SURAT KETERANGAN WARIS

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami para ahli waris dari
Alm……………………………………….., dengan ini menerangkan bahwa :

1. Bahwa Alm. ……………………….. telah meninggal dunia pada tanggal ………………… di

…………………………….
2. Bahwa Alm. ……………………………. telah menikah dengan Alm *) …………………………….
Dan dikaruniai anak ……. (………………) orang dan masih hidup.

Demikian surat keterangan waris ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Bener, …………………………………..

Kami yang menyatakan

1. ……………………...………………

2. ………………………………………

3. 3. ………………………………………
4.
5. 4. ………………………………………

MENGETAHUI :

KEPALA DESA BENER

RUSLAN