PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl/Shift No. DK Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf

Kamis 1 21.30 Mempertahankan posisi head up 15 o Jumat, S: tidak pusing, tidak mual
3 Agustus 2017 - Pasien megatakan tidak 4 O : Kesadaran composmentis,
Shift malam pusing agustus pasien mampu berorientasi
1 Mempertahankan pemberian MGSO4 2017 tempat dan waktu dengan
40 1gr/jam selama 24 jam 05.00 benar, TD 150/90 mmhg, N :
- aliran lancar, lokasi tusukan 86x/menit RR 24x/menit,
tidak plebitis, tidak nyeri saturasi oksigen 98-99%,
2 memotivasi klien untuk tetap bedrest A : resiko ketidakefektifan
- pasien tampak mengerti perfusi jaringan otak
P lanjutkan intervensi no 1-8
1,2,3,4 00.30 memonitor tanda vital dan kesadaran
- kesadaran CM, TD, 150/90 S : tidak sesek, dada tida nyeri
mmhg, N 88x/menit, RR: O : TD 150/90 mmhg, N :
22x/menit saturasi oksigen 98 86x/menit RR 24x/menit,
% saturasi oksigen 98-99%,
1,2 00.30 mengkaji mual muntah dan nyeri terdapat edema di kedua kaki,
kepala, nyeri dada derajat 2, kesadaran pasien
- pasien mengatakan tidak compos mentis, tidak ada
mual, tidak pusing, tidak nyeri distensi vena leher, balance
dada cairan -131,9cc/17 jam
3 00.30 menghitung DJJ A: resiko penurunan curah
 -pasien mengatakan janin aktif, DJJ
144x/menit
3 01.00 Memberikan injeksi dexamethasone
6mg, IM
-pasien mengatakan sakit saat
disuntik, obat masuk sesuai dosis,
tidak ada reaksi alergi
1,2,3,4 04.00 memonitor tanda vital dan kesadaran
- kesadaran CM, TD 150/90
mmhg, N : 86x/menit RR
24x/menit, saturasi oksigen
98-99%
1,2 04.00 mengkaji mual muntah dan nyeri
kepala, nyeri dada
- pasien mengatakan tidak
mual, tidak pusing, tidak nyeri
dada
3 04.00 menghitung DJJ
-pasien mengatakan janin aktif, DJJ
12-13-12
Mengajarkan teknik relaksasi nafas
dalam, dan menganjurkan ibu untuk
tidak memberikan rangsangan pada
perut seperti mengelus-elus agar tidak
terjadi kontraksi
- pasien mampu mempraktikan
teknik relaksasi, dan memahami
penjelasan perawat
1,2 04.15 Memberikan nifedipine 10mg, peroral
jantung
P : lanjutkan rencana
keperawatan no 1-11
S : janin aktif gerak
O: DJJ 12-13-12, Tanda vital
ibu, TD 150/90 mmhg, N :
86x/menit RR 24x/menit,
saturasi oksigen 98-99%,
A: risiko cedera janin
P: lanjutkan intervensi no 1-8
S: tidak sesek
O: kedua kaki edema derajat 2,
balance cairan -131,9cc/17 jam
TD 150/90 mmhg, N :
86x/menit RR 24x/menit,
saturasi oksigen 98-99%, tidak
ada ronchi, tidak ada distensi
vena jugularis
A: kelebihan volume cairan
P: lanjutkan intervensi no 1-6
S: tidak lemes, tidak keringat
dingin
O : tidak ada keringat dingin,
akral hangat, kering
A: resiko ketidakstabilan kadar
glukosa darah
P: lanjutkan intervensi no
2,3,4,5,7
 -obat diminum sesuai dosis anjuran,
tidak mual, tidak muntah, tidak ada
reaksi alergi

2,3 05.00 Mengukur intake-output klien

Input 2,031,5 cc/17 jam
Output : 2163,4cc/17 jam
Balance cairan – 131,9cc/17 jam

5 07.00 Mengambil darah untuk pemeriksaan

gula darah puasa
- lokasi tusukan di vena
basilika, darah diambil 2 cc,
sekali tusukan

Jumat 4 agustus 1,2,3 08.00 memonitor tanda vital dan kesadaran Jumat S: tidak pusing, tidak mual
2017 - kesadaran CM, TD 150/90 4 O : Kesadaran composmentis,
Shift pagi mmhg, N : 96x/menit RR agustus pasien mampu berorientasi
24x/menit, saturasi oksigen 2017 tempat dan waktu dengan
98% Shift benar, TD 160/90 mmhg, N :
1,2 08.00 mengkaji mual muntah dan nyeri pagi 88x/menit RR 22x/menit,
kepala, nyeri dada 14.00 saturasi oksigen 99%,
- pasien mengatakan tidak A : resiko ketidakefektifan
mual, tidak pusing, tidak nyeri perfusi jaringan otak
dada P lanjutkan intervensi no 1-8

3 08.15 menghitung DJJ S : tidak sesek, dada tidak

-pasien mengatakan janin aktif, DJJ nyeri
140x/menit O : TD 160/90 mmhg, N :
88x/menit RR 22x/menit,
2 08.20 Mempertahankan kepatenan kateter, saturasi oksigen 99%, terdapat
 merawat kateter
-produksi urine lancar, urin kuning
kecoklatan
1,2,3 12.00 memonitor tanda vital dan kesadaran
- kesadaran CM, TD 160/90
mmhg, N : 88x/menit RR
22x/menit, saturasi oksigen
99%
, S : janin aktif
1,2 12.15 memberikan nifedipin 10mg per oral
dan metildopa 250mg per oral
- obat diminum sesuai dosis, tidak
muntah, tidak ada reaksi alergi
1 12.20 mempertahankan pemberian MGSO4
40% 1gr/jam selama 24 jam
- lokasi insersi tidak bengkak,
tidak nyeri, obat masuk
2,3 13.30 mengukur intake output
- minum habis 200 cc, makan 1
porsi, tidak bab, infus masuk 100
cc
edema di kedua kaki, derajat 2,
kesadaran pasien compos
mentis, tidak ada distensi vena
leher
A: resiko penurunan curah
jantung
P : lanjutkan rencana
keperawatan no 1-11
O: DJJ 138x/menit, Tanda vital
ibu, TD 160/90 mmhg, N :
88x/menit RR 22x/menit,
saturasi oksigen 99%,
A: risiko cedera janin
P: lanjutkan intervensi no 1-8
S: tidak sesek
O: kedua kaki edema derajat 2,
jam, TD 160/90 mmhg, N :
88x/menit RR 22x/menit,
saturasi oksigen 99%, tidak
ada ronchi, tidak ada distensi
vena jugularis
A: kelebihan volume cairan
P: lanjutkan intervensi no 1-6
S: tidak lemes, tidak keringat
dingin
O : tidak ada keringat dingin,
akral hangat, kering, GD puasa
149mg/dl, 2jpp 159
 mg/dl,saturasi oksigen 99%
A: resiko ketidakstabilan kadar
glukosa darah
P: lanjutkan intervensi no
2,3,4,5,7

Jumat 5 14.00 Memberikan injeksi humalin 7 unit, Jumat S: tidak pusing, tidak mual
4 agustus 2017 sc 4 O : Kesadaran composmentis,
Shift siang - pasien mengatakan tidak sakit agustus TD 160/90 mmhg, N :
saat disunti, obat masuk sesuai 2017 100x/menit RR 20x/menit,
dosis, lokasi tusukan dilengan Shift saturasi oksigen 99%,pasien
atas siang tidak kejang,pasien mampu
21.00 berorientasi tempat dan waktu
5 14.05 menganjurkan klien untuk membasi dengan baik,
makan makanan yang manis, A : resiko ketidakefektifan
menganjurkan untuk rutin kontrol perfusi jaringan otak
gula darah dan mengikuti program P lanjutkan intervensi no 1-8
pengobatan secara teratur,
menjelaskan tentang % pilar dm S : tidak sesek, dada tidak
- pasien tampak memahami nyeri
penjelasaan perawat, pasien O : TD 160/90 mmhg, N :
kooperatif 100x/menit RR 20x/menit,
saturasi oksigen 99%, terdapat
1,2,3 15.00 memonitor tanda vital dan kesadaran edema di kedua kaki, derajat 2,
- kesadaran CM, TD 160/90 kesadaran pasien compos
mmhg, N : 90x/menit RR mentis, tidak ada distensi vena
22x/menit, saturasi oksigen leher
99% A: resiko penurunan curah
1,2 15.00 mengkaji mual muntah dan nyeri jantung
kepala, nyeri dada P : lanjutkan rencana
- pasien mengatakan tidak keperawatan no 1-11
mual, tidak pusing, tidak nyeri
 dada S : janin bergerak
O: DJJ 152x/menit, Tanda vital
3 15.10 menghitung DJJ ibu, TD 160/90 mmhg, N :
-pasien mengatakan janin aktif, DJJ 100x/menit RR 20x/menit,
140x/menit saturasi oksigen 99%,
A: risiko cedera janin
Melakukan pemeriksaan NST P: lanjutkan intervensi no 1-7
bersama dokter
- hasil 152/5-10/reaktif S: tidak sesek
O: kedua kaki edema derajat 2,
1,2,3 20.00 memonitor tanda vital dan kesadaran jam, TD 160/90 mmhg, N :
kesadaran CM, TD 160/90 mmhg, N : 100x/menit RR
100x/menit RR 20x/menit,saturasi 20x/menit,saturasi oksigen
oksigen 99%, 99%, tidak ada ronchi, tidak
ada distensi vena jugularis
1,2 20.15 memberikan nifedipin 10mg per oral A: kelebihan volume cairan
dan metildopa 250mg per oral P: lanjutkan intervensi no 1-6
- obat diminum sesuai dosis, tidak
muntah, tidak ada reaksi alergi S: tidak lemes, tidak keringat
dingin
1 20.15 mempertahankan pemberian MGSO4 O : tidak ada keringat dingin,
40% 1gr/jam selama 24 jam akral hangat, kering
- lokasi insersi tidak bengkak, A: resiko ketidakstabilan kadar
tidak nyeri, obat masuk glukosa darah
P: lanjutkan intervensi no 2,3,4
2,3 20.30 menghitung intake output pasien
- Minum 250cc, infus 100cc,bab 1
kali, makan 1 porsi,urine 500cc
-
Jumat 4 agustus 1 21.30 Mempertahankan pemberian MGSO4 Sabtu S: tidak pusing, tidak mual
2017 40 1gr/jam selama 24 jam 5 O : Kesadaran composmentis,
Shift malam - aliran lancar, lokasi tusukan agustus pasien mampu berorientasi
 tidak plebitis, tidak nyeri
1,2,3,4 00.30 memonitor tanda vital dan kesadaran
- kesadaran CM, TD, 150/90
mmhg, N 88x/menit, RR:
22x/menit saturasi oksigen 98
% +3mm/+3mm
1,2 00.30 mengkaji mual muntah dan nyeri
kepala, nyeri dada
- pasien mengatakan tidak
mual, tidak pusing, tidak nyeri
dada
3 00.30 menghitung DJJ
-pasien mengatakan janin aktif, DJJ
138x/menit
3 01.00 Memberikan injeksi dexamethasone
6mg, IM
-pasien mengatakan sakit saat
disuntik, obat masuk sesuai dosis,
tidak ada reaksi alergi
1,2,3,4 04.00 memonitor tanda vital dan kesadaran
- kesadaran CM, TD 170/90
mmhg, N : 111x/menit RR
24x/menit, saturasi oksigen
98%
1,2 04.00 mengkaji mual muntah dan nyeri
kepala, nyeri dada
- pasien mengatakan tidak
mual, tidak pusing, tidak nyeri
dada
2017 tempat dan waktu dengan
05.00 benar, TD 170/90 mmhg, N :
111x/menit RR 24x/menit,
saturasi oksigen 98%, pasien
tidak kejang,tidak ada mual
muntah, pupil reaktif
A : tujuan tercapai sebagian
P lanjutkan intervensi no 1-8
S : tidak sesek, dada tidak
nyeri
O : TD 170/90 mmhg, N :
111x/menit RR 24x/menit,
saturasi oksigen 98% terdapat
edema di kedua kaki, derajat 2,
kesadaran pasien compos
mentis, tidak ada distensi vena
leher
A: tujuan tercapai sebagian
P : lanjutkan rencana
keperawatan no 1-11
S : janin aktif gerak
O: DJJ 148x/menit, Tanda vital
ibu, TD 170/90 mmhg, N :
111x/menit RR 24x/menit,
saturasi oksigen 98%
A: tujuan tercapai sebagian
P: lanjutkan intervensi no
3 04.00 menghitung DJJ
-pasien mengatakan janin aktif, DJJ
148x/menit
1,2 04.15 Memberikan nifedipine 10mg, peroral
-obat diminum sesuai dosis anjuran,
tidak mual, tidak muntah, tidak ada
reaksi alergi
2,3 05.00 Mengukur intake-output klien
Input 2708,7 cc/24jam
Output : 3042,5 cc/24jam
Balance cairan – 334.8 cc/24jam
5 06.00 Mengkaji pergerakan janin
- pasien mengatakan perut
kenceng
- cairan ketuban pecah, jernih
1,2,3,4.
Modifikasi intervensi,
persiapkan pasien untuk SC
sesuai program dokter
I : 06.30 mengantar pasien SC
E : jam 08.00 bayi lahir berat
badan 3400 gr, PB : 49 cm,
apgar skor 8-9. Tujuan
tercapai. Tidak terjadi risiko
cidera pada janin.
S: tidak sesek
O: kedua kaki edema derajat 2,
jam, TD 170/90 mmhg, N :
111x/menit RR 24x/menit,
saturasi oksigen 98% tidak ada
ronchi, tidak ada distensi vena
jugularis, tidak ada dipsneu
A: tujuan tercapai sebagian
P: lanjutkan intervensi no 1-6
S: tidak lemes, tidak keringat
dingin
O : tidak ada keringat dingin,
akral hangat, kering, tidak ada
tanda hipoglikemi
A: tujuan tercapai sebagian
P: lanjutkan intervensi no
2,3,4,