SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RSUD PALEMBANG BARI

No.SEP : 0601R0091121V000185 (BACKDATE)

Tgl.SEP : 2021-11-01 Peserta : MANDIRI
No.Kartu : 0001132732192 ( MR. 61.36.33 )
Nama Peserta : RAHAYU WULANDARI Jns.Rawat : R.Inap
Tgl.Lahir : 1987-11-23 Kelamin :Perempuan Jns.Kunjungan : - Kunjungan Kontrol (ulangan)
No.Telepon : 082279838787
Sub/Spesialis :- Poli Perujuk :-
Dokter : KURNIAWAN Kls.Hak : Kelas 3
Faskes Perujuk : RSUD PALEMBANG BARI Kls.Rawat : Kelas 3
Diagnosa Awal : N93.9 - Abnormal uterine and vaginal bleeding, unspec Penjamin
Catatan : MRS IGD
*Saya menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan infomasi medis pasien jika diperlukan. Pasien/Keluarga Pasien
*SEP Bukan sebagai bukti penjaminan peserta.
** Dengan diterbitkannya SEP ini, Peserta rawat inap telah mendapatkan informasi dan menempati ________________
kelas rawat sesuai hak kelasnya (terkecuali kelas penuh atau naik kelas sesuai aturan yang berlaku)

Cetakan ke 3 04-11-2021 14:51:15