Instrument Asessment

Anak Berkebutuhan Khusus

Petunjuk :

1. Berikan tanda cek (√) pada pilihan Ya jika indikasi yang diamati muncul/ tampak
2. Berikan tanda cek (√) pada pilihan Tidak jika indikasi yang diamati tidak muncul/ tidak Nampak

AREA ASPEK YANG DINILAI YA TIDAK KET

Bahasa 1. Menirukan huruf vokal
2. Menunjukkan huruf vokal
Komunikasi
3. Menirukan huruf konsonan
4. Menunjukkan huruf konsonan
5. Menunjukkan dan menyebutkan gambar kata
benda
6. Menunjukkan dan menyebutkan gambar kata
kerja
7. Mengelompokkan kata benda dan kata kerja
berdasarkan gambar
8. Membaca huruf
9. Membaca kata (2- 3 suku kata)
10. Membaca kalimat (2- 6 kata)
11. Membaca cerita (2-3 paragraf) dengan
memperhatikan tanda baca dan intonasi
12. Menulis huruf
13. Menuliskan kata
14. Menuliskan kalimat secara runtut
15. Menuliskan kembali isi cerita (bahasa sendiri)
16. Membuat kalimat sederhana menggunakan
kata benda (lisan dan tulisan)
17. Membuat kalimat sederhana menggunakan
kata kerja (lisan dan tulisan)
18. Membuat kalimat menggunakan kata benda
dan kata kerja (lisan dan tulisan)
19. Mengungkapkan keinginan menggunakan
kalimat runtut
20. Menyebutkan identitas diri dengan lengkap
(nama, usia, tgl lahir, nama orangtua, nama
saudara, alamat tinggal)
21. Menjawab pertanyaan secara langsung
mengenai kegiatan/ hobi/ cita- cita
22. Mendengar cerita dan menjawab pertanyaan
sesuai isi cerita
23. Membuat kalimat pertanyaan (lisan dan
 tulisan)
24. Menceritakan kegiatan yang telah dilakukan
25. Menceritakan gambar tunggal
26. Menceritakan gambar jamak (gabungan
gambar/ aktivitas)
27. Mengurutkan gambar seri
28. Menyesuaikan kalimat berdasarkan gambar
seri
29. Menceritakan gambar berseri menggunakan
bahasa sendiri
30. Menceritakan kembali isi cerita menggunakan
bahasa sendiri
31. Menceritakan kembali isi cerita menggunakan
kalimat runtut
32. Menentukan kata yang menggunakan
imbuhan di- dan me-
33. Menuliskan kata yang menggunakan imbuhan
di- dan me-
34. Membuat kalimat yang menggunakan
imbuhan di- dan me-
35. Memahami soal cerita yang berhubungan
dengan penjumlahan, pengurangan dan
pembagian

Persepsi Tahapan persepsi visual

1. Pemahaman gambar
2. Pemahaman warna
3. Pemahaman bentuk geometri (mudah- sulit)
4. Pemahaman angka (mudah- sulit)
5. Pemahaman kata benda
6. Pemahaman kata kerja
7. Pemahaman ukuran (isi, kosong, pendek,
panjang, besar, kecil, dll)
8. Pemahaman konsep waktu (pagi, siang, sore,
malam dan jam)
9. Menyusun pola
10. Menentukan perbedaan pada dua gambar
11. Merangkai gambar (mudah- sulit)
12. Mencocokkan bentuk, angka dan huruf (visual
diskriminasi)
13. Mencocokkan posisi benda (visual- spasial)
14. Melengkapi objek tunggal (visual clousure)
15. Mencocokkan bentuk dengan latar belakang
(figure and ground)
16. Pemahaman isi bacaan dengan menentukan
 topik dan kesimpulan
17. Pemahaman soal cerita (mudah- sulit)

Tahapan Persepsi Auditori

1. Pemahaman instruksi yang di dengar
(mudah- sulit)
2. Pemahaman ketukan irama yang didengar
(mudah- sulit)
3. Menentukan bunyi pada kata (kesadaran
fonem)
4. Menentukan panjang bunyi pada kata
(kesadaran morfem)
5. Menentukan kata (kesadaran semantik)
6. Memahami isi kalimat atau bacaan
(kesadaran sintaksis)
7. Memahami soal penjumlahan secara lisan
8. Memahami soal pengurangan secara lisan
9. Memahami soal perkalian secara lisan
10. Memahami soal pembagian secara lisan
11. Menulis soal cerita yang berhubungan
dengan operasi penjumlahan secara lisan
12. Menulis soal cerita yang berhubungan
dengan operasi pengurangan secara lisan
13. Menulis soal cerita yang berhubungan
dengan operasi perkalian secara lisan
14. Menulis soal cerita yang berhubungan
dengan operasi pembagian secara lisan

Memori Tahapan Memori Visual

1. Mengingat instruksi secara tertulis
2. Mengingat gambar
3. Mengingat bentuk
4. Mengingat angka
5. Mengingat kata
6. Mengingat kalimat
7. Mengingat cerita sesuai gambar (mudah-
sulit)
Tahapan Memori Auditori
1. Mengingat instruksi lisan
2. Mengingat ketukan
3. Mengingat angka (dikte)
4. Mengingat kata (dikte)
5. Mengingat kalimat (dikte)
6. Mengingat pesan
7. Mengingat cerita yang didengar (sederhana-
sulit)
Konsentrasi 1. Fokus perhatian ketika mengerjakan tugas
menggunakan media motorik, dalam waktu :
 2- 5 detik
 5- 10 detik
 10- 30 detik
 1- 5 menit
 5- 15 menit

2. Fokus perhatian ketika mengerjakan tugas

menyalin huruf/ meniru gambar dan
mewarnai dalam waktu :
 2- 5 detik
 5- 10 detik
 10- 30 detik
 1- 5 menit
 5- 15 menit

3. Fokus perhatian ketika mengerjakan tugas

menceritakan kisah sederhana, dalam waktu :
 2- 5 detik
 5- 10 detik
 10- 30 detik
 1- 5 menit
 5- 15 menit

4. Fokus perhatian ketika mengerjakan tugas

menuliskan cerita sederhana, dalam waktu :
 2- 5 detik
 5- 10 detik
 10- 30 detik
 1- 5 menit
 5- 15 menit

5. Fokus perhatian ketika mengerjakan tugas

membaca cerita sederhana, dalam waktu :
 2- 5 detik
 5- 10 detik
 10- 30 detik
 1- 5 menit
 5- 15 menit
Motorik Meremas Kertas
1. Menggunakan dua tangan
Halus
2. Menggunakan satu tangan

Merobek Kertas
1. Merobek kertas ukuran besar
2. Merobek kertas ukuran kecil

Bermain Menggunakan Media Motorik

1. Meronce
2. ….

Memindah Benda
1. Dengan dua tangan
2. Dengan satu tangan
3. Dengan dua jari
4. Dengan sendok
5. Dengan sumpit

Mencoret- Coret
1. Mencoret acak
2. Mencoret dengan menggunakan pola
segitiga, persegi dan lingkaran

Mengarsir
1. Vertical
2. Horizontal

Mewarnai Bangun Datar

1. Mewarnai acak
2. Mewarnai searah

Menggunting
1. Memegang gunting
2. Menggunakan gunting
3. Menggunting garis lurus
4. Menggunting garis lengkung
5. Menggunting garis zig-zag
6. Menggunting gambar sederhana

Menempel Menggunakan Lem

Menggambar
1. Mencoret- coret
2. Menghubungkan titik ke titik menjadi
 garis
3. Meniru membuat garis
4. Membuat garis spontan
5. Membuat garis vertikal dan horizontal
6. Meniru membuat lingkaran
7. Membuat lingkaran tanpa melihat contoh
8. Meniru membuat geometri
9. Membuat geometri
10. Meniru menggambar bagian tubuhnya
11. Meniru menggambar benda yang ada
disekitarnya
12. Menggambar sesuai idenya
13. Menggambar sesuai instruksi

Melipat Kertas
1. Melipat kertas menjadi dua bagian
2. Melipat kertas menjadi empat bagian
3. Melipat kertas menjadi enam bagian
4. Melipat kertas sesuai contoh

Menulis
1. Memegang pensil dengan benar
2. Menulis garis lurus
3. Menghubungkan dua titik
4. Menebalkan titik
5. Mencoret bebas
6. Membuat bentuk
7. Menyalin abjad a- z
8. Menulis abjad a- z
9. Menyalin kata
10. Menyalin kalimat sederhana
menggunakan spasi
11. Menulis kata sederhana
12. Menulis satu kalimat sederhana
13. Menulis satu paragraf

Motorik Adaptasi
Kasar
1. Merasakan body image/ tekstur (kasar,
halus))
2. Merasakan tanah yang kita pijak
3. Merasakan rumput
4. Merasakan pasir

Gerakan pemanasan
 1. Menarik semua anggota tubuh dan
persendian
2. Mendorong dagu ke atas dank e bawah
3. Menarik tangan dan kaki ke atas dan ke
bawah
4. Menarik kepala ke kanan dan ke kiri
5. Menarik kepala ke atas dan ke bawah
6. Membungkuk badan ke atas dan ke
bawah dll
7. Menggerakkan gerakan persendian
8. Menggerakkan tubuh dan tangan
9. Menggeleng- gelengkan kepala
10. Lari di tempat

Melatih kekuatan

1. Merayap
2. Merangkak
3. Naik turun tangga
4. Push- up
5. Sit- up
6. Scott jump

Duduk

1. Menunjukkan keseimbangan ketika duduk

2. Duduk tegak dalam waktu tiga menit
3. Duduk bersandar tiga menit

Berdiri
1. Berdiri beberapa saat
2. Berdiri tegak dalam waktu tiga menit

Berjalan
1. Berjalan sambil berpegangan
2. Berjalan di tempat
3. Berjalan ke kanan dan ke kiri
4. Berjalan ke depan dank e belakang
5. Berjalan sesuai irama
6. Berjalan jinjit
7. Berjalan melewati rintangan

Berlari
1. Berlari ke depan dan ke belakang
2. Berlari ke tempat
 3. Berlari jarak dekat yaitu 100 meter
4. Berlari jarak menengah yaitu 800 meter
5. Berlari jarak jauh yaitu 5000 meter

Melompat
1. Melompat dengan dua kaki
2. Melompt dengan satu kaki
3. Melompat ke kanan dan ke kiri
4. Melompat ke depan dan ke belakang
5. Melompati rintangan
6. Melompat sesuai irama

Menangkap
1. Menangkap bola pada jarak dekat dengan
jarak satu meter
2. Menangkap bola pada jarak jauh dengan
jarak dua meter

Gerakan Keseimbangan
1. Berdiri satu kaki ke depan dan ke
belakang
2. Berjalan sesuai garis
3. Sikap kapal terbang
4. Berjongkok jinjit
5. Berjongkok
6. Berjalan di papan titian yang tingginya ±
30 cm
7. Berjalan di papan titian yang tingginya ±
50 cm
8. Berjalan jongkok dengan jarak dua meter
9. Berjalan gerobak (berjalan menggunakan
tangan) dengan jarak dua meter

Gerakan Pemanasan
1. Merayap
2. Merangkak
3. Menggerakkan tangan
4. Menggerakkan kaki
5. Menggerakkan badan

Berenang
1. Duduk di pinggir kolam
2. Bermain air (menciprat- ciprat) air
3. Memasukkan setengah badan ke air
4. Berjalan di air yang dangkal
5. Memasukkan seluruh badan ke air
 menggunakan hitungan
6. Menggerakkan kaki dengan tangan
memegang alat bantu
7. Meluncur
8. Ke kolam dalam
9. Mengikuti instruksi yang diperintahkan

Adaptasi
1. Merasakan body image/ tekstur
(kasar, halus))
2. Merasakan tanah yang kita pijak
3. Merasakan rumput
4. Merasakan pasir

Gerakan pemanasan
1. Menarik semua anggota tubuh dan
persendian
2. Mendorong dagu ke atas dank e bawah
3. Menarik tangan dan kaki ke atas dan ke
bawah
4. Menarik kepala ke kanan dan ke kiri
5. Menarik kepala ke atas dan ke bawah
6. Membungkuk badan ke atas dan ke bawah dll
7. Menggerakkan gerakan persendian
8. Menggerakkan tubuh dan tangan
9. Menggeleng- gelengkan kepala
10. Lari di tempat

Melatih kekuatan
1. Merayap
2. Merangkak
3. Naik turun tangga
4. Push- up
5. Sit- up
6. Scott jump

1. Mandi
Bina Diri  Mengambil air dengan menggunakan
gayung
 Menyiramkan air ke badan
 Memakai sabun
 Memakai handuk

2. Menggosok gigi
 Memegang sikat gigi
 Membuka pasta gigi
 Menuangkan pasta gigi
 Menutup pasta gigi
 Menggosok gigi
 Berkumur- kumur
 Membersihkan sikat gigi

3. Mencuci tangan
 Membuka kran air/ mengambil air dengan
menggunakan gayung
 Membasuh kedua tangan
 Menuangkan sabun ke telapak tangan
 Mengusap dan meratakan busa di tangan
 Membilas tangan dari sisa sabun
 Menutup kran/ menyimpan gayung pada
tempatnya
 Mengeringkan tangan dengan lap

4. Membersihkan BAK dan BAB

 Membersihkan diri dari kotoran (cebok)
 Menyiram kloset

5. Berpakaian
 Membuka celana
 Membuka baju
 Membuka celana dalam
 Mambuka kaos dalam
 Memakai celana dalam
 Memakai kaos dalam
 Memakai celana panjang/pendek
 Memakai baju
 Mengancingkan baju
 Melipat pakaian

6. Makan
 Memegang sendok
 Menggunakan sendok dengan benar
 Makan dengan rapi/ tidak berceceran

7. Minum
 Mengambil gelas
 Menuangkan air
 Minum dengan benar

8. Kegiatan di tempat tidur

  Mencuci tangan dan kaki sebelum
tidur
 Membaca do’a mau tidur
 Membaca do’a bangun tidur
 Membereskan tempat tidur
 Memasangkan sarung bantal
 Merapihkan sprey

9. Mencuci piring
 Memegang piring/ alat makan dengan
benar
 Membersihkan sisa makanan dengan
menggunakan sabun
 Membilas dengan air
 Menyimpan piring dan alat makan
yang sudah bersih ke tempatnya

10. Menyapu
 Memegang sapu dengan benar
 Menyapu
 Membuang sampah pada tempatnya

11. Membersihkan lantai

 Mengambil air
 Menuangkan pembersih lantai
 Membersihkan lantai (mengepel)

12. Mencuci pakaian

 Merendam pakaian
 Mengucek pakaian
 Membilas pakaian
 Menjemur pakaian

13. Pubertas
 Membuka sampul pembalut
 Memasang pembalut
 Melepaskan pembalut
 Mencuci pembalut
 Membungkus pembalut
 Membuang pembalut pada
tempatnya