Nama : NURJAMAN, ST.

No. KTP : 3601260107870015
Alamat : Kp. Cisaat RT. 006 RW. 002, Desa Tegal, Kecamatan
Cikedal, Kabupaten Pandeglang – Banten

Dengan ini menerangkan bahwa saya tidak masuk dalam daftar hitam yang ditetapkan oleh
instansi yang berwenang sesuai peraturan perundangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Pandeglang, 5 Juni 2021

Yang membuat pernyataan;

NURJAMAN, ST.

Formulir Isian Data Kualifikasi Nurjaman, ST. hal. 6

 SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG DALAM MENJALANI SANKSI PIDANA

Yang bertandatangan dibawah ini;

Nama : NURJAMAN, ST.

No. KTP : 3601260107870015
Alamat : Kp. Cisaat RT. 006 RW. 002, Desa Tegal, Kecamatan
Cikedal, Kabupaten Pandeglang – Banten

Dengan ini menerangkan bahwa saya tidak sedang menjalani sanksi pidana yang ditetapkan
oleh instansi yang berwenang sesuai peraturan perundangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Pandeglang, 5 Juni 2021

Yang membuat pernyataan;

NURJAMAN, ST.

Formulir Isian Data Kualifikasi Nurjaman, ST. hal. 7

 SURAT PERNYATAAN BUKAN PEGAWAI KEMENTERIAN/LEMBAGA/PERANGKAT DAERAH

Yang bertandatangan dibawah ini;

Nama : NURJAMAN, ST.

No. KTP : 3601260107870015
Alamat : Kp. Cisaat RT. 006 RW. 002, Desa Tegal, Kecamatan
Cikedal, Kabupaten Pandeglang – Banten

Dengan ini menerangkan bahwa saya bukan pegawai Kementerian/Lembaga/Perangkat

Daerah.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Pandeglang, 5 Juni 2021

Yang membuat pernyataan;

NURJAMAN, ST.

Formulir Isian Data Kualifikasi Nurjaman, ST. hal. 8