PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI ....................................................................
Alamat .....................................................

.......... , ..........................

Nomor : ................................. Yth, Kepala Dinas Pendidikan

Lampiran : .............................. Jln. Nyaman nomor 1
Perihal : Usulan Jumlah Siswa dan Rombel Kelurahan Tengah
pada PPDB tahun Pelajaran
Cibinong.

Dengan hormat,
Melalui surat ini kami mengusulkan jumlah sswa tiap rombel dan jumlah rombel
pada pelaksanaan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) tahun pelajaran
… , sebagai berikut :
1. Rencana penerimaan tahun pelajaran …

Jumlah Jumlah Jmlh Siswa Jmlh Siswa

No Kelas
Ruang Kelas Rombel /rombel Seluruhnya
1 VII
2 VIII
3 IX

Jumlah

2. Keadaan Guru dan Pegawai

No Jenis Pegawai PNS Non PNS Jumlah
Guru
1
Pegawai
2
Jumlah

3. Sarana Pendukung lainnya

a. Lab .........
b. Perpus
c. Musholla
d. Lainnya
4. Usulan lainnya terkait PPDB
a. ...........................
b. ...........................

Kepala
 Nama Jelas
NIP. ...........................

PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI ....................................................................
 Alamat .....................................................

.......... , ..........................

Nomor : ................................. Yth, Kepala Dinas Pendidikan

Lampiran : .............................. Jln. Nyaman nomor 1
Perihal : Usulan Jumlah Siswa dan Rombel Kelurahan Tengah
pada PPDB tahun Pelajaran …
Cibinong.

Dengan hormat,
Melalui surat ini kami mengusulkan jumlah sswa tiap rombel dan jumlah rombel
pada pelaksanaan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) tahun pelajaran
…, sebagai berikut :
1. Rencana penerimaan tahun pelajaran …

Jumlah Jumlah Jmlh Siswa Jmlh Siswa

No Kelas
Ruang Kelas Rombel /rombel Seluruhnya
1 I
2 II
3 III
4 IV
5 V
6 VI
Jumlah
2. Keadaan Guru dan Pegawai
No Jenis Pegawai PNS Non PNS Jumlah
Guru
1
Pegawai
2
Jumlah

3. Sarana Pendukung lainnya

a. Lab .........
b. Perpus
c. Musholla
d. Lainnya
4. Usulan lainnya terkait PPDB
a. ...........................
b. ...........................

Kepala
Nama Jelas
NIP. ...........................
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI ....................................................................
Alamat .....................................................
.......... , ..........................

Nomor : ................................. Yth, Kepala Dinas Pendidikan

Lampiran : 1 (satu) berkas. Jln. Nyaman nomor 1
Perihal : Laporan Hasil PPDB Kelurahan Tengah
Tahun Pelajaran ….

Cibinong.

Dengan hormat
Melalui surat ini kami laporkan hasil kegiatan pelaksanaan Penerimaan Peserta
Didik Baru tahun pelajaran … di SMP ......................................................., sebagai
berikut :
1. Rencana Penerimaan = ............ Rombel x .......... siswa = ................siswa
2. Jumlah Seluruh Pendaftar = ................. Siswa
3. Rincian yang diterima sebagai berikut :

No Jalur Penerimaan Kuota Pendaftar Diterima %

1 Zonasi

2 Afirmasi

3 Pindah Ortu/Batas/GTK

4 Prestasi Rapot

5 Prestasi Akadem/Nonak
Jumlah
4. Bersama ini kami lampirkan :
a. Rekapitulasi seluruh pendaftar; dan
b. Daftar nama calon peserta didik yang diterima.

Demikian laporan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih

Kepala

Nama Jelas
NIP. ...........................
 Lamp 1: Laporan
REKAPITULASI PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU
Tahun Pelajaran …
SMP NEGERI .........................................
Alamat .................................................
NPSN ......................................................

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah

Jalur Pendaftar Diterima Tidak Tidak Dicabut/Pindah
Pendaftaran Diterima Verifikasi
L P Jmlh L P Jmlh L P Jmlh L P Jmlh L P Jmlh
Zonasi
Afirmasi
Pindah Ortu /
Batas / GTK
Prestasi Rapot
Prestasi
Akademik /
Nonakademik
Jumlah

..................., ……

Kepala

Nama Jelas
NIP. ...........................

Lamp 2 : Laporan
 DAFTAR CALON PESERTA DIDIK YANG DITERIMA
PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU
Tahun Pelajaran …
SMP NEGERI .........................................
Alamat ................................................. NPSN
......................................................

Nomor
Nama Pendaftar Asal Sekolah Jalur PPDB
Urt Daft

dst

..................., ……

Kepala

Nama Jelas
NIP. ...........................
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI ....................................................................
Alamat .....................................................

.......... , ..........................

Nomor : ................................. Yth, Kepala Dinas Pendidikan

Lampiran : 1 (satu) berkas. Jln. Nyaman nomor 1
Perihal : Laporan Hasil PPDB Kelurahan Tengah
Tahun Pelajaran ….
Cibinong.

Dengan hormat
Melalui surat ini kami laporkan hasil kegiatan pelaksanaan Penerimaan Peserta
Didik Baru tahun pelajaran …. di SDN ..........................................., sebagai berikut :
1. Rencana Penerimaan = ............ Rombel x .......... siswa = ................siswa
2. Jumlah Seluruh Pendaftar = ................. Siswa
3. Rincian yang diterima sebagai berikut :

No Jalur Penerimaan Kuota Pendaftar Diterima %

1 Zonasi

2 Afirmasi

3 Pindah Ortu/Batas/GTK
Jumlah
4. Bersama ini kami lampirkan :
a. Rekapitulasi seluruh pendaftar; dan
b. Daftar nama calon yang diterima.

Demikian laporan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih

Kepala

Nama Jelas
NIP. ...........................
 Lamp 1: Laporan
REKAPITULASI PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU
Tahun Pelajaran ….

SD NEGERI .........................................
Alamat .................................................
NPSN ......................................................

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah

Jalur Pendaftar Diterima Tidak Tidak Dicabut/Pindah
Pendaftaran Diterima Verifikasi
L P Jmlh L P Jmlh L P Jmlh L P Jmlh L P Jmlh
Zonasi
Afirmasi
Pindah Ortu /
Batas / GTK
Jumlah

..................., ……

Kepala

Nama Jelas
NIP. ...........................
 DAFTAR CALON PESERTA DIDIK YANG DITERIMA
PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU
Tahun Pelajaran ….

SD NEGERI .........................................
Alamat .................................................
NPSN ......................................................

Nomor
Nama Pendaftar Asal Sekolah Jalur PPDB
Urt Daft

dst

..................., ……

Kepala

Nama Jelas
NIP. ...........................
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI ....................................................................
Alamat .....................................................

KEPUTUSAN
KEPALA SMP ……………………….
Nomor : ……………………………….
Lampiran : 1 (satu) berkas

TENTANG
PENETAPAN CALON PESERTA DIDIK BARU YANG DITERIMA
PADA PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU
TAHUN PELAJARAN ….

KEPALA SMP ……………………………

Menimbang : a. bahwa penetapan calon peserta didik yang diterima pada Penerimaan
Peserta Didik Baru tahun pelajaran …. ditentukan oleh satuan
pendidikan berdasarkan rapat panitia PPDB;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan huruf a, perlu menetapkan Keputusan

Kepala Sekolah tentang Calon Peserta Didik yang diterima pada
Penerimaan Peserta Didik Baru Tahun Pelajaran ….

Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 20 tahun 2003 tentang

 Sistem Pendidikan Nasional. (Lembar Negara Republik Indonesia Tahun
2003 Nomor 78, tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4301);

2. Peraturan Pemerintah Nomor 19 tahun 2005 tentang Standar Nasional

Pendidikan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor
41, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4496)
sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 13 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas
Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional
Pendidikan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor
45, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5670);

3. Peraturan Pemerintah Nomor 17 tahun 2010 tentang Pengelolaan dan

Penyelenggaraan Pendidikan (Lembaran Negara Tahun 2010 Nomor 23,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 5105);

4. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 19 Tahun 2007 tentang

Standar Pengelolaan Pendidikan Oleh Satuan Pendidikan Dasar dan
Menengah

5. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan nomor 44 tahun 2019

tentang Penerimaan Peserta Didik Baru Pada Taman Kanak-Kanak,
Sekolah Dasar, Sekolah Menengah Pertama, Sekolah Menengah Atas,
dan Sekolah Menengah Kejuruan;
6. Surat Edaran Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 1 tahun 2020
tentang Kebijakan Merdeka Belajar dalam Penentuan Kelulusan Peserta
Didik dan Pelaksanaan Penerimaan Peserta Didik Baru Tahun Pelajaran
….;

7. Surat Edaran Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 4 Tahun 2020

tentang Pelaksanaan Kebijakan Pendidikan dalam Masa Darurat
Penyebaran Corona Virus Disease (COVID-19);

8. Keputusan Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Bogor Nomor :

…………… tentang Petunjuk Pelaksanaan Penerimaan Peserta
Didik Baru (PPDB) pada Pendidikan Anak Usia Dini (PAUD), Sekolah
Dasar (SD), dan Sekolah Menengah Pertama (SMP) Tahun Pelajaran
….

Memperhatikan : Hasil Keputusan Rapat Panitia PPDB tanggal …. tentang penetapan calon
peserta didik baru yang diterima di SMP ….............................. Tahun
Pelajaran …..

MEMUTUSKAN
Menetapkan,
Kesatu : Calon Peserta Didik Baru yang diterima pada Penerimaan Peserta Didik Baru
Tahun Pelajaran …. pada SMP ………………… sebagaimana tercantum dalam
Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan ini.
Kedua : Calon Peserta didik baru yang diterima sebagaimana dimaksud dalam diktum
 Kesatu diharuskan melaksanakan daftar ulang sesuai waktu yang ditentukan.
Ketiga : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan

Ditetapkan di : .........................
Tanggal : …………………...
Kepala,

Nama
NIP.
Lampiran : Surat Keputusan Kepala SMP ...................
Nomor : ................................
Tanggal : ................................

DAFTAR NAMA CALON PESERTA DIDIK BARU YANG DITERIMA

PADA PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU
TAHUN PELAJARAN …..

Nomor
Nama Lengkap Sekolah Asal Jalur PPDB
Urut Daftar
000 0000

Kepala,

Nama
NIP. –
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI ....................................................................
Alamat .....................................................

KEPUTUSAN
KEPALA SD ……………………….
Nomor : ……………………………….
Lampiran : 1 (satu) berkas

TENTANG
PENETAPAN CALON PESERTA DIDIK BARU YANG DITERIMA
PADA PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU
TAHUN PELAJARAN …..

KEPALA SD Negeri ……………………………

Menimbang : a. bahwa penetapan calon peserta didik yang diterima pada Penerimaan
Peserta Didik Baru tahun pelajaran …. ditentukan oleh satuan
pendidikan berdasarkan rapat panitia PPDB;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan huruf a, perlu menetapkan Keputusan

Kepala Sekolah tentang Calon Peserta Didik yang diterima pada
Penerimaan Peserta Didik Baru Tahun Pelajaran …..

Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 20 tahun 2003 tentang Sistem

Pendidikan Nasional. (Lembar Negara Republik Indonesia Tahun 2003
Nomor 78, tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4301);

2. Peraturan Pemerintah Nomor 19 tahun 2005 tentang Standar Nasional

Pendidikan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 41,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4496)
sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 13 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas
Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional
Pendidikan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 45,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5670);

3. Peraturan Pemerintah Nomor 17 tahun 2010 tentang Pengelolaan dan

Penyelenggaraan Pendidikan (Lembaran Negara Tahun 2010 Nomor 23,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 5105);
4. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 19 Tahun 2007 tentang
Standar Pengelolaan Pendidikan Oleh Satuan Pendidikan Dasar dan
Menengah

5. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan nomor 44 tahun 2019

tentang Penerimaan Peserta Didik Baru Pada Taman Kanak-Kanak, Sekolah
Dasar, Sekolah Menengah Pertama, Sekolah Menengah Atas, dan Sekolah
Menengah Kejuruan;
 6. Surat Edaran Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 1 tahun 2020
tentang Kebijakan Merdeka Belajar dalam Penentuan Kelulusan Peserta
Didik dan Pelaksanaan Penerimaan Peserta Didik Baru Tahun Pelajaran
…………….;

7. Surat Edaran Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 4 Tahun 2020

tentang Pelaksanaan Kebijakan Pendidikan dalam Masa Darurat
Penyebaran Corona Virus Disease (COVID-19);

8. Keputusan Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Bogor Nomor : ………….

Disdik tentang Petunjuk Pelaksanaan Penerimaan Peserta Didik Baru
(PPDB) pada Pendidikan Anak Usia Dini (PAUD), Sekolah Dasar (SD), dan
Sekolah Menengah Pertama (SMP) Tahun Pelajaran …..

Memperhatikan : Hasil Keputusan Rapat Panitia PPDB tanggal …. 2020 tentang penetapan calon
peserta didik baru yang diterima di SD ….............................. Tahun Pelajaran
…..

MEMUTUSKAN
Menetapkan,
Kesatu : Calon Peserta Didik Baru yang diterima pada Penerimaan Peserta Didik Baru
Tahun Pelajaran ………….. pada SD ………………… sebagaimana tercantum dalam
Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan ini.
Kedua : Calon Peserta didik baru yang diterima sebagaimana dimaksud dalam diktum
Kesatu diharuskan melaksanakan daftar ulang sesuai waktu yang ditentukan.
Ketiga : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan

Ditetapkan di : .........................
Tanggal : ……………………
Kepala,

Nama
NIP.
Lampiran : Surat Keputusan Kepala SD ...................
Nomor : ................................
Tanggal : ................................

DAFTAR NAMA CALON PESERTA DIDIK BARU YANG DITERIMA

PADA PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU
TAHUN PELAJARAN ……

Nomor
Nama Lengkap Sekolah Asal Jalur PPDB
Urut Daftar
000 0000

Kepala,

Nama
NIP. –
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI ....................................................................
Alamat .....................................................

SURAT KETERANGAN
Nomor : ………………………..

Setelah memperhatikan kriteria umum serta persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru
berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Bogor Nomor :
421/2.616-Disdik, Kepala SMP Negeri ............................... menerangkan bahwa
: Nama : .......................................................
Tempat, tanggal lahir : .......................................................
NISN : ......................................................
Asal Sekolah : ......................................................
Nama Orang tua : ......................................................
Nomor Daftar :
..........................................................
Jalur PPDB : ...........................................................

DITERIMA
Sebagai siswa kelas VII Tahun Pelajaran …………… di SMP Negeri ...........................
Demikian surat ini dibuat, dan dapat dipergunakan seperlunya.

............................., …………………..
Kepala Sekolah,

...................................................
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI ....................................................................
Alamat .....................................................

SURAT KETERANGAN
Nomor : ………………………..

Setelah memperhatikan kriteria umum serta persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru
berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Bogor Nomor :
421/2.616-Disdik, Kepala SMP Negeri ............................... menerangkan bahwa
: Nama : .......................................................
Tempat, tanggal lahir : .......................................................
NISN : ......................................................
Asal Sekolah : ......................................................
Nama Orang tua : ......................................................
Nomor Daftar :
..........................................................
Jalur PPDB : ...........................................................

TIDAK DITERIMA
Sebagai siswa kelas VII Tahun Pelajaran 2019/2020 di SMP Negeri
............................ Demikian surat ini dibuat, dan dapat dipergunakan seperlunya.

............................, ………………….
Kepala Sekolah,

..................................................
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI ....................................................................
Alamat .....................................................

SURAT KETERANGAN
Nomor : ………………………..

Setelah memperhatikan kriteria umum serta persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru
berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Bogor Nomor :
……………….., Kepala SD Negeri ............................... menerangkan bahwa :
Nama : .......................................................
Tempat, tanggal lahir : .......................................................
NISN : ......................................................
Asal Sekolah : ......................................................
Nama Orang tua : ......................................................
Nomor Daftar :
..........................................................
Jalur PPDB : ...........................................................

DITERIMA
Sebagai siswa kelas I Tahun Pelajaran ………. di SD Negeri ...........................
Demikian surat ini dibuat, dan dapat dipergunakan seperlunya.

............................., ……………….
Kepala Sekolah,

...................................................
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI ....................................................................
Alamat .....................................................

SURAT KETERANGAN
Nomor : …………………..

Setelah memperhatikan kriteria umum serta persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru
berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Bogor Nomor :
……………., Kepala SD Negeri ............................... menerangkan bahwa : Nama
: .......................................................
Tempat, tanggal lahir : .......................................................
NISN : ......................................................
Asal Sekolah : ......................................................
Nama Orang tua : ......................................................
Nomor Daftar :
..........................................................
Jalur PPDB : ...........................................................

TIDAK DITERIMA
Sebagai siswa kelas I Tahun Pelajaran 2019/2020 di SD Negeri
............................ Demikian surat ini dibuat, dan dapat dipergunakan seperlunya.

............................, …………………
Kepala Sekolah,

..................................................
NIP.
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
ORANGTUA/WALI CALON PESERTA DIDIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Orang Tua : .............................................................................................
2. Nama Calon Siswa : .............................................................................................
3. Alamat Rumah :
a. Kp/Jl..........................................................................................................
b. RT.........RW........Kelurahan/Desa
.............................................................. c. Kecamatan
................................................................................................ d.
Kabupaten/Kota .......................................................................................
4. Nomor Kartu Keluarga : …………………………………………………
5. Nomor Telephone/ Hand Phone /email : ...............................................................

MENYATAKAN
Bahwa seluruh data/informasi yang diberikan dalam persyaratan PPDB ini adalah
benar dan dapat dipertanggungjawabkan;

Apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia
dikenakan sanksi / hukuman menurut ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar, tanpa
paksaan.

.........................., ………………………
Yang membuat pernyataan,

Meterai 10.000

.........................................................