M.

keselamatan & proteksi

1. Status mental :  orientasi  disorientasi : orang/waktu/tempat

2. Gangguan panca indra :  tidak ada  ada, jelaskan …………………………………..
3. Apakah pasien berpotensi membahayakan dirinya sendiri/orang lain/ petugas :
 tidak  ya, (lakukan dengan asesmen restrain dan pemantauannya )
4. Skrining risiko cedera/ jatuh : berilah tanda () sesuai penilaian risiko jatuh
Menggunakan salah satu skla morse = dewasa / ontario = geriatri )
 tidak beresiko  risiko rendah risiko tinggi
(jika “ya” pasang klip warna kuning dan dilanjutkan dengan formulir pemantauan risiko jatuh )

N. psokolosi, sosial, ekonomi dan spritual ( formulir distress screening tools diisi oleh pasien)
Bila pada penilaian distress thermometer terdapat skor ≥ 5 disertai dengan masing-masing dilanjutkan
dengan :
- Terdapat masalah praktis : hubungan pekerja sosial
- Terdapat masalah keluarga & emosional : psikologis & psikiater (laporan ke DPJP untuk tindak
lanjut) adakah program pengobatan yang bertentangandengan agama/ keyakinan :
 tidak  ya, jelaskan ……………………………………………………

O. budaya/ kepercayaan :

1. adakah pengobatan alternatif sebelumnya :  tidak ya, sebutkan :………………………..

2. adakah program pengobatan yang bertentangan dengan budaya :
 tidak ya, jelaskan …………………………………………………………………………

III. KEBUTUHAN EDUKASI

A. Tingkat pendidikan pasien :…………………………………………………………………………….

B. Bahasa sehari-hari :  indonesia  bahasa daerah,sebutkan :……………… lain-lain:………….
C. Perlu penerjemah :  tidak  ya, bahasa……………………………………………………………..
D. Kesediaan pasien menerima informasi :  bersedia  tidak bersedia
E. Hambatan :  bahasa  pendengaran  hilang memori
 koognitif  penglihatan ……………………………
F. Kebutuhan pembelajaran pasien :
 terapi sistemik kanker  radiasi  perawatan luka  manajemen nyari
 diet & nutrisi  oprasi  lain-lainnya,………………………………………..

PERENCANAAN PEMULANGAN PASIEN (P3)

Apakah pasien/keluarga memerlukan p3?  tidak  ya, isilah faktor risiko sesuai kondisi pasien

Faktor resiko pasien pulang Ya Tidak Keterangan

1. Umur > 65 tahun
2. Keterbatasan mobilisasi / aktifitas sehari-hari
3. Parawatan/ pengobatan yang harus dilanjutkan
4. Pasien tinggal sendiri
5. Adakah keluarga/ orang yang akan membantu merawat pasien dirumah?
6. Apakah pasien memiliki tanggung jawab anak/ keluarga atau peliharaan
7. Apakh pasien pulang dengan membawa obat ? (golongan narkotika,
pengecer darah, obat kanker, anti depresen)
8. Resiko infeksi akibat pemasangan alat medis
9. Efek samping akibat tindakan pengobatan/ tindakan
10. Adakah masalah untuk transportasi pasien pulang