FORMULIR VERIFIKASI KELENGKAPAN DOKUMEN DAN BERKAS

YANG HARUS DIPENUHI PADA PENGAJUAN PENERBITAN

SERTIFIKAT INDUKSI BAGI GURU PEMULA

Nama : Yevi Sylvia Tantika, S.Pd

NIP / NRK : 199112032019032011/ 196760
Unit Kerja : SDN Johar Baru 16 Petang
Catatan Verifikasi*
No. Komponen Dokumen/Berkas yang Diverifikasi
Ya Tidak Keterangan
1 Surat permohonan Kepala Sekolah hal Pengajuan Penerbitan Sertifikat
Program Induksi Bagi Guru Pemula;
2 Surat Keputusan Kepala Sekolah Tentang Penetapan Guru Pemula,
Pembimbing, dan Jadwal Pelaksanaan Program Induksi Bagi Guru
Pemula beserta lampirannya;
3 Surat Tugas Kepala Sekolah Tentang Penugasan Pembimbing Pada
Program Induksi Bagi Guru Pemula;
4 Formulir Pengajuan Penerbitan Sertifikat Program Induksi Bagi Guru
Pemula yang telah ditempeli dengan foto diri Guru Pemula berwarna
ukuran 3 x 4 dengan menggunakan seragam dinas lengkap, sebanyak 3
lembar (tuliskan nama, NIP, unit kerja dibelakang foto);
5 Bagi Calon Pegawai Negeri Sipil: Fotokopi SK CPNS, sebanyak 1
lembar;
Bagi Pegawai Negeri Sipil: Fotokopi SK CPNS dan SK PNS, sebanyak 1
lembar;
Bagi Pegawai Negeri Sipil yang mutasi dari jabatan lain: Fotokopi SK
CPNS, SK PNS, dan SK Mutasi, sebanyak 1 lembar;
Bagi guru Non PNS di sekolah swasta: Fotokopi Surat Pengangkatan
atau Surat Perjanjian Kerja, sebanyak 1 lembar;
6 Bagi CPNS/PNS: Fotokopi Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas
(SPMT) Kepala Dinas Pendidikan;
7 Fotokopi Surat Keputusan Kepala Sekolah Tentang Pembagian Tugas
Mengajar (untuk memperjelas pada nama Guru Pemula dan
Pembimbing distabilo warna cerah) pada tahun pelajaran sesuai dengan
periode pelaksanaan PIGP dilakukan, sebanyak 1 lembar;
8 Lembar Rekapitulasi Hasil Observasi Pembelajaran yang sudah
ditandatangani Pembimbing, Kepala Sekolah, dan Pengawas Sekolah;
9 Lembar Rekapitulasi Hasil Observasi Kepribadian dan Sosial yang
sudah ditandatangani Pembimbing, Kepala Sekolah, dan Pengawas
Sekolah;
10 Lembar Rekapitulasi Hasil Penilaian Kinerja Sesuai Kompetensi Guru
Pemula yang sudah ditandatangani Pembimbing, Kepala Sekolah, dan
Pengawas Sekolah;
11 Lembar Laporan Keberhasilan Guru Pemula dalam Program Induksi
Bagi Guru Pemula yang sudah ditandatangani Pembimbing, Kepala
Sekolah, dan Pengawas Sekolah;
12 Foto dokumentasi yang mendeskripsikan mulai dari tahapan persiapan
pelaksanaan Program Induksi Bagi Guru Pemula pada satuan
Pendidikan hingga penilaian tahap kedua yang dilakukan oleh Kepala
Sekolah dan Pengawas Sekolah serta finalisasi penyusunan portofolio
laporan;
13 Portofolio Laporan Pelaksanaan Program Induksi Bagi Guru Pemula,
yang sekurang-kurangnya memuat laporan tentang:
1) Data sekolah;
2) Waktu pelaksanaan PIGP;
3) Data guru pemula peserta PIGP;
4) Deskripsi pelaksanaan pembimbingan oleh pembimbing;
5) Deskripsi pelaksanaan dan hasil penilaian tahap pertama;
6) Deskripsi pelaksanaan dan hasil penilaian tahap kedua;
7) Hasil Penilaian Kinerja Guru Pemula yang ditandatangani Kepala
Sekolah dan pengawas.
Catatan: Setiap verifikasi kelengkapan hanya diperkenankan untuk diisi oleh verifikator Sudin/Dinas Pendidikan.

Jakarta, ….
Verifikator

Nama
 NIP

FORMULIR PENGAJUAN PENERBITAN SERTIFIKAT INDUKSI BAGI GURU PEMULA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Hj. Siti Bandiyah, S.Pd
NUPTK : 8542744646300053
NIP / NRK : 196612101986032003/ 106718
Jabatan : Kepala Sekolah
Pangkat /Golongan Ruang : Pembina/ IVA
Unit Kerja : SDN Johar Baru 16 Petang
Alamat Unit Kerja : Jalan Kramat Jaya Gang 8
Kelurahan Johar Baru Kecamatan Johar Baru
No. Telepon / Handphone : 081287244469
Alamat Surat Elektronik/Email : Hj.sitibandiyah@gmail.com

Dengan ini mengajukan permohonan penerbitan Sertifikat Induksi Bagi Guru Pemula, dengan data
guru pemula sebagai berikut:

Nama Guru Pemula : Yevi Sylvia Tantika, S.Pd

: PNS
Status Pegawai

NUPTK : 3535769670130103

NIP / NRK : 199112032019032011/ 196760

Pangkat /Golongan Ruang :
Penata Muda/ IIIA
Guru Kelas/ Mata Pelajaran/ BK :
Guru Kelas
Pendidikan terakhir : S1 PGSD
Fakultas/ Jurusan/ Program Studi :
Fakultas Pendidikan/ Pendidikan Guru Sekolah Dasar
Lulus tahun 2013 Perguruan Tinggi Universitas Negeri
Semarang
No. Telepon/Handphone :
089628246365

Alamat Surat Elektronik/Email : yevitantika@gmail.com

Foto Foto Foto

Berwarna Berwarna Berwarna
3 x 4 cm 3 x 4 cm 3 x 4 cm

Guru pemula tersebut diatas telah berhasil melaksanakan program induksi mulai dari tanggal 15 bulan Juli
tahun 2020 sampai dengan tanggal 25 bulan Juni tahun 2020, dengan perolehan total skor penilaian
87,844 (76-100) kategori Baik (Baik/Amat Baik),. Adapun data pembimbing sebagai berikut:

Nama : Yanah, S.Pd

NUPTK : 1135743644300043
NIP/NRK : 196508031988112001/ 111969

Pangkat /Golongan Ruang : Penata Muda/ IVA

Guru Kelas/ Mata Pelajaran/ BK :
Guru Kelas
Masa kerja :
32 tahun
No. Telepon/Handphone :
081285988217

Sebagai bahan pertimbangan untuk penyelesaian lebih lanjut, dilampirkan dokumen/berkas sesuai
dengan persyaratan yang telah ditentukan. Demikian permohonan ini disampaikan, atas
perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Jakarta, ….
Kepala Sekolah

Hj. Siti Bandiyah, S.Pd

NIP. 196612101986032003
 LEMBAR VERIFIKASI BERKAS PENGAJUAN PENERBITAN SERTIFIKAT INDUKSI BAGI GURU PEMULA
Nama Guru Pemula : Yevi Sylvia Tantika, S.Pd
Nama Sekolah : SDN Johar Baru 16 Petang

No. Sasaran Kerja Verifikator Waktu Keterangan

1 Memastikan bahwa seluruh berkas telah lengkap seperti tercantum 15 menit

Formulir Verifikasi Kelengkapan Dokumen dan Berkas Yang Harus
Dipenuhi Pada Pengajuan Penerbitan Sertifikat Induksi Bagi Guru Pemula

2 Memastikan bahwa Guru Pemula telah bertugas di sekolah tersebut 5 menit

minimal 1 tahun seperti tercantum dalam bagi CPNS/PNS: Fotokopi Surat
Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) Kepala Dinas Pendidikan dan
Fotokopi Surat Keputusan Kepala Sekolah Tentang Pembagian Tugas
Mengajar atau bagi guru Non PNS di sekolah swasta: Fotokopi Surat
Pengangkatan atau Surat Perjanjian Kerja

3 Memastikan bahwa Pembimbing telah memenuhi syarat untuk ditugaskan 5 menit

sebagai Pembimbing, yaitu telah memiliki pengalaman mengajar pada
jenjang kelas yang sama dan pada mata pelajaran yang sama dengan
guru pemula, diprioritaskan yang telah memiliki pengalaman mengajar
sekurang-kurangnya 5 tahun dan/atau memiliki jabatan sekurang-
kurangnya sebagai Guru Muda seperti tercantum dalam Formulir
Pengajuan Penerbitan Sertifikat Program Induksi Bagi Guru Pemula dan
Fotokopi Surat Keputusan Kepala Sekolah Tentang Pembagian Tugas
Mengajar

4 Memastikan bahwa pelaksanaan Program Induksi Bagi Guru Pemula 15 menit

telah dijalankan sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku
seperti tercantum dalam bukti Foto dokumentasi yang mendeskripsikan
mulai dari tahapan persiapan pelaksanaan Program Induksi Bagi Guru
Pemula pada satuan Pendidikan hingga penilaian tahap kedua yang
dilakukan oleh kepala sekolah dan Pengawas sekolah serta finalisasi
penyusunan portofolio laporan serta Portofolio Laporan Pelaksanaan
Program Induksi Bagi Guru Pemula

5 Memastikan bahwa penilaian telah sesuai dengan peraturan dan 15 menit

ketentuan yang berlaku seperti tercantum dalam Lembar Rekapitulasi
Hasil Observasi Pembelajaran yang sudah ditandatangani
Pembimbing, Kepala Sekolah, dan Pengawas Sekolah; Lembar
Rekapitulasi Hasil Observasi Kepribadian dan Sosial yang sudah
ditandatangani Pembimbing, Kepala Sekolah, dan Pengawas Sekolah;
Lembar Rekapitulasi Hasil Penilaian Kinerja Sesuai Kompetensi Guru
Pemula yang sudah ditandatangani Pembimbing, Kepala Sekolah, dan
Pengawas Sekolah; Lembar Laporan Keberhasilan Guru Pemula dalam
Program Induksi Bagi Guru Pemula yang sudah ditandatangani
Pembimbing, Kepala Sekolah, dan Pengawas Sekolah

6 Memastikan data yang terinput dalam daftar usulan sama seperti 5 menit
tercantum dalam berkas-berkas yang diserahkan
 60 menit

Catatan hasil verifikasi :

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Jakarta, ____________________

Verifikator

NIP _____________________________