LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KASUS

DHF (DENGUE HAEMORRHAGIC FEVER)
DI RUANG E1-3 RSAL SURABAYA

Disusun oleh :

NAMA : DHINAR AYU WARDANA

NIM : 2010034

PRODI S-1 KEPERAWATAN

STIKES HANG TUAH SURABAYA
TA. 2021/2021
A. DATA FOKUS
Tn.A datang ke IGD RSAL Dr.ramelan Surabaya diantarkan oleh istri Ny.B pada tanggal
5 November 2021 pukul 15.00WIB. Pada saat dilakukan pengkajian di IGD pada pasien
dimasukkan dalam triase P1 (gawat darurat). Pasien mengatakan panas sejak tgl 2 November
2021 dan nyeri pada ulu hati dengan skala 2 (0-10), nyeri seperti diremas-remas, nyeri hilang
timbul tiap 30 menit, pasien merintih kesakitan dan berhati-hati bila bergerak, keadaan
umum pasien tampak lemah.
Saat pengkajian didapatkan pasien demam tinggi, kulit kemerahan, perabaan akral panas,
ptechie dilengan kanan, tidak didapatkan epistaksis dan gusi berdarah, hepatomegali 2 jari
bawah arcus costae, pasien lemah. TB 160 cm, BB 56 Kg. IMT:21,8 (Sehat) TTV TD:120/70
mmHg, N: 54 x/mnt, S.39,1˚C, RR:22 x/mnt. Saat dilakukan pemeriksaan laboratorium
didapatkan hasil Hb 10 g/dl, leukosit 8500 gr%, trombosit 65.000 g/dl. uji tourniket/rumple
leed (+) a.
Selanjutnya pasien dianjurkan masuk ke ruangan rawat inap (ruang E1- 3). Pasien tiba
dirawat inap pada 5 November 2021 pada pukul 18.00WIB dan pada saat pengkajian
diruangan tsb pasien mengatakan nyeri pada ulu hati masih sesekali terasa seperti tertekan.
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit sebelumnya. Pasien dianjurkan untuk
bedrest dan mendapatkan terapi Antipiretik, seperti golongan Acetaminophen ( Paracetamol),
Inj Kristaloid (Ringer laktat)500-1000 CC / 24 Jam.
A. ANALISIS DATA

N
DATA (Symptom) / Faktor Risiko PENYEBAB (Etiologi) MASALAH (Problem)
O
1. Proses penyakitnya,
Data Subyektif : Hipertermia
infeksi dengue, suhu
Klien mengatakan panas sudah 3 tubuh meningkat, (D.0130, hal 284)
hipertermia
hari

Data Objektif :

Ptechie ( bintik-bintik bulat kecil

berwarna ungu kecoklatan) pada
lengan kanan dan Akral hangat
TD : 120/70 mmHg
N : 54 x/menit
S : 39,1℃

2.
Data Subyektif : Proses penyakitnya, Nyeri Akut
infeksi dengue, nyeri
Klien mengatakan nyeri pada ulu (D.0077, hal 172)
hati (epigastrium)
P :Karena proses infeksi dengue
Q :Nyeri seperti di remas-remas
R : Pada ulu hati(epigastrium)
S : Skala 3 (0-10)
T : Nyeri hilang timbul tiap 30
menit

Data Obyektif :

Klien merintih kesakitan dan

berhati-hati bila bergerak
B. PRIORITAS MASALAH
No Masalah Keperawatan
1 Hipertermia
(sehubungan dengan proses penyakit infeksi dengue)
D.0130, hal 284

2 Nyeri Akut
(sehubungan dengan proses penyakit infeksi dengue)
D.0077, hal 172
C. RENCANA KEPERAWATAN
1. Diagnosis keperawatan : Hipertermi

LUARAN KEPERAWATAN : Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama1x24 jam , maka hipertermi dapat membaik dengan kriteria hasil :

Luaran utama Termoregulasi 1. Suhu tubuh membaik

SLKI hal.129
(L.14134)

Luaran tambahan Status cairan 2.Kekuatan nadi meningkat

SLKI hal.107 3. turgor kulit meningkat
(L.03028)
INTERVENSI KEPERAWATAN
Intervensi utama Manajemen hipertermia 1. Identifikasi penyebab hipertermia (Mis. Dehidrasi, terpapar lingkungan panas,
(SIKI hal.181) penggunaan inkubator)
1.15506 2. Monitor suhu tubuh
3. Monitor komplikasi akibat hipertermia

Intervensi pendukung Edukasi dehidrasi 4. Mengajarkan pengelolaan kekurangan cairan dan elektrolit
(SIKI hal.53) 5. Anjurkan memperbanyak minum
1.12367 6. Jelaskan tanda dan gejala dehidrasi
2. Diagnosis keperawatan : Nyeri akut

LUARAN KEPERAWATAN : Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1x24jam, maka tingkat nyeri dengan kriteria hasil :

Luaran utama Tingkat nyeri 1. Keluhan nyeri menurun

2. Gelisah menurun
(SLKI hal.145)
L.08066

Luaran tambahan Kontrol nyeri 1. Kemampuan mengenali penyebab nyeri meningkat

(SLKI hal.58)
L.08063
INTERVENSI KEPERAWATAN
Intervensi utama Manajemen nyeri 1. Identifikasi lokasi, karakterisitik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
(SIKI hal.201) 2. Identifikasi skala nyeri
1.08238

Intervensi pendukung Pemantauan nyeri 1. Monitor kualitas nyeri (mis. Terasa tumpyl, tajam, diremas-remas, ditimpa beban
(SIKI hal.246) berat)
1.08242
RENCANA KEPERAWATAN (form langsung)
N DIAGNOSIS LUARAN KEPERAWATAN
INTERVENSI RASIONAL
O KEPERAWATAN (TUJUAN & KRITERIA
HASIL)
01 1. Mengidentifikasi kesiapan dan
Hipertermia Setelah dilakukan tindakan 1. Untuk mengidentifikasi
keperawatan selama 1 x 24 jam kemampuan menerima informasi kemampuan pasien dalam
(D.0130, hal 284) 2. Menganjurkan pasien terus memegang
masalah keperawatan menerima segala informasi
bahu dan menahan dada saat pengukuran
hipertermia teratasi, dengan 2. Mendapatkan hasil yang lebih
aksila
kriteria hasil : maksimal bila pasien memegang
3. Mengarahkan pasien agar bisa bahu dan menahan dada saat
1. Pasien mengatakan membaca hasil termometer raksa / pengukuran suhu aksila
badannya tidak panas lagi elektronik
3. Mencegah ketidaktauan masalah
2. Suhu tubuh dalam rentang
membaca hasil termometer
normal 36,5-37,5˚ C
3. Tidak ada ptechie atau
perubahan warna kulit
pada lengan

02 Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan

1. Identifikasi lokasi,karakteristik,durasi, 1. menentukan tingkat
keperawatan selama 1 x 24
(D.0077, hal 172) frekuensi, kualitas, intensitas nyeri lokasi,karakteristik,durasi,
jam masalah keperawatan
2. Berikan teknik nonfarmakologis untuk frekuensi, kualitas, intensitas
Nyeri Akut teratasi, dengan
mengurangi rasa nyeri (Kompres hangat nyeri
kriteria hasil :
3. Anjurkan memonior nyeri secara 2. mengurangi rasa nyeri pasien
1. Pasien mampu mengontrol mandiri dengan kompres hangat
nyeri
2. Melaporkan bahwa nyeri 3. mengkaji keadaan nyeri pasien
berkurang dengan secara mandiri
menggunakan menejemen
nyeri
3. Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
D. TINDAKAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN
No. WAKTU TT WAKTU TT
TINDAKAN EVALUASI / CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP)
Dx (tgl & jam) WAT (tgl & jam) WAT
01 Minggu 1. Mengidentifikasi kesiapan dan kemampuan Minggu S: Pasien mengatakan badannya tidak panas lagi
menerima informasi
07 Nov 2. Menganjurkan pasien terus memegang bahu 07 Nov O : Tidak ada ptechie atau perubahan warna kulit
2021 2021 pada lengan
dan menahan dada saat pengukuran aksila
16.00 3. Mengarahkan pasien agar bisa membaca 16.00 - TD : 120/60 mmHg
WIB hasil termometer raksa / elektronik WIB
- S: 37° C
- N: 80 x/menit
- RR : 22 x/menit
A : Masalah keperawatan hipertermia teratasi
P :Intervensi dihentikan.

1. Mengidentifikasi lokasi,karakteristik,durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri S :Pasien mengatakan nyeri dibagian ulu hati
02 Minggu 2. Memberikan teknik nonfarmakologis untuk Minggu
sudah sedikit berkurang.
07 Nov
mengurangi rasa nyeri (Kompres hangat) 07 Nov - P : Proses Infeksi Dengue
2021 3. Menganjurkan memonior nyeri secara 2021
mandiri - Q : Nyeri seperti diremas-remas
16.00 16.00
WIB WIB - R : Pada ulu hati (epigastrium)

- S : Skala nyeri 1
- T : Nyeri Hilang timbul setiap 30 menit

O : Ekspresi pasien tampak lebih rileks dan

Tidak ada alergi obat
A :Masalah keperawatan nyeri akut teratasi
P :Intervensi dihentikan.
 FORMAT STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO)
TRANSFUSI DARAH

JUDUL SPO PEMBERIAN TRANSFUSI DARAH

Pengertian Transfusi darah adalah proses menyalurkan darah atau produk berbasis darah dari
satu orang ke sistem peredaran orang lainnya. Transfusi darah berhubungan dengan
kondisi medis seperti kehilangan darah dalam jumlah besar disebabkan trauma,
operasi, syok dan tidak berfungsinya organ pembentuk sel darah merah. 
Tujuan Mengganti darah yang hilang karena perdarahan misalnya perdarahan saat
melahirkan, Mengganti kehilangan plasma darah misalnya pada luka bakar,
Mencegah dan mengatasi perdarahan karena kekurangan/kelainan
komponen darah misalnya pada penderita thalasemia.
Indikasi Bila kadar Hb menunjukkan kurang dari 7 g/dl (Hb normal pada pria adalah 13-
18 g/dl sedangkan pada perempuan adalah 12-16 g/dl). Golongan darah dan
rhesus harus sama antara pendonor dan resipien.
Kontraindikasi 1. Whole Blood
Transfusi whole blood dikontraindikasikan pada pasien dengan risiko kelebihan
cairan yang meningkat seperti pada kondisi anemia kronik dan gagal jantung.
Transfusi ini juga dikontraindikasikan pada kondisi yang membutuhkan terapi
monokomponen (misal fresh frozen plasma pada koagulopati) dan komponen
darah spesifik tersedia.[3,4]
2. Packed Red Cell
Packed red cell sebaiknya tidak digunakan untuk anemia yang dapat dikoreksi
dengan terapi nontransfusi (misal anemia defisiensi besi) kecuali koreksi segera
diperlukan. Terapi ini juga tidak boleh digunakan hanya untuk meningkatkan
volume darah dan/atau tekanan onkotik.[3,4]
3. Konsentrat Trombosit
Konsentrat trombosit dikontraindikasikan pada keadaan pencegahan perdarahan
pada pasien yang akan dioperasi, kecuali sudah ada data yang jelas bahwa pasien
mengalami defisiensi trombosit. Konsentrasi trombosit ini juga
dikontraindikasikan pada pasien dengan immune thrombocytopenic
purpura (ITP), thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP), haemolytic uremic
syndrome (HUS), heparin induced thrombocytopenia (HIT), disseminated
intravascular coagulation (DIC) yang tidak ditangani serta sepsis yang disertai
trombositopenia.[3,4]
Pada kondisi destruksi autoimun platelet seperti ITP, pemberian platelet
dikontraindikasikan karena tidak akan menunjukkan manfaat klinis. Hal ini
terjadi karena platelet yang ditransfusikan akan mengalami destruksi segera
sama seperti platelet pasien.[3,4]

4. Fresh Frozen Plasma

Pada kondisi defisiensi faktor pembekuan darah spesifik dan komponen tersebut
 tersedia, fresh frozen plasma tidak boleh diberikan. Fresh frozen plasma juga
tidak boleh diberikan pada kondisi defisiensi vitamin K jika koreksi dapat
tercapai dengan suplementasi vitamin K.[3,4]
5. Albumin
Cairan albumin dikontraindikasikan pada kondisi anemia berat atau gagal
jantung.

6. Faktor Pembekuan Darah Spesifik

Tidak terdapat kontraindikasi khusus pada pemberian transfusi komponen
pembekuan darah spesifik seperti faktor VIII, IX, atau X.[4]

Ukuran blood 18G-19G

set
Dan 1. Transfusi sel darah merah
seterusnya… Transfusi sel darah merah sering pula disebut packed red blood cells atau
Misal : macam PRC. PRC dibuat dengan menghilangkan sekitar 250 mL komponen plasma
transfusi (cairan) dari whole blood atau keseluruhan darah hasil donor. Satu pak PRC
mengandung hemoglobin sekitar 10 gram per liter. Hemoglobin adalah
protein penting yang ada dalam sel darah merah yang berperan sebagai
‘kendaraan’ untuk menghantarkan oksigen ke seluruh bagian tubuh.

2. Transfusi platelet
Platelet atau keping darah atau trombosit adalah bagian dari darah yang
berperan dalam proses pembekuan darah. Pasien-pasien dengan kadar platelet
yang rendah (trombositopenia) memiliki kemungkinan untuk terjadi
perdarahan, termasuk perdarahan di organ dalam atau internal bleeding.
Kondisi trombositopenia sering dijumpai antara lain pada pasien kanker.

3. Transfusi plasma   
Plasma adalah bagian darah tempat berdiamnya sel-sel darah termasuk sel
darah merah dan platelet. 70% dari plasma adalah cairan. Dalam plasma
darah terkandung komponen-komponen yang berperan dalam pembekuan
darah atau disebut juga faktor koagulasi.
 

1. Kateter besar (18G atau 19G)

2. Cairan IV salin normal (Nacl 0.9%)
3. Set infuse darah dengan filter
4. Produk darah yang tepat
5. Sarung tangan sekali pakai
6. Kapas alcohol
7. Plester
8. Manset tekanan darah
9. Stetoskop
10. Thermometer
Persiapan alat 11. Format persetujuan pemberian transfusi yang ditanda tangani
Persiapan
pasien 1. Jelaskan prosedur kepada klien, kaji pernah atau tidak klien menerima
 transfusi sebelumnya dan catat reaksi yang timbul
2. Minta klien untuk melaporkan adanya menggigil, sakit kepala, gatal-gatal
atau ruam dengan segera
3. Pastikan bahwa klien telah menandatangani surat persetujuan
4. Cuci tangan dan kenakan sarung tangan
5. Pasang selang IV dengan menggunakan kateter berukuran besar Lampiran
1 70 6. Gunakan selang infuse yan memiliki filter didalam selang
6. Gantungkan botol larutan salin normal 0.9% untuk diberikan setelah
pemberian infuse darah selesai
7. Ikuti protokol lembaga dalam mendapatkan produk darah dari bank darah
8. Identifikasi produk darah dan klien dengan benar
9. Ukur tanda vital dasar klien
10. Berikan dahulu larutan salin normal. Mulai berikan transfuse secara
perlahan diawali dengan pengisian filter didalam selang 12. Atur kecepatan
sampai 2ml/menit untuk 15 menit pertama dan tetaplah bersama klien. 13.
Monitor tanda vital setiap 5 menit selama 15 menit pertama transfuse,
selanjutnya ukur setiap jam. 14. Pertahankan kecepatan infuse yang di
programkan dengan menggunakan pompa infuse. 15. Lepas dan buang
sarung tangan, cuci tangan
1. Menutup pintu
2. Menutup jendela
Persiapan 3. Pasang sketsel
lingkungan 4. Menyalakan lampu bila gelap
5. Ciptakan lingkungan yang tenang
1. Mencuci tangan
2. Memakai handscoon
3. Minta pasien meluruskan lenganya, pilih tangan yang banyak melakukan
aktivitas.
4. Minta pasien untuk mengepalkan tangannya.
5. Pasangkan torniqket kira-kira 10 cm diatas lipatan siku.
6. Pilih bagian vena medianacubitiataucephalica. Lakukan perabaan (palpasi)
untuk memastikan posisi vena. Vena teraba seperti sebuah pipa kecil, elastic
dan memiliki dinding tebal.
7. Jika vena tidak teraba, lakukan pengurutan dari arah pergelangan ke siku,
atau kompres hangat selama 5 menit pada daerah lengan.
8. Bersihkan kulit pada bagian yang akan diambil dengan kapas alkohol 70%
dan biarkan kering, dengan catatan kulit yang sudah dibersihkan jangan
dipegang lagi.
9. Tusuk bagian vena dengan posisi lubang jarum menghadap keatas. Jika
jarum telah masuk ke dalam vena, akan terlihat darah masuk ke dalam
semprit (flash). Usahakan sekali tusuk vena, lalu tourniquet dilepas.
10. Setelah volume darah dianggap cukup, minta pasien membuka kepalan
Langkah- tangannya.
langkah Letakan kapas di tempat suntikan lalu segera lepaskan / tarik jarum. Tekan
(sesuai kapas beberapa saat lalu plester selama ± 15 menit
fase/tahap)
1. Evaluasi subjektif dan objektif
2. RTL dan kontrak akan datang
Evaluasi 3. Salam penutup
4. Buka sampiran,
5. letakkan alat pada tempatnya dan cuci tangan
Gambar

Referensi https://www.alomedika.com/tindakan-medis/prosedur-kegawatdaruratan-
medis/transfusi-darah/kontraindikasi

https://digilib.esaunggul.ac.id/public/UEU-Master-10810-LAMPIRAN
%204.Image.Marked.pdf

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO)

RUMPLE LEED
JUDUL SPO PEMERIKSAAN RUMPLE LEED
Pengertian Rumple leed test adalah pemeriksaan bidang hematologi dengan
melakukan pembendungan pada bagian lengan atas selama 10 menit untuk
uji diagnostik kerapuhan vaskuler dan fungsi trombosit.
Tujuan Untuk mendeteksi adanya perdarahan di bawah kulit (petekie) sebagai
tanda demam berdarah. - Untuk mengetahui ketahan/kerapuhan dinding
pembuluh darah derta jumlah dan fungsi trombosit.

Indikasi Untuk membantu menegakkan diagnosis infeksi dengue secara klinis,

terutama di layanan kesehatan dengan keterbatasan sarana dan
prasarana, misalnya yang tidak memiliki fasilitas pemeriksaan
laboratorium darah.
Kontraindikasi - Selulitis atau abses
- Fibrosis vena pada palpasi
- Hematoma
- Vascular shunt atau graft
- Terpasang akses vascular lainnya
Tensimeter lengkap dengan manset
Persiapan alat

- Ucapkan salam.
- Bina hubungan saling percaya perawat dengan klien.
- Klien diberitahu maksud, tujuan dan langkah-langkah pemeriksaan.
Persiapan pasien
- Buat kontrak waktu pemeriksaan dengan klien.
- Atur posisi kaki klien dengan cara meluruskan kaki
klien di tempat tidur.
- Menutup pintu
- Jaga privacy klien dengan cara memasang sampiran atau menutup
Persiapan horden pembatas kamar.
lingkungan - Atur pencahayaan ruangan.
- Ciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman.

Langkah-langkah 1. Mendekatkan alat-alat ke sekitar klien.

(sesuai
fase/tahap)
2. Lakukan cuci tangan.
3. Jelaskan prosedur yang akan di lakukan.
4. Atur posisi dalam keadaan berbaring.
5. Lakukan pengukuran tekanan darah
6. Hitung batas tekanan sistolik dan tekanan diastolik kemudian
jumlahkan batas kedua tekanan tersebut dan bagi dua dengan
rumus
7. Lakukan pengukuran MAP dengan mempertahankan tekanan
hasil pengukuran MAP sampai kurang lebih 5 menit.
 8. Setelah itu turunkan tekanan secara perlahan-lahan
9. Baca hasil positiif - : Tidak ditemukan petekie ( 20)
10. Catat hasil pengukuran
11. Bereskan alat-alat yang telah dipergunakan
12. Rapihkan kembali klien.
13. Ucapkan salam.
14. Buka sarung tangan, lalu buang ke dalam bengkok.
15. Lakukan cuci tangan.

Dokumentasikan seluruh hasil pengumpulan data pada format yang telah

Evaluasi
disiapkan
Gambar

Referensi Aziz Alimul Hidayat, A. 2008. Buku Saku Praktikum Keperawatan

Anak hlm. 46. Jakarta: EGC