PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GULUK-GULUK
Jl. Raya Guluk-Guluk Kecamatan Guluk-Guluk Telp(0328)8241670
e-mail : puskemasgulukguluk@gmail.com
Website: www.puskesmasguluk-guluk.dinkessumenep.org
SUMENEP
KodePos 69463
SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK

Yang Bertanda Tangan di bawah ini :

Nama :…………………………………………………………………………………………..
Umur/Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………………………….
No.KTP/SIM/Paspor : ………………………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………………………….

Untuk Diri Sendiri Istri Suami

Anak Orang Tua Lainnya,………………….
Nama Pasien :…………………………………………………………………………………………..
Umur/Jenis Kelamin :…………………………………………………………………………………………..
Alamat :…………………………………………………………………………………………..
Ruangan :…………………………………………………………………………………………..
No.Rekam Medis :…………………………………………………………………………………………..
Dengan ini menyatakan Sesungguhnya

MEMBERIKAN PERSETUJUAN
Untuk dilakukan

Tindakan Medik :……………………………………………………………………………..…...

Yang sifat dan tujuan tindakan medic serta kemungkinan timbulnya akibat/resiko telah dijelaskan
sepenunya oleh Dokter dan telah mengerti seluruhnya.
Tindakan Operasi :………………………………………………………………………………...
Yang sifat an tujuannya operasi, serta kemungkinan bias timbul akibat-akibat yang telah dijelaskan
sepenuhnya oleh Dokter dan telah saya mengerti seluruhnya ;
Saya juga menyatakan telah memberikan persetujuan saya untuk suatu alas an tindakan operasi dan
pengangkatan organ/jaringan/anggota tubuh, apabila waktu pembedahan ditemukan hal-hal yang
membahayakan dan yang pada saat itu juga perlu penanganan serius dan langsung untuk
penyelamatan jiwa.

Sumenep,………………20………..
Saksi-saksi :
Paramedis pendamping dokter menindak Nama Lengkap pemberi persetujuan
1. Nama :………………………….. (…………………………………….)

Tanda Tangan :………………… Tanda Tangan………………………

2. Nama:…………………………... (…………………………………….)

Tanda Tangan :………………… Tanda Tangan :…………………….