I.

LAMPIRAN DAFTAR FORMAT TAHAP PERENCANAAN

Pasal Nama Hala-

No. Judul Formulir terkait Form man

1 Data rencana program dan kegiatan pembangunan yang akan masuk ke Desa Pasal 11 F.I.1 1

2 Data Desa Pasal 13

2.1 Daftar sumber daya alam F.I.2.1 2

2.2 Daftar sumber daya manusia F.I.2.2 3

2.3 Daftar sumber daya pembangunan F.I.2.3 4

2.4 Daftar sumber daya sosial budaya F.I.2.4 5

3 Rekapitulasi usulan rencana kegiatan Desa dari dusun dan/ atau kelompok Pasal 16 F.I.3 6
masyarakat
3.1 Daftar gagasan Dusun/ Kelompok F.I.3.1 7

3.1.a Contoh Sketsa Desa F.I.3.1.a 8

3.1.b Contoh Kalender Musim F.I.3.1.b 9

3.1.c Contoh Bagan Kelembagaan F.I.3.1.c 10

4 Berita acara hasil pengkajian keadaan Desa Pasal 17 F.I.4 11

4.1 Laporan hasil pengkajian keadaan Desa (Contoh Outline) Pasal 18 F.I.4.1 12

5 Berita acara penyusunan RPJM Desa melalui musyawarah Desa Pasal 21 F.I.5 13

6 Rancangan RPJM Desa Pasal 22 F.I.6 14

7 Berita acara tentang hasil penyusunan rancangan RPJM Desa Pasal 23 F.I.7 15

8 Berita acara Penyusunan RPJM Desa melalui Musrenbang Desa Pasal 26 F.I.8 16

9 Berita acara penyusunan RKP Desa melalui Musyawarah Desa Pasal 32 F.I.9 17

10 Pagu indikatif Desa Pasal 36 F.I.10 18

11 Program dan Kegiatan pembangunan yang masuk ke Desa Pasal 36 F.I.11 19

12 Rancangan RKP Desa Pasal 41 F.I.12 20

Lampiran rancangan RKP Pasal 41

12.1 Proposal Teknis F.I.12.1 21

12.1.1 Gambar Rencana Prasarana F.I.12.1.1 22

12.2 Rencana Anggaran Biaya (RAB) Pasal 42 F.I.12.2 23

12.3 Pemeriksaan proposal Teknis RAB Pasal 42 F.I.12.3 24

13 Daftar usulan RKP Desa Pasal 43 F.I.13 25

14 Berita acara tentang hasil penyusunan rancangan RKP Desa Pasal 44 F.I.14 26

15 Berita acara Rancangan RKP Desa melalui Musrenbang Desa Pasal 48 F.I.15 27

22
 -1-

LAMPIRAN
PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR: 114 TAHUN 2014.
TENTANG PEDOMAN PEMBANGUNAN DESA

FORMAT PEMBANGUNAN DESA

A. FORMAT PERENCANAAN
I. FORMAT DAFTAR RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN PEMBANGUNAN KABUPATEN/KOTA YANG MASUK KE DESA

DAFTAR RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN PEMBANGUNAN KABUPATEN/ KOTA YANG MASUK KE DESA
DES
A : ………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………
KECAMATAN: ………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………
KABUPATEN : ………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………
PROVINSI : ………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………

SKPD Pengelola Lokasi Kegiatan

No Program/ Kegiatan Volume Satuan
Program/ Kegiatan (Dusun/RT/RW)

Desa …………………, tanggal …., …., ….

Mengetahui, Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
Kepala Desa

( …………………………………………………… ) ( …………………………………………………… )
 -1-

NG MASUK KE DESA

ANG MASUK KE DESA

…….…………………………………………………..
…….…………………………………………………..
…….…………………………………………………..
…….…………………………………………………..

Pagu Dana
(Rp.)

………, tanggal …., …., ….

Penyusun RPJM Desa

………………………………… )
 -2-
II. FORMAT DAFTAR SUMBER DAYA ALAM

DAFTAR SUMBER DAYA ALAM

DESA : ………………………………………………………………………………………………………………….………………………………
KECAMATAN : ………………………………………………………………………………………………………………….………………………………
KABUPATEN : ………………………………………………………………………………………………………………….………………………………
PROVINSI : ………………………………………………………………………………………………………………….………………………………

No Uraian Sumber Daya Alam Volume Satuan

CONTOH
1 Material batu kali dan Kerikil 400,000 m3
2 Pasir urug 700,000 m3
3 Lahan Tegalan 11,128 Ha
4 Lahan Persawahan 1,104 Ha
5 Lahan Hutan 35,000 Ha
6 Sungai 8,124 Ha
7 Tanaman Perkebunan : Cengkeh, Lada, Kopi, Panili 6,500 Ha
8 Air terjun 4 bh
9

Desa ………….…, tanggal …., …., ….

Mengetahui Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
Kepala Desa

( …………………………………………………… ) ( …………………………………………………… )

Keterangan:
Diisi dengan data sekunder dari data Potensi Desa, Profil Desa, Monografi Desa, Data kependudukan
catatan sipil, data pendidikan dll yang relevan
D = SDA dalam Desa
K = SDA terkait Kawasan Perdesaan/ Wilayah Antar Desa
 -2-

…………………………………………………..
…………………………………………………..
…………………………………………………..
…………………………………………………..
 -3-

III. FORMAT DAFTAR SUMBER DAYA MANUSIA

DAFTAR SUMBER DAYA MANUSIA

DES
A : ………………………………………………………………………………………………………………….………………………………
KECAMATAN: ………………………………………………………………………………………………………………….………………………………
KABUPATEN : ………………………………………………………………………………………………………………….………………………………
PROVINSI : ………………………………………………………………………………………………………………….………………………………

No Uraian Sumber Daya Manusia (SDM) Jumlah Satuan

CONTOH
1 Penduduk dan keluarga
a.Jumlah penduduk laki-laki orang
b. Jumlah penduduk perempuan orang
c. Jumlah keluarga keluarga
2 Sumber penghasilan utama penduduk
a. Pertanian, perikanan, perkebunan
b. Pertambangan dan penggalian
c. Industri pengolahan (pabrik, kerajinan, dll)
d. Perdagangan besar/eceran dan rumah makan
e. Angkutan, pergudangan, komunikasi
f. Jasa
g. Lainnya (air, gas, listrik, konstruksi, perbankan, dll)
3 Tenaga kerja berdasarkan latar belakang pendidikan
a. Lulusan S-1 keatas 8 orang
b. Lulusan SLA 252 orang
c. Lulusan SMP 574 orang
d. Lulusan SD 2294 orang
e. Tidak tamat SD/ tidak sekolah 29 orang
4 …..

Desa …………………, tanggal …., …., ….

Mengetahui Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
Kepala Desa

( …………………………………………………… ) ( …………………………………………………… )
Keterangan:
D = SDA dalam Desa
K = SDA terkait Kawasan Perdesaan/ Wilayah Antar Desa
 -3-

………….…………………………………………………..
………….…………………………………………………..
………….…………………………………………………..
………….…………………………………………………..

………………… )
 -4-

IV. FORMAT DAFTAR SUMBER DAYA PEMBANGUNAN

DAFTAR SUMBER DAYA PEMBANGUNAN

DES
A : ………………………………………………………………………………………………………………….………………………………
KECAMATAN: ………………………………………………………………………………………………………………….………………………………
KABUPATEN : ………………………………………………………………………………………………………………….………………………………
PROVINSI : ………………………………………………………………………………………………………………….………………………………

No Uraian Sumber Daya Pembangunan Jumlah Satuan

CONTOH
1 Aset prasarana umum
a. Jalan
b. Jembatan
….
2 Aset Prasarana pendidikan
a. Gedung Paud
b. Gedung TK
c. Gedung SD
d. Taman Pendidikan Alqur'an
…..
3 Aset prasarana kesehatan
a. Posyandu
b. Polindes
c. MCK
d. Sarana Air Bersih
….
4 Aset prasarana ekonomi
a. Pasar desa
b. Tempat Pelelangan Ikan
….
5 Kelompok Usaha Ekonomi Produktif
a. Jumlah kelompok usaha
b. Jumlah kelompok usaha yang sehat
….
6 Aset berupa modal
a. Total aset produktif
b. Total pinjaman di masyarakat
…
7 …

Desa …………………, tanggal …., …., ….

Mengetahui Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
Kepala Desa

( …………………………………………………… ) ( …………………………………………………… )
 -4-

….…………………………………………………..
….…………………………………………………..
….…………………………………………………..
….…………………………………………………..
 -5-

V. FORMAT DAFTAR SUMBER DAYA SOSIAL BUDAYA

DAFTAR SUMBER DAYA SOSIAL BUDAYA

DESA : ………………………………………………………………………………………………………………….………………………………
KECAMATAN : ………………………………………………………………………………………………………………….………………………………
KABUPATEN : ………………………………………………………………………………………………………………….………………………………
PROVINSI : ………………………………………………………………………………………………………………….………………………………

No Uraian Sumber Daya Sosial Budaya Jumlah Satuan

Desa …………………, tanggal …., …., ….

Mengetahui Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
Kepala Desa

( …………………………………………………… ) ( …………………………………………………… )

Keterangan : Sumber daya sosial diisi dengan budaya-budaya yang dimiliki dan berkembang, seperti kegiatan-
kegiatan Gotong-royong, peringatan-peringatan hari-hari tertentu yang masih dilakukan serta
pengembangan dari kegiatan/ festifal seni-budaya lainya .
 -5-

….…………………………………………………..
….…………………………………………………..
….…………………………………………………..
….…………………………………………………..

……………… )
 -6-

VI. FORMAT REKAPITULASI USULAN RENCANA KEGIATAN PEMBANGUNAN DESA

REKAPITULASI USULAN RENCANA KEGIATAN PEMBANGUNAN DESA

DESA : ………………………………………………………………………………………………………………….…………
KECAMATAN: ………………………………………………………………………………………………………………….…………
KABUPATEN : ………………………………………………………………………………………………………………….…………
PROVINSI : ………………………………………………………………………………………………………………….…………

Penerima Manfaat
Usulan Rencana Kegiatan Rencana Lokasi Perkiraan
No Satuan
berdasarkan Bidang Kegiatan Volume Laki-laki Perempuan A-RTM

Contoh
I Penyelenggaraan pemerintahan des
1. Penetapan dan penegasan batasDusun Karangrejo 1 paket - - -
2. Pendataan Desa
3. Penyusunan tata ruang Desa
….
II Pelaksanaan Pembangunan Desa
1. Pemeliharaan jalan
2. Pembangunan jaringan irigasi
3. Rehabilitasi Gedung Posyandu
….
III Pembinaan Kemasyarakatan
1. Pembinaan PKK
2. Pelaksanaan Siskamling
3. Pembinaan kerukunan umat be
…
IV Pemberdayaan Masyarakat
1. Pelatihan tata boga
2. Pelatihan teknologi tepat guna
3. Pelatihan KPMD
….

Desa …………………, tanggal …., …., ….

Mengetahui Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
Kepala Desa

( ………………………………… ) ( …………………………………… )
Keterangan:
A-RTM :Anggota Rumah Tangga Miskin
 -7-

VII. FORMAT DAFTAR GAGASAN DUSUN/KELOMPOK

DAFTAR GAGASAN DUSUN/ KELOMPOK : ……………………………………………………

DESA : …………………………………………………………………………………………………………………….
KECAMATAN : …………………………………………………………………………………………………………………….
KABUPATEN : …………………………………………………………………………………………………………………….
PROVINSI : …………………………………………………………………………………………………………………….

Prakiraan Penerima Manfaat

No Gagasan Kegiatan Lokasi Kegiatan Satuan
Volume LK PR A-RTM
Contoh
1 Rehabilitasi Gedung Posyandu RT. 01 1 unit 35 40 27
2 Pembangunan jaringan irigasi RT. 02 dan RT 03 1200 meter 100 125 90
3 Pelatihan tata boga RT. 01, 02, 03 15 orang 5 10 9
…..

Desa …………………, tanggal …., …., ….

Mengetahui Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
Kepala Desa

( ……………………….…………… ) ( ……………………………………… )
 -8-

VIII. FORMAT CONTOH SKETSA DESA

CONTOH SKETSA DESA

 -9-

IX. FORMAT CONTOH KALENDER MUSIM

CONTOH KALENDER MUSIM

 - 10 -

X. FORMAT CONTOH BAGAN KELEMBAGAAN

CONTOH BAGAN KELEMBAGAAN

- 10 -
 - 11 -

XI. FORMAT BERITA ACARA PELAKSANAAN PENGKAJIAN KEADAAN DESA

BERITA ACARA
PELAKSANAAN PENGKAJIAN KEADAAN DESA

Berkaitan dengan penyusunan RPJM Desa, di Desa ……………………………

Kabupaten/Kota ………………….……….... Provinsi ………...……….……………
Desa …………………………….. pada :

Hari dan Tanggal : ………………………………………

Jam : ………………………………………
Tempat : ………………………………………
Telah dilaksanakan kegiatan pengkajian keadaan Desa yang dihadiri oleh
wakil - wakil dari kelompok, kepala dusun, warga dusun, tokoh
masyarakat dan unsur lain yang terkait di Desa sebagaimana tercantum
dalam daftar hadir. Agenda kegiatan yang dilakukan didalam proses
pengkajian Desa tersebut adalah :

Contoh
1 Pengkajian potensi dan masalah berdasarkan sketsa desa
2 Pengkajian potensi dan masalah berdasarkan kalender musim
3 Pengkajian potensi dan masalah berdasarkan diagram kelembagaan
4 Pengkajian peluang pendayagunaan sumber daya Desa

Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh

tanggungjawab dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………………, Tanggal, …, …., ….

Mengetahui, Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
Kepala Desa

(…………..…………..……………..) (…………..…………..……………..)
 - 12 -

XII. FORMAT LAPORAN PELAKSANAAN PENGKAJIAN KEADAAN DESA

LAPORAN
PELAKSANAAN PENGKAJIAN KEADAAN DESA
DESA : ……………………………………………………………………………………………
KECAMATAN : ……………………………………………………………………………………………
KABUPATEN : ……………………………………………………………………………………………
PROVINSI : ……………………………………………………………………………………………
I. Latar Belakang
Contoh
Salah satu elemen mendasar dalam penyelenggaraan pembangunan desa adalah
ketersediaan RPJMDes dan RKPDes. Karena kedua dokumen tersebut merupakan arah
dan kebijakan pembangunan jangka menengah dan jangka pendek desa. Maka kualitas
RPJMdes dan RKPDes menjadi penting untuk menjadi perhatian baik dari segi proses
penyusunannya, kualitas dokumen maupun kesesuaian dengan perundang-undangan.
Pengkajian Keadaaan Desa (PKD) adalah merupakan proses wajib yang harus dilakukan
untuk memastikan kualitas proses penyusunan Dokumen Perencanaan Desa.

……………………………………….
II Tujuan :
Contoh
Kegiatan ini bertujuan untuk menggali secara obyektif, lengkap dan cermat:
a Penyelarasan Arah Kebijakan Pembangunan Kabupaten/Kota
b Pengkajian Potensi Desa
c Pengkajian Peluang pendayagunaan sumber daya Desa
d Pengkajian permasalahan yang dihadapi
e Merumuskan usulan rencana kegiatan masyarakat
f ……………………………………….
III Tim Pelaksana Pengkajian Keadaan Desa
Contoh
Pengkajian keadaan desa dilakukan oleh Tim Penyusun RPJMDes dengan dipandu oleh
Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa
……………………………………….
IV. Pendekatan dan Metode
Contoh
Pengkajian keadaan desa dilakukan secara partisipatif dengan menggunakan metode
P3MD (Perencanaan Partisipatif Pembangunan Masyarakat Desa)
……………………………………….
VI. ALAT KAJI DAN INSTRUMEN
Contoh
Alat kaji yang digunakan adalah Peta Sosial Desa, Kalender Musim dan Bagan Hubungan
Antar Lembaga/Kelembagaan.
……………………………………….
VII. PROSES PELAKSANAAN
Contoh
a Mengikuti sosialisasi dan/atau mendapatkan informasi tentang arah kebijakan
pembangunanmasyarakat
Memfasilitasi kabupaten/kota
dalam pertemuan di tingkat kelompok atau dusun untuk
b menemukenali potensi, masalah dan kebutuhan masyarakat dengan menggunakan alat
kaji tersebut di atas.
c Memfasilitasi masyarakat dalam pertemuan di tingkat kelompok atau dusun untuk
menemukenali peluang pendayagunaan sumber daya Desa
d Memfasilitasi masyarakat dalam pertemuan di tingkat kelompok atau dusun untuk
merumuskan usulan rencana kegiatan
e Membuat rekapitulasi usulan rencana kegiatan pembangunan Desa dari dusun
dan/atau kelompok masyarakat
f ……………………………………….
 - 13 -

XII. FORMAT LAPORAN PELAKSANAAN PENGKAJIAN KEADAAN DESA (Lanjutan)

IX. HASIL
Contoh
1 Data desa yang sudah diselaraskan
2 Data rencana program pembangunan kabupaten/kota yang akan masuk ke
Desa
3 Data rencana program pembangunan kawasan perdesaan
4 Rekapitulasi usulan rencana kegiatan pembangunan Desa dari dusun
dan/atau kelompok masyarakat
5 ……………………………..

X Rencana Kerja Tindak Lanjut

Contoh
Menyusun rekapitulasi usulan kegiatan pembangunan desa

……………………, Tanggal, …, …., ….

Mengetahui, Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
Kepala Desa

(…………..…………..……………..) (…………..…………..……………..)
 - 13 -

…, …., ….
 - 14 -

XIII. FORMAT BERITA ACARA MUSYAWARAH DESA PENYUSUNAN RPJM-DESA

BERITA ACARA
MUSYAWARAH DESA
PENYUSUNAN RPJM - DESA

Berkaitan dengan penyusunan RPJM Desa melalui musyawarah Desa,

telah diadakan musyawarah Desa di Desa…………………
Kecamatan……………………... Kabupaten/Kota…………………... Provinsi...
…………… dalam rangka penyusunan RPJM - Desa, maka pada hari ini :
Hari dan Tanggal : ………………………………….
Jam : ………………………………….
Tempat : ………………………………….
yang dihadiri oleh kepala Desa, unsur perangkat Desa, BPD, wakil -
wakil kelompok masyarakat, sebagaimana daftar hadir terlampir.
Materi yang dibahas, narasumber, notulen dan yang bertindak selaku
unsur pimpinan dalam musyawarah Desa ini adalah :
A. Materi
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..

B. Pimpinan Musyawarah dan Narasumber

Pemimpin Musya: ………………………….. dari ………………………………………
Notulen : ………………………….. dari ………………………………………
Narasumber : 1…..……………………. dari ………………………………………
2…..….………………dari ………………………………………
3. ………..dan seterusnya
Setelah dilakukan pembahasan terhadap materi, selanjutnya seluruh
peserta musyawarah Desa menyepakati beberapa hal yang berketetapan
menjadi kesepakatan akhir dari musyawarah Desa dalam rangka
penyusunan RPJM Desa yaitu :
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh

tanggungjawab agar dapatdipergunakan sebagaimana mestinya.
………………., Tanggal, …, …, ….
Mengetahui Ketua BPD
Kepala Desa

(……………………………) (……………………………)

Wakil Masyarakat

(……………………………)
 PENENTUAN PERINGKAT USULAN RENCANA KEGIATAN

Dukungan Dukungan
Usulan Rencana Pemenuhan peningkatan
No Bidang Lokasi
Kegiatan Pembangunan Kebutuhan orang Pendapatan
banyak Masyarakat
1 2 3 4 5 6

Penyelenggaraan
Pemerintahan Desa

Pembangunan Desa

Pembinaan
Kemasyarakatan

Pemberdayaan
Masyarakat

Penanggulangan
Bencana, Keadaan
darurat dan mendesak
desa
Mengetahui
Kepala Desa

( ……………………….…………… )
N RENCANA KEGIATAN PEMBANGUNAN

Dukungan
Urutan Rencana
Potensi Faktor Rencana
Jumlah Nilai Peringkat Sumber
Mengatasi Kemendesakan Pelaksana
Bidang Pembiayaan
Masalah
7 8 9 10 11 12
Desa …………………, tanggal …., …., ….
Ketua Tim Penyusun RPJM Desa

( ……………………………………… )
 - 15 -
XIV. FORMAT RANCANGAN RPJM DESA

RANCANGAN RPJM DESA

TAHUN : ………………..
DESA : ………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………..
KECAMATAN : ………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………..
KABUPATEN : ………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………..
PROVINSI : ………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………..

Bidang/ Jenis Kegiatan Waktu Pelaksanaan

Lokasi
Prakiraan Sasaran/
No (RT/RW/
Volume Manfaat Tahun Tahun Tahun Tahun
Bidang Sub Bidang Jenis Kegiatan Dusun) Tahun 4 Tahun 6
1 2 3 5
a b c. d e f g h i j k l m n
a.
b.
c.
Penyelenggaraan
1 d.
Pemerintahan Desa
e.
f.
g.
Jumlah Per Bidang 1
a.
b.
c.
d.
2 Pembangunan Desa e.
f.
g.
h.
i.
Jumlah Per Bidang 2
a.
b.
c.
Pembinaan
3 d.
Kemasyarakatan
e.
f.
g.
Jumlah Per Bidang 3
a.
Pemberdayaan b.
4
Masyarakat c.
d.
Jumlah Per Bidang 4
Penanggulangan
Bencana, Keadaan
5
darurat dan mendesak
desa
Jumlah Per Bidang 5
JUMLAH TOTAL

Mengetahui :
Kepala Desa,

(..........................)
 - 15 -

Prakiraan Biaya dan Sumber

Prakiraan Pola Pelaksanaan
Pembiayaan

Kerjasama Kerjasama Pihak

Jlh (Rp) Sumber Swakelola
Antar Desa Ketiga
o p q r s

-
………………., Tanggal, …, …, ….
Disusun oleh:
Tim Penyusun RPJM Desa

(............................)
 - 16 -

XV. FORMAT BERITA ACARA PENYUSUNAN RANCANGAN RPJM DESA

BERITA ACARA
PENYUSUNAN RANCANGAN RPJM DESA

Berkaitan dengan pelaksanaan musyawarah RPJM Desa di

Desa………………… kecamatan……………………...
kabupaten/kota…………………... provinsi...…………… dalam rangka
penyusunan rancangan RPJM - Desa, maka pada hari ini :

Hari dan Tanggal : ………………………………….

Jam : ………………………………….
Tempat : ………………………………….
telah diselesaikan penyusunan rancangan RPJM Desa oleh tim penyusun
RPJM Desa sebagaimana daftar terlampir.
Agenda kegiatan yang dilakukan dalam rangka penyusunan rancangan
RPJM Desa adalah sebagai berikut:
1 ……………………………………………………………………………
2 ……………………………………………………………………………
3 ……………………………………………………………………………

Hasil kegiatan berupa rancangan RPJM Desa sebagaimana terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggungjawab

agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………., Tanggal, …, …, ….
Mengetahui Ketua Tim Penyusunan RPJM Desa
Kepala Desa

(……………………………) (……………………………)
 - 17 -

XVI. FORMAT BERITA ACARA MUSYAWARAH PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA

PENYUSUNAN RANCANGAN RPJM DESA

BERITA ACARA
MUSYAWARAH PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA
PENYUSUNAN RANCANGAN RPJM DESA

Berkaitan dengan penyusunan rancangan RPJM Desa di Desa …………………

Kecamatan ……………..…………... Kabupaten/Kota …………………...…………..
Provinsi...…………… pada :
Hari dan Tanggal : ………………………………….
Jam : ………………………………….
Tempat : ………………………………….
telah diadakan acara musyawarah perencanaan pembangunan Desa yang
dihadiri oleh kepala Desa, unsur perangkat Desa, BPD, wakil - wakil
kelompok masyarakat, sebagaimana daftar hadir terlampir.
Materi yang dibahas dalam musyawarah perencanaan pembangunan Desa
ini serta yang bertindak selaku unsur pimpinan musyawarah dan
narasumber adalah :
A. Materi
..………………………………………………………………………………………………
..………………………………………………………………………………………………
B. Pimpinan Musyawarah dan Narasumber
Pemimpin musya: ………………………….. dari ………………………………………
Notulen : ………………………….. dari ………………………………………
Narasumber : 1…..……………………. dari ………………………………………
2…..….………………dari ………………………………………
3. ………..dan seterusnya
Setelah dilakukan pembahasan terhadap materi, selanjutnya seluruh
peserta musyawarah perencanaan pembangunan Desa menyepakati
beberapa hal yang berketetapan menjadi kesepakatan akhir dari
musyawarah perencanaan pembangunan Desa dalam rangka penyusunan
rancangan RPJM Desa yaitu :
1..………………………………………………………………………………………………………
2..………………………………………………………………………………………………………
3..………………………………………………………………………………………………………
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh
tanggungjawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………., Tanggal, …, …, ….
Ketua BPD Kepala Desa

(……………………………) (……………………………)

Wakil Masyarakat

(……………………………)
 - 17 -

WARAH PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA

 FORMU

DESA : …………………………………………………………………………………
KECAMATAN : …………………………………………………………………………………
KABUPATEN : …………………………………………………………………………………
PROVINSI : …………………………………………………………………………………

No
Bidang/ Jenis Kegiatan
Bidang Sub Bidang
a b d
1 Penyelenggaraan Sub Bidang Penyelenggaraan Belanja Penghasilan Tetap, Tunja
Pemerintahan Desa Operasional Pemerintahan Desa (Maksimal 30 % untuk kegia

e
f
g

Sub Bidang Sarana dan Prasarana Pemerintahan Desa

a

Sub Bidang Administrasi Kependudukan, Pencatatan Sipil, Sta

Kearsipan

Sub Bidang Tata Praja Pemerintahan, Perencanaan, Keuangan dan

d
e

l
m
n

Sub Bidang Pertanahan

a
b
c
d
e
f
g
h
i
j
k
 l
Jumlah Per Bidang 1
2 Pembangunan Desa Sub Bidang Pendidikan

b
c

h
i

k
l

Sub Bidang Kesehatan

a
b
c
d
e

g
h

j
k
l

n
o

Sub Bidang Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang

a
b
c
d
e
f

g
h
i
j

o
p

Sub Bidang Kawasan Permukiman

b
c
d
e
f

hh

n
o

Sub Bidang Kehutanan dan Lingkungan Hidup

a
b
c

Sub Bidang Perhubungan, Komunikasi, dan Informatika

a
b
c
d
e

Sub Bidang Energi dan Sumber Daya Mineral

b
 c

Sub Bidang Pariwisata

b
c
d
e

Jumlah Per Bidang 2

3 Pembinaan Sub Bidang Ketenteraman, Ketertiban Umum, dan Pelindungan Ma
Kemasyarakatan
a

Sub Bidang Kebudayaan dan Keagamaan

a
b

Sub Bidang Kepemudaan dan Olah Raga

f
g
h
i

Sub Bidang Kelembagaan Masyarakat

a
b
c
d
e
 f
g

Jumlah Per Bidang 3

4 Pemberdayaan Sub Bidang Kelautan dan Perikanan
Masyarakat
a

d
e
f

Sub Bidang Pertanian dan Peternakan

a
b
c
d
e

g
h
i
j
k
l

Sub Bidang Peningkatan Kapasitas Aparatur Desa

a
b
c
d

Sub Bidang Pemberdayaan Perempuan, Perlindungan Anak dan

a
b
c

f
g
h

Sub Bidang Koperasi, Usaha Mikro Kecil dan Menengah (UMKM)

b
 c

e
f
g

Sub Bidang Dukungan Penanaman Modal

a
b
c
d
e

Sub Bidang Perdagangan dan Perindustrian

a
b
c
d

g
Jumlah Per Bidang 4
5 Penanggulangan
Bencana , Keadaan
Darurat dan Sub Bidang Penanggulangan Bencana
mendesak Desa

Sub Bidang Keadaan Darurat

Sub Bidang Keadaan Mendesak.

Jumlah Per Bidang 5
JUMLAH TOTAL

Mengetahui :
Kepala Desa,

(..........................)
 FORMULIR RENCANA PEMANGUNAN JANGKA MENENGAH DE
TAHUN : ………… - ……..
……………………………………………………………………………………………….…………………………………………
……………………………………………………………………………………………….…………………………………………
……………………………………………………………………………………………….…………………………………………
……………………………………………………………………………………………….…………………………………………

Lokasi
ang/ Jenis Kegiatan Sifat
(RT/RW/
Jenis Kegiatan Dusun) B/R/L
e f g
enyelenggaraan Belanja Penghasilan Tetap, Tunjangan dan
Pemerintahan Desa (Maksimal 30 % untuk kegiatan 1-7)

Penyediaan Penghasilan Tetap dan Tunjangan Kepala

Desa

Penyediaan Penghasilan Tetap dan Tunjangan

Perangkat Desa

Penyediaan Jaminan Sosial bagi Kepala Desa dan

Perangkat Desa

Penyediaan Operasional Pemerintah Desa (ATK,

Honorarium PKPKD dan PPKD, perlengkapan
perkantoran, pakaian dinas/atribut, listrik/telpon, dll)

Penyediaan Tunjangan BPD

Penyediaan Operasional BPD

Penyediaan Insentif/Operasional RT/RW

Tambahan tunjangan penghasilan Kepala Desa dan

Perangkat Desa

Pengadaan dan pengelolaan tenaga kerja non

perangkat

Lain-lain Sub Bidang Penyelenggaraan Belanja

Penghasilan Tetap, Tunjangan dan Operasional
Pemerintahan Desa

na dan Prasarana Pemerintahan Desa

 Penyediaan sarana (aset tetap)
perkantoran/pemerintahan

Pemeliharaan Gedung/Prasarana Kantor Desa

Pembangunan/Rehabilitasi/Peningkatan
Gedung/Prasarana Kantor Desa

Pengadaan kendaraan dinas

lain-lain kegiatan sub bidang sarana dan prasarana

pemerintahan Desa

dministrasi Kependudukan, Pencatatan Sipil, Statistik dan

Kearsipan

Pelayanan administrasi umum dan kependudukan

Penyusunan/Pendataan/Pemutakhiran Profil Desa

Pengelolaan administrasi dan kearsipan pemerintahan

desa

Penyuluhan dan Penyadaran Masyarakat tentang

Kependudukan dan Pencatatan Sipil

Pemetaan dan Analisis Kemiskinan Desa secara

Partisipatif

lain-lain kegiatan sub bidang administrasi

kependudukan, pencatatan sipil, statistik dan
kearsipan

Praja Pemerintahan, Perencanaan, Keuangan dan Pelaporan

Penyelenggaraan Musyawarah Perencanaan

Desa/Pembahasan APBDes

Penyelenggaraan Musyawarah Desa lainnya

Penyusunan Dokumen Perencanaan Desa

Penyusunan Dokumen Keuangan Desa

 Pengelolaan/Administrasi/Inventarisasi/Penilaian Aset
Desa

Penyusunan Kebijakan Desa

Penyusunan Laporan Kepala Desa/Penyelenggaraan

Pemerintahan Desa

Pengembangan Sistem Informasi Desa

Koordinasi/Kerjasama Penyelenggaraan Pemerintahan
dan Pembangunan Desa

Dukungan Pelaksanaan dan Sosialisasi Pilkades,

Pemilihan Kepala Kewilayahan dan Pemilihan BPD
(yang menjadi wewenang Desa)

Penyelenggaraan Lomba antar kewilayahan dan

pengiriman kontingen dalam mengikuti Lomba Desa

Penyusunan SOTK

Penataan Formasi dan Pengisian Perangkat Desa

Reorganisasi RT / RW

Reorganisasi LPMD / Karang Taruna / PKK / lembaga

kemasyarakatan lainnya

lain-lain kegiatan sub bidang tata praja pemerintahan,

perencanaan, keuangan dan pelaporan

nahan

Sertifikasi Tanah Kas Desa

Administrasi Pertanahan
Fasilitasi Sertifikasi Tanah untuk Masyarakat Miskin

Mediasi Konflik Pertanahan

Penyuluhan Pertanahan
Administrasi Pajak Bumi dan Bangunan (PBB)
Penentuan/Penegasan/Pembangunan Batas/Patok
Tanah Desa
Pengadaan Tanah Kas Desa
Digitalisasi peta tanah
Fasilitasi proses tukar menukar tanah kas desa
Pengelolaan tanah kas desa
 lain-lain kegiatan sub bidang pertanahan

idikan

Penyelenggaraan PAUD/TK/TPA/TKA/TPQ/Madrasah
Non-Formal Milik Desa

Dukungan Penyelenggaraan PAUD

Penyuluhan dan Pelatihan Pendidikan bagi Masyarakat

Pemeliharaan Sarana dan Prasarana

Perpustakaan/Taman Bacaan Desa/ Sanggar Belajar
Milik Desa
Pemeliharaan Sarana dan Prasarana
PAUD/TK/TPA/TKA/TPQ/Madrasah Non-Formal Milik
Desa
Pembangunan/Rehabilitasi/Peningkatan/Pengadaan
Sarana/Prasarana/Alat Peraga Edukatif (APE) PAUD/
TK/TPA/TKA/TPQ/Madrasah Non-Formal Milik Desa

Pembangunan/Rehabilitasi/Peningkatan Sarana
Prasarana Perpustakaan/Taman Bacaan Desa/
Sanggar Belajar Milik Desa
Pengelolaan Perpustakaan Milik Desa
Pengembangan dan Pembinaan Sanggar Seni dan
Belajar
Dukungan Pendidikan bagi Siswa Miskin/Berprestasi

Pengiriman delegasi lomba / peserta bintek / pelatihan

bidang pendidikan
lain-lain kegiatan sub bidang pendidikan

hatan
Penyelenggaraan Pos Kesehatan Desa (PKD)/Polindes
Milik Desa
Penyelenggaraan Posyandu
Penyuluhan dan Pelatihan Bidang Kesehatan
Penyelenggaraan Desa Siaga Kesehatan
Pembinaan Palang Merah Remaja (PMR) tingkat desa

Pengasuhan Bersama atau Bina Keluarga Balita (BKB)

Pembinaan dan Pengawasan Upaya Kesehatan

Tradisional
 Pemeliharaan Sarana/Prasarana
Posyandu/Polindes/PKD
Pembangunan/Rehabilitasi/Peningkatan/Pengadaan
Sarana/Prasarana Posyandu/Polindes/PKD

Pengiriman delegasi lomba / peserta bintek / pelatihan

bidang kesehatan
Penyelenggaraan Posbindu
Pengadaan dan pengelolaan Ambulan Desa / mobil
siaga
Pencegahan dan penanggulangan wabah penyakit

Bantuan pelayanan kesehatan bagi masyarakat

miskin / disabilitas non peserta JKN
lain-lain kegiatan sub bidang kesehatan

rjaan Umum dan Penataan Ruang

Pemeliharaan Jalan Desa

Pemeliharaan Jalan Lingkungan Permukiman/Gang

Pemeliharaan Jalan Usaha Tani

Pemeliharaan Jembatan Milik Desa
Pemeliharaan Prasarana Jalan Desa
Pemeliharaan Gedung/Prasarana Balai Desa/Balai
Kemasyarakatan
Pemeliharaan Pemakaman Milik Desa/Situs Bersejarah
Milik Desa/Petilasan Milik Desa
Pemeliharaan Embung Milik Desa
Pemeliharaan Monumen/Gapura/Batas Desa
Pembangunan/Rehabilitasi/Peningkatan/Pengerasan
Jalan Desa
Pembangunan/Rehabilitasi/Peningkatan/Pengerasan
Jalan Lingkungan Permukiman/Gang
Pembangunan/Rehabilitasi/Peningkatan/Pengerasan
Jalan Usaha Tani
Pembangunan/Rehabilitasi/Peningkatan/Pengerasan
Jembatan Milik Desa
Pembangunan/Rehabilitasi/Peningkatan Prasarana
Jalan Desa
Pembangunan/Rehabilitasi/Peningkatan Balai
Desa/Balai Kemasyarakatan
 Pembangunan/Rehabilitasi/Peningkatan Pemakaman
Milik Desa/Situs Bersejarah Milik Desa/Petilasan

Pembuatan/Pemutakhiran Peta Wilayah dan Sosial

Desa
Penyusunan Dokumen Perencanaan Tata Ruang Desa

Pembangunan/Rehabilitasi/Peningkatan Embung Desa

Pembangunan/Rehabilitasi/Peningkatan
Monumen/Gapura/Batas Desa
Pembangunan / Rehabilitasi Talud / Bronjong / Turap

lain-lain kegiatan sub bidang pekerjaan umum dan

penataan ruang

san Permukiman

Dukungan pelaksanaan program Pembangunan/Rehab

Rumah Tidak Layak Huni (RTLH) GAKIN

Pemeliharaan Sumur Resapan Milik Desa

Pemeliharaan Sumber Air Bersih Milik Desa
Pemeliharaan Sambungan Air Bersih ke Rumah Tangga
(pipanisasi, dll)
Pemeliharaan Sanitasi Permukiman
Pemeliharaan Fasilitas Jamban Umum/MCK umum,
dll
Pemeliharaan Fasilitas Pengelolaan Sampah
Desa/Permukiman
Pemeliharaan Sistem Pembuangan Air Limbah

Pemeliharaan Taman/Taman Bermain Anak Milik Desa

Pembangunan/Rehabilitasi/Peningkatan Sumur
Resapan
Pembangunan/Rehabilitasi/Peningkatan Sumber Air
Bersih Milik Desa
Pembangunan/Rehabilitasi/Peningkatan Sambungan
Air Bersih ke Rumah Tangga
Pembangunan/Rehabilitasi/Peningkatan Sanitasi
Permukiman
Pembangunan/Rehabilitas/Peningkatan Fasilitas
Jamban Umum/MCK umum, dll
 Pembangunan/Rehabilitasi/Peningkatan Fasilitas
Pengelolaan Sampah Desa/Permukiman

Pembangunan/Rehabilitasi/Peningkatan Sistem
Pembuangan Air Limbah
Pembangunan/Rehabilitasi/Peningkatan
Taman/Taman Bermain Anak Milik Desa
lain-lain kegiatan sub bidang perumahan rakyat dan
kawasan pemukiman

tanan dan Lingkungan Hidup

Pengelolaan Hutan Milik Desa
Pengelolaan Lingkungan Hidup Desa
Pelatihan/Sosialisasi/Penyuluhan/Penyadaran tentang
Lingkungan Hidup dan Kehutanan
Pembentukan / pengembangan ruang terbuka hijau /
Hutan Desa
Perlindungan / konservasi lingkungan hidup desa

Penyelenggaraan kegiatan yang berkaitan dengan

pelestarian lingkungan hidup
lain-lain kegiatan sub bidang Kehutanan dan
Lingkungan Hidup

ubungan, Komunikasi, dan Informatika

Pembuatan Rambu-rambu di Jalan Desa

Penyelenggaraan Informasi Publik Desa
Pengelolaan dan Pembuatan Jaringan/Instalasi
Komunikasi dan Informasi Lokal Desa
Pembuatan dan pengelolaan website desa
Pembangunan dan pengelolaan sarana prasarana
jaringan internet
Pengadaan dan pengelolaan sarana prasarana
penerangan jalan
lain-lain kegiatan sub bidang Perhubungan,
Komunikasi, dan Informatika

gi dan Sumber Daya Mineral

Pemeliharaan Sarana dan Prasarana Energi Alternatif

tingkat Desa
Pembangunan/Rehabilitasi/Peningkatan Sarana dan
Prasarana Energi Alternatif tingkat Desa
 lain-lain kegiatan sub bidang Energi dan Sumber Daya
Mineral

isata
Pemeliharaan Sarana dan Prasarana Pariwisata Milik
Desa
Pembangunan/Rehabilitasi/Peningkatan Sarana dan
Prasarana Pariwisata Milik Desa
Pengembangan Pariwisata Tingkat Desa
Dukungan Penyelenggaraan & pengelolaan pariwisata
desa
lain-lain kegiatan sub bidang pariwisata

nteraman, Ketertiban Umum, dan Pelindungan Masyarakat

Pengadaan/Penyelenggaraan Pos Keamanan Desa

Penguatan dan Peningkatan Kapasitas Tenaga

Keamanan/Ketertiban oleh Pemerintah Desa
(Satlinmas desa)
Koordinasi Pembinaan Ketentraman, Ketertiban, dan
Pelindungan Masyarakat Skala Lokal Desa

Pelatihan Kesiapsiagaan/Tanggap Bencana Skala Lokal

Desa
Penyediaan Pos Kesiapsiagaan Bencana Skala Lokal
Desa
Bantuan Hukum Untuk Aparatur Desa dan
Masyarakat Miskin
Pelatihan/Penyuluhan/Sosialisasi kepada Masyarakat
di Bidang Hukum dan Pelindungan Masyarakat

Dukungan pengelolaan Tim Siaga Bencana atau

sebutan lain
Pengadaan sarpras pendukung keamanan dan
kesiapsiagaan bencana
lain-lain kegiatan sub bidang Ketenteraman, Ketertiban
Umum, dan Pelindungan Masyarakat

dayaan dan Keagamaan

Pembinaan Group Kesenian dan Kebudayaan Tingkat

Desa
 Pengiriman Kontingen Group Kesenian dan
Kebudayaan sebagai Wakil Desa di tingkat Kecamatan
dan Kabupaten/Kota
Penyelenggaraan Festival Kesenian, Adat/Kebudayaan,
dan Keagamaan tingkat Desa

Pemeliharaan Sarana dan Prasarana

Kebudayaan/Rumah Adat/Keagamaan Milik Desa

Pembangunan/Rehabilitasi/Peningkatan Sarana dan

Prasarana Kebudayaan/Rumah Adat/Keagamaan Milik
Desa
Pengadaan / pemeliharaan alat-alat kesenian /
kebudayaan
lain-lain kegiatan sub bidang Kebudayaan dan
Keagamaan

mudaan dan Olah Raga

Pengiriman Kontingen Kepemudaan dan Olah Raga

sebagai Wakil Desa di tingkat Kecamatan dan
Kabupaten/Kota
Penyelenggaraan pelatihan kepemudaan tingkat Desa

Penyelenggaraan Festival/Lomba Kepemudaan dan

Olahraga tingkat Desa
Pemeliharaan Sarana dan Prasarana Kepemudaan dan
Olah Raga Milik Desa
Pembangunan/Rehabilitasi/Peningkatan Sarana dan
Prasarana Kepemudaan dan Olah Raga Milik Desa

Pembinaan Karang Taruna/Klub Kepemudaan/Klub

Olah raga
Pembinaan atlet desa
Pemberian penghargaan atlet desa berprestasi
lain-lain kegiatan sub bidang Kepemudaan dan Olah
Raga

mbagaan Masyarakat
Pembinaan Lembaga Adat
Pembinaan LKMD/LPM/LPMD
Pembinaan PKK
Pelatihan Pembinaan Lembaga Kemasyarakatan
Pembinaan dan operasional KPMD
 Pembinaan dan operasional LMDH
Pembinaan dan operasional Forum Kesehatan Desa

Pengiriman delegasi bintek / pelatihan kelembagaan

masyarakat
lain-lain kegiatan sub bidang Kelembagaan
Masyarakat*

utan dan Perikanan

Pemeliharaan Karamba/Kolam Perikanan Darat Milik
Desa
Pemeliharaan Pelabuhan Perikanan Sungai/Kecil Milik
Desa
Pembangunan/Rehabilitasi/Peningkatan
Karamba/Kolam Perikanan Darat Milik Desa
Pembangunan/Rehabilitasi/Peningkatan Pelabuhan
Perikanan Sungai/Kecil Milik Desa
Bantuan Perikanan (Bibit/Pakan/dst)
Pelatihan/Bimtek/Pengenalan Tekonologi Tepat Guna
untuk Perikanan Darat/Nelayan
Pembangunan / pemeliharaan / pengelolaan pasar
ikan / tempat pelelangan ikan
Pengembangan pembibitan dan budidaya perikanan

Pembentukan dan peningkatan kapasitas kelompok

perikanan / nelayan
Penyelenggaraan / Pengiriman Delegasi pameran
perikanan
lain-lain kegiatan sub bidang kelautan dan perikanan

nian dan Peternakan

Peningkatan Produksi Tanaman Pangan

Peningkatan Produksi Peternakan
Penguatan Ketahanan Pangan Tingkat Desa
Pemeliharan Saluran Irigasi Tersier/Sederhana
Pelatihan/Bimtek/Pengenalan Tekonologi Tepat Guna
untuk Pertanian/Peternakan
Pengembangan pembibitan dan budidaya pertanian /
peternakan
Pembentukan dan peningkatan kapasitas kelompok
tani /ternak
 Pembangunan saluran irigasi / pintu air
Pembukaan lahan pertanian
Bantuan pertanian / peternakan untuk masyarakat

Pembangunan / pemeliharaan pasar hewan

Penyelenggaraan / Pengiriman Delegasi pameran
pertanian / peternakan
lain-lain kegiatan sub bidang Pertanian dan
Peternakan

ngkatan Kapasitas Aparatur Desa

Peningkatan kapasitas kepala Desa

Peningkatan kapasitas perangkat Desa
Peningkatan kapasitas BPD
lain-lain kegiatan sub bidang peningkatan kapasitas
Aparatur Desa

emberdayaan Perempuan, Perlindungan Anak dan Keluarga

Pelatihan/Penyuluhan Pemberdayaan Perempuan

Pelatihan/Penyuluhan Perlindungan Anak

Pelatihan dan Penguatan Penyandang Difabel
(penyandang disabilitas)
Fasilitasi sarpras pendukung aktifitas penyandang
disabilitas
Fasilitasi bantuan hukum / konseling bagi perempuan,
anak dan penyandang disabilitas
Pengembangan usaha ekonomi produktif bagi
perempuan dan penyandang disabilitas
Pengadaan sarpras pendukung desa layak anak
Fasilitasi lomba-lomba khusus kelompok perempuan /
penyandang disabilitas
lain-lain kegiatan sub bidang Pemberdayaan
Perempuan dan Perlindungan Anak

rasi, Usaha Mikro Kecil dan Menengah (UMKM)

Pelatihan Manajemen Pengelolaan Koperasi/ KUD/

UMKM
Pengembangan Sarana Prasarana Usaha Mikro, Kecil
dan Menengah serta Koperasi
 Pengadaan Teknologi Tepat Guna untuk
Pengembangan Ekonomi Pedesaan Non- Pertanian

Pemberian bantuan penunjang usaha ekonomi

produktif bagi masyarakat miskin / kelompok
Penyelenggaraan / Pengiriman delegasi pameran
UMKM
Fasilitasi kegiatan promosi UMKM
lain-lain kegiatan sub bidang Koperasi, Usaha Kecil
dan Menengah

ngan Penanaman Modal

Pembentukan BUM Desa

Pelatihan Pengelolaan BUM Desa
Pembangunan / pengadaan kantor / sarana prasarana
pendukung usaha BUM Desa
Pengembangan BUM Desa
lain-lain kegiatan sub bidang Penanaman Modal

agangan dan Perindustrian

Pemeliharaan Pasar Desa/Kios milik Desa

Pembangunan/Rehabilitasi/Peningkatan Pasar
Desa/Kios milik Desa
Pengembangan Industri kecil level Desa
Pembentukan/Fasilitasi/Pelatihan/Pendampingan
kelompok usaha ekonomi produktif
Fasilitasi kegiatan promosi perdagangan dan
perindustrian
Pengadaan sarana prasarana pendukung kelompok
industri kecil
lain-lain kegiatan sub bidang Perdagangan dan
Perindustrian

nggulangan Bencana

Penanggulangan Bencana
aan Darurat

Keadaan Darurat
aan Mendesak.
Keadaan Mendesak
A MENENGAH DESA

…………………………………..
…………………………………..
…………………………………..
…………………………………..

Volume/ Waktu
Sasaran/ Biaya dan Sumber Pembiayaan
Tahun Pelaksanaan
Manfaat
Tahun Jumlah (Rp) Sumber
hh i j k l
-
-
 -

………………., Tanggal, …, …
Disusun oleh:
Tim Penyusun RPJM Desa

(............................)
Keterangan

m
………., Tanggal, …, …, ….

un RPJM Desa

...............)