TRIAGE DAN ASESMEN MEDIS PASIEN GAWAT

DARURAT
No Dokumen No Revisi : A Halaman
SPO ............. 1 dari 2
Tanggal Terbit Ditetapkan
17 juli 2017

SPO

Pengertian Pelaksanaan pencarian data pasien yang komprehensif sebagai landasan dalam
perencanaan pengobatan pasien di unit gawat darurat
Tujuan Mendapatkan hasil penilaian yang akurat, tepat dan cermat sehingga ditemukan
masalah yang dialami pasien dan upaya penyelesaian masalah pasien.
Kebijakan Peraturan Direktur nomor 089/SK/VII/i.8/2016 tentang Kebijakan Asesmen Pasien
Prosedur Cara pengisian formulir triage dan asesmen medis pasien gawat darurat :
1. Dokter jaga mengucapkan salam terlebih dahulu kepada pasien, kemudian
melakukan anamnesa
2. Dokter jaga mengisi identitas pasien berupa : nama, tanggal lahir, no RM atau
bisa ditempel dengan label stiker identitas pasien bila ada
3. Dokter jaga mengisi tanggal masuk pasien berobat, jam datang pasien, jam
penanganan pasien dan jenis kunjungan, apakah pasien datang sendiri atau
rujukan dengan cara melingkarinya. Jika pasien rujukan maka sebutkan rujukan
dari mana, misal : puskesmas, klinik dll
4. Pada kolom kategori triage diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan pasien, dan
dokter menentukan kategori triage pasien tersebut apakah termasuk kategori
resusitasi/emergent/urgent/lest urgent dengan cara memberi tanda ceklist
pada setiap kotak (√ )
5. Dokter jaga mengisi kolom anamnesayang berisi keluhan utama, keluhan
tambahan, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu dan riwayat
alergi. Pada riwayat alergi ditanyakn ke pasien apakah ada alergi ? Jika tidak
ada beri tanda ceklist (√ )
6. Pada pemeriksan fisik untuk tanda-tanda vital, dokter dapat bertanya ke
perawat hasil pemeriksaannya (tekanan darah, nadi, suhu dan pernapasan)
dan untuk GCS dokter mengisi sesuai dengan hasil pemeriksaan dokter.
7. Ada kolom status generalis, dokter mengisi hasil pemeriksaan yang telah
dilakukan mulai dari : mata, hidung, leher, thorak , jantung, paru, abdomen,
genetalia dan ekstremitas.
8. Untuk pemeriksaan fisik tambahan diisi jika ada status luka dan harus
dijelaskan di regio mana lukanya, jenis lukanya dn ukuran lukanya, kemudian
diberi tanda pada gambar yang telah disediakan.
9. Dokter jaga menuliskan diagnosa sesuai hasil pemeriksaan pasien.
10. Dokter jaga mengisi rencana tindakan atau pengobatan medis yang akan
diberikan kepada pasien.
 TRIAGE DAN ASESMEN MEDIS PASIEN GAWAT
DARURAT
No Dokumen No Revisi : A Halaman
SPO ............. 2 dari 2
Tanggal Terbit Ditetapkan
17 juli 2017

SPO

Prosedur 11. Untuk pemeriksaan penunjang, dokter memilih pemeriksaan apa yang akan
dilakukan kepada pasien dan ditulis jenis pemeriksaannya misalnya pada
laboratorium : darah rutin, widal dll
12. Dokter jaga menanyakan kepada pasien apakah pasien sedang mengkonsumsi
obat –obatan tertentu atau pasien tersebut membawa obat yang sedang di
komsumsinya ,jika ya maka dokter menuliskan nama obatnya pada kolom
yanga disediakan,jika tidak ada maka di tulis tidak bawa atau tidak ada.
13. Jika pasien dikonsulkan ke dokter spesialis maka dokter jaga menuliskan
tanggal dan jam konsul ,apakah konsul tersebut melalui telpon atau on-site
dengan melingkari slah satunya.
14. Dokter jaga menuliskan nama dokter yang di hubungi dan spesialisnya
kemudian menulis lengkap instruksi yang diberikan oleh dokter spesialis
tersebut.
15. Pada kolom hasil akhir, dokter jaga menentukan keputsannya pada jam....
Apakah pasien tersebut dirujuk / pulang/rawat inap,dengan memberi tanda
ceklis (√ )
16. Jika pasien dirujuk , transportasi apa yang digunakan oleh pasien apakah
Ambulance RS/ ambulance 118 /mobil pribadi ,dengan memberi tanda ceklis (
√ ). Alasan pasien dirujuk, apakah tempat penuh / tidak memiliki fasilitas /
permintaan pasien atau keluarga / pulang paksa denga alasan .........Dokter
mengisinya dengan memberi tanda ceklis (√ ). Sesuai dengan pilihannya.
17. Dokter jaga menuliskan kondisi akhir pasien saat di UGD , Apakah keadaan nya
membaik / tetap/memburuk/ meninggal dengan memberi tanda ceklis (√ )
pada kotak yang disediakan.
18. Setelah selesai diisi semua ,dokter jaga menandatangani dan menulis nama
jelas pada kolo yang disediakan.
Unit terkait Rawat Inap, Rawat Jalan