SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/ WALI SISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………………………………………………
Umur : …………………………………………………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………………
No. Telp. /HP : …………………………………………………………………………………………………………………………
Orang tua/ Wali siswa :
Nama : …………………………………………………………………………………………………………………………
Kelas : …………………………………………………………………………………………………………………………
Satuan Pendidikan : …………………………………………………………………………………………………………………………

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya :

1. Menyetujui/ tidak menyetujui *) anak Saya untuk mengikuti kegiatan pembelajaran tatap muka
yang diselenggarakan oleh Satuan Pendidikan.
2. akan selalu memantau kondisi kesehatan siswa serta mengkomunikasikan dengan pihak sekolah.
Demikian surat pernyataan ini Saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun, serta untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Patrol, …………………………….. 2021

Yang membuat pernyataan,

……………………………………………………
*) Coret salah satu
 KOMITE SEKOLAH
SD UNGGULAN MUHAMMADIYAH PATROL
KECAMATAN PATROL KABUPATEN INDRAMAYU
Alamat : Jalan KH. Ahmad Dahlan No.10 Desa Patrol Lor Kecamatan Patrol Kabupaten Indramayu

SURAT PERSETUJUAN KOMITE SEKOLAH

Nomor : 18 /Kom.Sek /V/ 2021

TENTANG
PELAKSANAAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA
DI SD UNGGULAN MUHAMMADIYAH PATROL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ROBI CAHYADI
Alamat : Desa Sumuradem Kecamatan Sukra
Jabatan : Ketua Komite Sekolah SD Unggulan Muhammadiyah Patrol
Berdasarkan hasil Rapat Komite Sekolah SD Unggulan Muhammadiyah Patrol yang dilaksanakan
pada hari sabtu tanggal dua puluh Sembilan bulan Mei tahun 2021 mulai pukul 09.00 s.d. 11.00
bertempat di Ruang Kelas 5 Kampus 2 di SD Unggulan Muhammadiyah Patrol, dengan ini Kami
memberikan persetujuan pelaksanaan Pembelajaran Tatap Muka secara bertahap sesuai aturan yang
berlaku serta melaksanakan protokoler kesehatan yang dianjurkan.

Demikian persetujuan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Patrol, 29 Mei 2021

Ketua Komite
SD Unggulan Muhammadiyah Patrol,

ROBI CAHYADI
 PIMPINAN CABANG MUHAMMADIYAH PATROL MAJELIS DIKDASMEN
SD UNGGULAN MUHAMMADIYAH PATROL
T E R A K R E D I T A S I “A“
FULL DAY SCHOOL
Alamat :Jalan KH. Ahmad Dahlan No. 10. Desa Patrol Lor Kec. Patrol Kab.Indramayu 45258
Email : sdunggulanmuh@gmail.com

PAKTA INTEGRITAS
PELAKSANAAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA TERBATAS
TAHUN PELAJARAN 2021/2022
SD UNGGULAN MUHAMMADIYAH PATROL

Dalam rangka memberikan pelayanan pendidikan yang optimal kepada siswa, Saya yang
bertandatangan di bawah ini :
Nama : INDRA MAHENDRA, ST
NBM : 1 323 170
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD UNGGULAN MUHAMMADIYAH PATROL
NPSN : 69956814
Menyatakan hal-hal sebagai berikut :
1. Sanggup melaksanakan secara sungguh-sungguh dan bertanggung jawab atas pelayanan
pembelajaran tatap muka di Satuan Pendidikan kami;
2. Sanggup menerapkan protokoler kesehatan pencegahan Covid-19 dalam kegiatan dan pelayanan
Pendidikan ;
3. Telah melakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan setempat, yaitu Puskesmas Patrol
4. Apabila dalam pelaksanaan pembelajaran tatap muka terjadi hal-hal yang sifatnya membahayakan
kesehatan dan keselamatan waraga Satuan Pendidikan, maka Saya akan menghentikan kegiatan
pembelajaran tatap muka demi kesehatan warga Satuan Pendidikan. Selanjutnya Saya akan
melaporkan kepada Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Indramayu.

Demikian Pakta Integritas ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan akan Saya laksanakan
dengan penuh tanggung jawab,

Patrol, 5 Juni 2021

Kepala Sekolah

INDRA MAHENDRA, ST
NBM 1 323 170
 NASKAH KESEPAKATAN BERSAMA
ANTARA
Kepala SD UNGGULAN MUHAMMADIYAH PATROL
DENGAN
Komite Sekolah SD UNGGULAN MUHAMMADIYAH PATROL
Nomor : 20/ NKB/ V/ 2021

TENTANG
PENERAPAN PROTOKOL KESEHATAN DALAM MELAKSANAKAN PEMBELAJARAN
TATAP MUKA TERBATAS
TAHUN AJARAN BARU 2021/2022

Pada hari ini sabtu tanggal dua puluh sembilan bulan Mei Tahun dua ribu dua puluh satu telah dibuat
dan ditandatangani Naskah Kesepakatan Bersama oleh dan antara :
Nama : INDRA MAHENDRA, ST
Jabatan : Kepala SD Unggulan Muhammadiyah Patrol
Alamat : Perum Green tera Patrol Kecamatan Patrol
Dalam hal ini bertindak dan atas nama Kepala SD Unggulan Muhammadiyah Patrol yang berkedudukan
di Jalan KH. Ahmad Dahlan No.10 Desa Patro Lor Kecamatan Patrol dan untuk selanjutnya disebut
PIHAK KESATU
Nama : ROBI CAHYADI
Jabatan : Ketua Komite Sekolah SD Unggulan Muhammadiyah Patrol
Alamat : Desa Sumuradem Kecamatan Sukra

Dalam hal ini dan atas nama Komite Sekolah SD Unggulan Muhammadiyah Patrol yang berkedudukan di
Jalan KH. Ahmad Dahlan No.10 Desa Patro Lor Kecamatan Patrol dan untuk selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA.
Selanjutnya kedua belah pihak dengan ini menyepakati dilaksanakanya pembelajaran Tatap Muka mulai
Tahun Pelajaran 2021/2022 di SD Unggulan Muhammadiyah Patrol dan siap untuk melaksanakan
ketentuan-ketentuan dalam Naskah Kesepakatan Bersama ini sebagai berikut :

PASAL 1
SIFAT KERJA SAMA

Kerja sama yang dilakukan adalah kerja sama yang berisfat saling menunjang bagi kedua belah pihak
atas dasar musyawarah dan mufakat dalam rangka pelaksanaan Pembelajaran Tatap Muka di
SD Unggulan Muhammadiyah Patrol.

PASAL 2
PEDOMAN DAN DASAR KESEPAKATAN

1. Undang-undang Nomor 20 tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional.

2. Surat Keputusan Bersama Menteri Pendidikan dan Kebudayaan, Menteri Agama, Menteri
Kesehatan dan Menteri Dalam Negeri, Nomor 03/KB/2021, Nomor 384 tahun 2021, Nomor
HK.01.08/Menkes/4242/2021, Nomor 440-717 tahun 2021 tentang Panduan Penyelenggaraan
Pembelajaran di Masa Pandemi Coronavirus Disease 2019.

PASAL 3
MAKSUD DAN TUJUAN

Kedua belah pihak sepakat untuk bekerjasama dalam menerapkan protocol kesehatan dalam
pelaksanaan pembelajaran tatap muka terbatas sesuai dengan Surat Keputusan Bersama 4 (empat)
Menteri tetntang Panduan Penyelenggaraan Pembelajaran di Masa Pandami Coronavirus Disease 2019,
antara lain :
1. Menetapkan SD Unggulan Muhammadiyah Patrol sebagai area wajib memakai masker;
2. Menjaga jarak;
3. Menyediakan alat pengukur suhu tubuh (Thermogun);
4. Memastikan Toilet atau Kamar Mandi dalam keadaan bersih;
 5. Menyediakan tempat cuci tangan menggunakan air yang mengalir menggunakan sabun atau
cairan pembersih tangan (hand sanitizer) ; dan
6. Melakukan penyemprotan menggunakan disenfektan secara berkala.

PASAL 4
JANGKA WAKTU

Kerja sama ini berlaku untuk jangka waktu terhitung sejak tanggal ditandatangani sampai dengan waktu
yang belum bisa ditentukan dan keadaan benar-benar dinyatakan normal kembali oleh pihak yang
berwenang

PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN

Masing-masing pihak mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut :

Kewajiban PIHAK KESATU anatara lain :
1. Melaporkan tentang perkembangan keadaan siswa dan proses pembelajaran kepada
PIHAK KEDUA
2. Mematuhi Protokol Kesehatan yang sudah disepakati bersama.

Kewajiban PIHAK KEDUA antara lain:

1. Memantau seluruh siswa dan guru dalam kegatan proses pembelajaran yang telah dilaksanakan
oleh PIHAK KESATU.
2. Memberikan saran konstruktif kepada PIHAK KESATU terkait proses pembelajaran dalam masa
pandemic Coronavirus Disease 2019 (Covid-19).

PASAL 6
KETENTUAN TAMBAHAN

Bahwa mengenai hal-hal yang belum diketahui dan belum diatur dalam Naskah Kesepakatan
Bersama ini, akan diberikan dalam bentuk addendum yang tidak terpisahkan dari Naskah
Kesepakatan Bersama ini.

PASAL 7
PENUTUP

Naskah Kesepakatan Bersama ini dibuat Rangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai, diguankan sebagai
alat bukti yang mempunyai kekuatan hokum yang mengikat sesuai ketentuan yang berlaku.

Ditetapkan di : Patrol
Tanggal : 31 Mei 2021

Ketua Komite Kepala Sekolah

SD Unggulan Muhammadiyah Patrol SD Unggulan Muhammadiyah Patrol

Materai

ROBI CAHYADI INDRA MAHENDRA, ST

NBM 1 323 170
 NASKAH KESEPAKATAN BERSAMA
ANTARA
Kepala SD UNGGULAN MUHAMMADIYAH PATROL
DENGAN
Komite Sekolah SD UNGGULAN MUHAMMADIYAH PATROL
Nomor : 20/ NKB/ V/ 2021

TENTANG
PENERAPAN PROTOKOL KESEHATAN DALAM MELAKSANAKAN PEMBELAJARAN
TATAP MUKA TERBATAS
TAHUN AJARAN BARU 2021/2022

Pada hari ini sabtu tanggal dua puluh sembilan bulan Mei Tahun dua ribu dua puluh satu telah dibuat
dan ditandatangani Naskah Kesepakatan Bersama oleh dan antara :
Nama : INDRA MAHENDRA, ST
Jabatan : Kepala SD Unggulan Muhammadiyah Patrol
Alamat : Perum Green tera Patrol Kecamatan Patrol
Dalam hal ini bertindak dan atas nama Kepala SD Unggulan Muhammadiyah Patrol yang berkedudukan
di Jalan KH. Ahmad Dahlan No.10 Desa Patro Lor Kecamatan Patrol dan untuk selanjutnya disebut
PIHAK KESATU
Nama : ROBI CAHYADI
Jabatan : Ketua Komite Sekolah SD Unggulan Muhammadiyah Patrol
Alamat : Desa Sumuradem Kecamatan Sukra

Dalam hal ini dan atas nama Komite Sekolah SD Unggulan Muhammadiyah Patrol yang berkedudukan di
Jalan KH. Ahmad Dahlan No.10 Desa Patro Lor Kecamatan Patrol dan untuk selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA.
Selanjutnya kedua belah pihak dengan ini menyepakati dilaksanakanya pembelajaran Tatap Muka mulai
Tahun Pelajaran 2021/2022 di SD Unggulan Muhammadiyah Patrol dan siap untuk melaksanakan
ketentuan-ketentuan dalam Naskah Kesepakatan Bersama ini sebagai berikut :

PASAL 1
SIFAT KERJA SAMA

Kerja sama yang dilakukan adalah kerja sama yang berisfat saling menunjang bagi kedua belah pihak
atas dasar musyawarah dan mufakat dalam rangka pelaksanaan Pembelajaran Tatap Muka di
SD Unggulan Muhammadiyah Patrol.

PASAL 2
PEDOMAN DAN DASAR KESEPAKATAN

3. Undang-undang Nomor 20 tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional.

4. Surat Keputusan Bersama Menteri Pendidikan dan Kebudayaan, Menteri Agama, Menteri
Kesehatan dan Menteri Dalam Negeri, Nomor 03/KB/2021, Nomor 384 tahun 2021, Nomor
HK.01.08/Menkes/4242/2021, Nomor 440-717 tahun 2021 tentang Panduan Penyelenggaraan
Pembelajaran di Masa Pandemi Coronavirus Disease 2019.

PASAL 3
MAKSUD DAN TUJUAN

Kedua belah pihak sepakat untuk bekerjasama dalam menerapkan protocol kesehatan dalam
pelaksanaan pembelajaran tatap muka terbatas sesuai dengan Surat Keputusan Bersama 4 (empat)
Menteri tetntang Panduan Penyelenggaraan Pembelajaran di Masa Pandami Coronavirus Disease 2019,
antara lain :
7. Menetapkan SD Unggulan Muhammadiyah Patrol sebagai area wajib memakai masker;
8. Menjaga jarak;
9. Menyediakan alat pengukur suhu tubuh (Thermogun);
10. Memastikan Toilet atau Kamar Mandi dalam keadaan bersih;
 11. Menyediakan tempat cuci tangan menggunakan air yang mengalir menggunakan sabun atau
cairan pembersih tangan (hand sanitizer) ; dan
12. Melakukan penyemprotan menggunakan disenfektan secara berkala.

PASAL 4
JANGKA WAKTU

Kerja sama ini berlaku untuk jangka waktu terhitung sejak tanggal ditandatangani sampai dengan waktu
yang belum bisa ditentukan dan keadaan benar-benar dinyatakan normal kembali oleh pihak yang
berwenang

PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN

Masing-masing pihak mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut :

Kewajiban PIHAK KESATU anatara lain :
3. Melaporkan tentang perkembangan keadaan siswa dan proses pembelajaran kepada
PIHAK KEDUA
4. Mematuhi Protokol Kesehatan yang sudah disepakati bersama.

Kewajiban PIHAK KEDUA antara lain:

3. Memantau seluruh siswa dan guru dalam kegatan proses pembelajaran yang telah dilaksanakan
oleh PIHAK KESATU.
4. Memberikan saran konstruktif kepada PIHAK KESATU terkait proses pembelajaran dalam masa
pandemic Coronavirus Disease 2019 (Covid-19).

PASAL 6
KETENTUAN TAMBAHAN

Bahwa mengenai hal-hal yang belum diketahui dan belum diatur dalam Naskah Kesepakatan
Bersama ini, akan diberikan dalam bentuk addendum yang tidak terpisahkan dari Naskah
Kesepakatan Bersama ini.

PASAL 7
PENUTUP

Naskah Kesepakatan Bersama ini dibuat Rangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai, diguankan sebagai
alat bukti yang mempunyai kekuatan hokum yang mengikat sesuai ketentuan yang berlaku.

Ditetapkan di : Patrol
Tanggal : 31 Mei 2021

Ketua Komite Kepala Sekolah

SD Unggulan Muhammadiyah Patrol SD Unggulan Muhammadiyah Patrol

Materai

ROBI CAHYADI INDRA MAHENDRA, ST

NBM 1 323 170
 PERJANJIAN KERJASAMA
SD UNGGULAN MUHAMMADIYAH PATROL
DENGAN
PUSKESMAS PATROL DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAMAYU

Nomor : 22/ SD-UM/ IV.4/ D/ 2021

Nomor : ......................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : INDRA MAHENDRA, ST

Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Unggulan Muhammadiyah Patrol kabupaten Indramayu
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama SD Unggulan Muhammadiyah Patrol
Kabupaten Indramayu selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : ………………………………………………..
Jabatan : Kepala Puskesmas Patrol
Unit Kerja : Puskesmas Patrol Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu. Dalam
hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Patrol Kabupaten Indramayu.
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat mengadakan
perjanjian kerjasama dengan ketentuan-ketentuan yang diatur dalam pasal–pasal berikut :

KETENTUAN UMUM
Pasal 1

Pelayanan kesehatan diberikan oleh Pihak Kedua kepada siswa di sekolah yang dikelola oleh
Pihak Pertama dengan ketentuan :
1. Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani Perjanjian
Kerjasama Program Kesehatan di Sekolah dalam rangka pencegahan penyebaran Covid –
19.
2. Kriteria warga sekolah yang dilayani adalah PTK dan peserta didik yang pada saat
pelayanan kesehatan terdaftar di sekolah tersebut.
3. Puskesmas adalah Puskesmas Patrol Kabupaten Indramayu
4. Sekolah adalah SD Unggulan Muhammadiyah Patrol Kabupaten Indramayu
5. Warga Sekolah adalah seluruh PTK dan Peserta didik yang terdaftar di SD Unggulan
Muhammadiyah Patrol Kabupaten Indramayu
6. Pelayanan kesehatan yang diberikan :
- Penyuluhan kesehatan di sekolah
- Penjaringan/pemeriksaan kesehatan fisik di sekolah untuk siswa/siswi baru
- Pemeriksaan fisik dan laboratorium jika ada gejala Covid-19/kontak erat (pemeriksaan
dilakukan di puskesmas)
 MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 2

1. Kerjasama ini bertujuan untuk meningkatkan akses dan kualitas pelayanan kesehatan
pada warga sekolah selama pandemic covid – 19.
2. Meningkatkan kemampuan hidup bersih dan sehat, serta derajat kesehatan dan
menciptakan lingkungan yang sehat, sehingga memaksimalkan kegiatan Pembelajaran
selama pandemic covid – 19.
3. Menjadikan Puskesmas dan Sekolah sebagai sarana pembinaan, promosi kesehatan,
konseling, pendidikan ketrampilan hidup bersih dan sehat, pelayanan kesehatan selama
masa pandemic covid – 19.

TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB

Pasal 3

Pelayanan Kesehatan yang menjadi tugas dan tanggung jawab Pihak Kedua adalah sebagai
berikut :
1. Melakukan penyuluhan secara berkala tentang Kesehatan dan upaya pencegahan
penyebaran Covid – 19.
2. Melakukan inspeksi sanitasi lingkungan sekolah
3. Menerima konfirmasi layanan kesehatan untuk menangani jika terdapat warga sekolah
yang terindikasi terpapar Covid – 19.
4. Melakukan rujukan sesuai prosedur puskesmas dan standar protokol kesehatan jika
terdapat warga terkonfirmasi Covid-19.
5. Melakukan pemantauan dan pembinaan dalam rangka pencegahan penyebaran Covid –
19.
Pasal 4

Pihak pertama mempunyai tugas dan tanggung jawab sebagai berikut :

1. Melaksanakan kegiatan usaha kesehatan dalam rangka pencegahan penyebaran Covid –
19 di sekolah
2. Memantau upaya pencegahan penyebaran Covid – 19 di sekolah melalui gerakan 3M
(memakai masker, menjaga jarak dan mencuci tangan pakai sabun)
3. Memastikan seluruh warga sekolah yang melaksanakan kegiatan pembelajaran tatap
muka di sekolah dalam kondisi sehat.
4. Berkoordinasi dengan pihak kedua terkait dengan kondisi seluruh warga sekolah.

TEMPAT PELAYANAN
Pasal 5
Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di sekolah maupun di Puskesmas sesuai dengan
sarana dan prasarana yang tersedia.

WAKTU PELAYANAN
Pasal 6

Waktu Pelayanan sesuai kesepakatan kedua belah pihak

 PEMBIAYAAN
Pasal 7

Segala Pembiayaan yang timbul akibat perjanjian kerja sama ini dibebankan kepada pihak
pertama atau anggaran yang ditentukan sesuai ketentuan yang berlaku

MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN

Pasal 8

1. Naskah perjanjian ini berlaku 1 (satu) tahun sejak ditetapkan

2. Perjanjian sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak.

PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN

Pasal 9

Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju
menyelesaikan dengan musyawarah mufakat.

ATURAN PERALIHAN
Pasal 10

Peninjauan kembali perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam Pasal 8,
dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang
menyangkut kedua belah pihak.

ATURAN PENUTUP
Pasal 11

1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan
atas persetujuan keduabelah pihak.
2. Hal-lah yang timbul pada pelaksanaan perjanjian ini akan diatur kemudian atas
persetujuan kedua belah pihak.

Demikian perjanjian ini diketahui dan disepakati oleh pihak pertama dan ke dua, untuk di taati
dan dilaksanakan sebagaiman mestinya.

Dibuat dan di Tanda Tangani

Di Patrol, Pada tanggal 17 Juni 2021

Pihak Kedua Pihak Pertama

Materai

( ___________________________ ) INDRA MAHENDRA, ST

NBM 1 323 170
 PERJANJIAN KERJASAMA
SD UNGGULAN MUHAMMADIYAH PATROL
DENGAN
PUSKESMAS PATROL DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAMAYU

Nomor : 022/ SD-UM/ IV.4/ D/ 2021

Nomor : ......................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

3. Nama : INDRA MAHENDRA, ST

Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Unggulan Muhammadiyah Patrol kabupaten Indramayu
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama SD Unggulan Muhammadiyah Patrol
Kabupaten Indramayu selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

4. Nama : ………………………………………………..
Jabatan : Kepala Puskesmas Patrol
Unit Kerja : Puskesmas Patrol Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu. Dalam
hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Patrol Kabupaten Indramayu.
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat mengadakan
perjanjian kerjasama dengan ketentuan-ketentuan yang diatur dalam pasal–pasal berikut :

KETENTUAN UMUM
Pasal 1

Pelayanan kesehatan diberikan oleh Pihak Kedua kepada siswa di sekolah yang dikelola oleh
Pihak Pertama dengan ketentuan :
7. Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani Perjanjian
Kerjasama Program Kesehatan di Sekolah dalam rangka pencegahan penyebaran Covid –
19.
8. Kriteria warga sekolah yang dilayani adalah PTK dan peserta didik yang pada saat
pelayanan kesehatan terdaftar di sekolah tersebut.
9. Puskesmas adalah Puskesmas Patrol Kabupaten Indramayu
10. Sekolah adalah SD Unggulan Muhammadiyah Patrol Kabupaten Indramayu
11. Warga Sekolah adalah seluruh PTK dan Peserta didik yang terdaftar di SD Unggulan
Muhammadiyah Patrol Kabupaten Indramayu
12. Pelayanan kesehatan yang diberikan :
- Penyuluhan kesehatan di sekolah
- Penjaringan/pemeriksaan kesehatan fisik di sekolah untuk siswa/siswi baru
- Pemeriksaan fisik dan laboratorium jika ada gejala Covid-19/kontak erat (pemeriksaan
dilakukan di puskesmas)
 MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 2

4. Kerjasama ini bertujuan untuk meningkatkan akses dan kualitas pelayanan kesehatan
pada warga sekolah selama pandemic covid – 19.
5. Meningkatkan kemampuan hidup bersih dan sehat, serta derajat kesehatan dan
menciptakan lingkungan yang sehat, sehingga memaksimalkan kegiatan Pembelajaran
selama pandemic covid – 19.
6. Menjadikan Puskesmas dan Sekolah sebagai sarana pembinaan, promosi kesehatan,
konseling, pendidikan ketrampilan hidup bersih dan sehat, pelayanan kesehatan selama
masa pandemic covid – 19.

TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB

Pasal 3

Pelayanan Kesehatan yang menjadi tugas dan tanggung jawab Pihak Kedua adalah sebagai
berikut :
6. Melakukan penyuluhan secara berkala tentang Kesehatan dan upaya pencegahan
penyebaran Covid – 19.
7. Melakukan inspeksi sanitasi lingkungan sekolah
8. Menerima konfirmasi layanan kesehatan untuk menangani jika terdapat warga sekolah
yang terindikasi terpapar Covid – 19.
9. Melakukan rujukan sesuai prosedur puskesmas dan standar protokol kesehatan jika
terdapat warga terkonfirmasi Covid-19.
10. Melakukan pemantauan dan pembinaan dalam rangka pencegahan penyebaran Covid –
19.
Pasal 4

Pihak pertama mempunyai tugas dan tanggung jawab sebagai berikut :

5. Melaksanakan kegiatan usaha kesehatan dalam rangka pencegahan penyebaran Covid –
19 di sekolah
6. Memantau upaya pencegahan penyebaran Covid – 19 di sekolah melalui gerakan 3M
(memakai masker, menjaga jarak dan mencuci tangan pakai sabun)
7. Memastikan seluruh warga sekolah yang melaksanakan kegiatan pembelajaran tatap
muka di sekolah dalam kondisi sehat.
8. Berkoordinasi dengan pihak kedua terkait dengan kondisi seluruh warga sekolah.

TEMPAT PELAYANAN
Pasal 5
Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di sekolah maupun di Puskesmas sesuai dengan
sarana dan prasarana yang tersedia.

WAKTU PELAYANAN
Pasal 6

Waktu Pelayanan sesuai kesepakatan kedua belah pihak

 PEMBIAYAAN
Pasal 7

Segala Pembiayaan yang timbul akibat perjanjian kerja sama ini dibebankan kepada pihak
pertama atau anggaran yang ditentukan sesuai ketentuan yang berlaku

MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN

Pasal 8

3. Naskah perjanjian ini berlaku 1 (satu) tahun sejak ditetapkan

4. Perjanjian sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak.

PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN

Pasal 9

Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju
menyelesaikan dengan musyawarah mufakat.

ATURAN PERALIHAN
Pasal 10

Peninjauan kembali perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam Pasal 8,
dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang
menyangkut kedua belah pihak.

ATURAN PENUTUP
Pasal 11

3. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan
atas persetujuan keduabelah pihak.
4. Hal-lah yang timbul pada pelaksanaan perjanjian ini akan diatur kemudian atas
persetujuan kedua belah pihak.

Demikian perjanjian ini diketahui dan disepakati oleh pihak pertama dan ke dua, untuk di taati
dan dilaksanakan sebagaiman mestinya.

Dibuat dan di Tanda Tangani

Di Patrol, Pada tanggal 17 Juni 2021

Pihak Kedua Pihak Pertama

Materai

( ___________________________ ) INDRA MAHENDRA, ST

NBM 1 323 170