PERSYARATAN

PERIZINAN DAN NON PERIZINAN

JENIS IZIN : IZIN LOKASI DALAM 1 (SATU) DAERAH KABUPATEN/KOTA

A. Dasar : 1. Permen Agraria & Tata Ruang/Kepala BPN No. 5 Th. 2015 : Izin Lokasi
2. Kepmen Agraria/Ka BPN No. 22 Th. 1993: Petunjuk Pelaksanaan
Pemberian Izin Lokasi Dalam Rangka Pelaksanaan PerMeNeg Agraria/
Ka BPN No. 2 Th 1993 ttg Tata Cara Memperoleh Izin Lokasi & Hak
Atas Tanah Bagi Perusahaan Dalam Rangka Penanaman Modal
3. Peraturan Bupati Kampar No. 4 Tahun 2017 tentang Pelimpahan
Wewenang Perizinan dan Non Perizinan Kepada Kepala Dinas
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kab. Kampar

B. Nama Pemohon :
Nama Perusahaan :
Alamat Pemohon :

Letak Tanah Yg :
Dimohonkan
Peruntukan Tanah :
Jenis Kegiatan

C. Tgl Terima :

E. PERSYARATAN
TIDAK
NO PERSYARATAN ADA KET
ADA
1. Surat Permohonan

2. Fc. Kartu Tanda Peduduk (KTP) penanggung jawab Perusahaan.

3. Keterangan Tujuan izin Lokasi harus yang jelas menunjukkan

rencana penggunaan tanah yang akan dimohon
4. Keterangan tentang perusahaan dilengkapi :
fc akta pendirian dan perubahan beserta pengesahannya;
fc nomor pokok wajib pajak (NPWP)
5. Keterangan tentang tanah yang dimohon untuk diberikan izin lokasi :
Luas tanah, Letak tanah, Sketsa/gambar kasar, Status tanah,
Penggunaan tanah sekarang,
6. Pernyataan kesanggupan akan memberikan ganti rugi dan atau
menyediakan tempat penampungan bagi pemilik/ yang berhak atas
tanah dibuat dan ditandatangani oleh Pemohon di atas materai Rp.
6.000,-
7. Uraian rencana proyek yang akan dibangun

8. Izin Prinsip Penanaman Modal

9. Persetujuan Prinsip

10. Rekomendasi Pertimbangan Teknis dari Badan Pertanahan Nasional

11. Rekomendasi Desa

12. Rekomendasi Camat

Bangkinang, 2017
Kepala Seksie Penyelenggaraan
Pelayanan Perizinan

F. ANALISA :

G. KESIMPULAN :
 Bangkinang, 2017
Kepada
Nomor : Yth : Bupati Kampar
Lampiran : 1 (satu) bundle c/q Kepala DPM-PTSP
Perihal : Permohonan Izin Lokasi Kabupaten Kampar
Dalam 1 (Satu) Daerah Di -
Kabupaten/Kota Bangkinang

yang bertanda tangan dibawah ini, saya ……………….. selaku penanggung jawab
perusahaan ………………..……………….., dengan ini mengajukan permohonan Izin Lokasi
dengan keterangan sebagai berikut:

A. KETERANGAN PENANGGUNG JAWAB

Nama :

Alamat :

Nomor Indentitas :

B. KETERANGAN PERUSAHAAN
Nama Perusahaan :

Alamat Usaha :

C. KETERANGAN TANAH
Luas :

Letak :

Status Kepemilikan :

Penggunaan Sekarang :

Untuk melengkapi permohonan ini, kami lampirkan :

1. Fc. Kartu Tanda Peduduk (KTP) penanggung jawab Perusahaan
2. Keterangan Tujuan izin Lokasi harus yang jelas menunjukkan rencana
penggunaan tanah yang akan dimohon
3. fc akta pendirian dan perubahan beserta pengesahannya
4. fc nomor pokok wajib pajak (NPWP)
5. Keterangan tentang tanah yang dimohon untuk diberikan izin lokasi : Luas
tanah, Letak tanah, Sketsa/gambar kasar, Status tanah, Penggunaan tanah
sekarang
6. Pernyataan kesanggupan akan memberikan ganti rugi dan atau menyediakan
tempat penampungan bagi pemilik/ yang berhak atas tanah dibuat dan
ditandatangani oleh Pemohon di atas materai Rp. 6.000,-
7. Uraian rencana proyek yang akan dibangun
8. Persetujuan Prinsip
9. Rekomendasi Pertimbangan Teknis dari Badan Pertanahan Nasional
10. Rekomendasi Desa
11. Rekomendasi Camat

atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Pemohon

Materai
6000

( )*
*nama lengkap dan stempel perusahaan