No. Register : 24 46 32
Tanggal Kunjungan : 25 Juli 2019 Pukul : 08.40 Wita
Tanggal Pengkajian : 25 Juli 2019 Pukul : 09.37 Wita
Nama Mahasiswa : Andi Nurul Azizah
c. Riwayat ginekologi
1. Ibu tidak pernah menderita penyakit PMS seperti herpes, sipilis dll
2. Ibu tidak pernah menderita penyakit infeksi pada sistem reproduksi
d. Riwayat keluarga berencana
1. Ibu pernah menggunakan alat kontrasepsi jenis KB pil selama kurang
lebih 1 tahun.
2. Ibu tidak memiliki keluhan selama ber KB
e. Riwayat Psikologi, ekonomi dan spiritual
1. Pengambilan keputusan dalam keluarga adalah suami
2. Hubungan ibu dan keluarga sangat baik
3. Ibu dan keluarga berdoa agar diberi kemudahan dalam proses
persalinannya nanti.
4. Suami yang bertanggung jawab atas biaya persalinan nanti
4. Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar
a. Kebutuhan nutrisi
1) Sebelum hamil
a) Makan 3 kali sehari dengan Nasi, ikan, sayur, tahu tempe dan buah-
buahan
b) Nafsu makan baik
c) Minum air putih 6-7 gelas/ hari
2) Selama hamil
a) Makan 2-4 kali sehari dengan Nasi, ikan, sayur, tahu tempe dan
buah-buahan
b) Nafsu makan baik
c) Minum air putih 7-8 gelas / hari
b. Kebutuhan eliminasi
1)Sebelum hamil
a) Frekuensi BAK : 3- 4 kali / hari
b) Warna : Kuning jernih
c) Bau : Amoniak
2)Selama hamil
a) Frekuensi BAK : 4 - 5 kali / hari
b) Warna / bau khas : Kuning jernih
c) Bau : Amoniak
3)Sebelum hamil
a) Frekuensi BAB : 1 kali / hari
b) Warna : Kuning
c) Konsistensi : Padat
4)Selama hamil
a) Frekuensi BAB : 2 kali / hari
b) Warna : Kuning
c) Konsistensi : padat
c) Kebutuhan Istirahat /Tidur
1)Sebelum hamil
a) Tidur siang : 1 - 2 jam
b) Tidur Malam : 6 - 7 jam
2)Selama hamil
c) Tidur siang : 1 jam
d) Tidur Malam : 5 - 6 jam
d) Personal Hygiene
1)Sebelum hamil
a) Mandi 2 kali sehari
b) Sikat gigi 2 kali sehari
c) Keramas 2-3 kali seminggu
d) Ganti pakain dalam setiap kali mandi dan basah
2)Selama hamil
a) Mandi 2 kali sehari
b) Sikat gigi 2 kali sehari
c) Keramas 1-2 kali seminggu
d) Ganti pakain dalam setiap kali mandi dan basah
5. Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan fisik umum
1) Keadaan umum ibu baik
2) Kesadaran composmentis
3) BB / Tinggi
Sebelum hamil : 55 kg / 156 cm
Selama hamil : 65 kg / 156 cm
Lila : 27 cm
4) Tanda – tanda vital
Tekanan darah : 120 / 80 mmHg
Nadi : 80 x / menit
Suhu : 36,5˚C
Pernafasan : 20 x / menit
5) Kepala dan rambut
Inspeksi : Bersih, rambut tidak rontok dan tidak ada ketombe
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
6) Wajah
Inspeksi : Tidak ada oedema
Palpasi : Tidak ada benjolan dan nyeri tekan
7) Mata
Inspeksi : Bersih, simetris kiri dan kanan, konjungtiva merah muda dan
sklera putih
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
8) Hidung
Inspeksi : Bersih, simetris kiri dan kanan, tidak ada polip
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
9) Mulut
Inspeksi : Bibir berwarna merah muda, gusi merah muda dan tidak
ada caries
10)Telinga
Inspeksi : Bersih, simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
11)Leher
Inspeksi : Bersih
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,
limfe dan vena jugularis
12)Payudara
Inspeksi : Bersih, simetris kiri dan kanan, puting susu menonjol dan
areola mammae berwana coklat kehitaman
Palpasi : Tidak ada benjolan dan nyeri tekan
13)Abdomen
Inspeksi : Bersih, tidak ada bekas operasi, tampak striae albican dan
linea nigra
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
a. Leopold I : Pertengahan pusat dan px (30 cm)
b. Leopold II : PUKI
c. Leopold III : Kepala
d. Lepold IV : BAP
e. Lp x TFU : 30 x 94
f. TBJ : 2.700 gram
Auskultasi : DJJ 147 x / menit disebelah kiri perut ibu
14) Genetalia
Tidak dilakukan pemeriksaan
15)Ekstremitas atas dan bawah
Inspeksi : Bersih, simetris kiri dan kanan
Palpasi : Tidak ada varises dan oedema
LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL
Diagnosa : GV PIV A0, 33 minggu 3 hari, Situs memanjang, PU-KI, Presentase
kepala, BAP,Intrauterine, Tunggal, Hidup, Keadaan ibu dan janin baik
1.GV PIV A0
Data subjektif : Kehamilan kelima dan tidak pernah keguguran
Data objektif : a. Tampak Linea nigra dan striae albican
b.Teraba bagian-bagian janin pada saat palpasi.Pembesaran
perut sesuai dengan usia kehamilan
Analisa dan InterpretasiData
a. Tonus otot yang sudah kendor menandakan sudah terjadi peregangan pada
kehamilan lalu dan adanya linea nigra dan striae albican pada kehamilan
disebabkan oleh MSH ( melanophera stilimetaling hormon ) yang meningkat
kemudian terjadi hiperpigmentasi didaerah parut sehingga garis perut akan
menjadi hitam disebut linea nigra dan berwarna putih disebut striae albican
( Winkjosastro 2009 ).
b. Pembesaran perut pada dasarnya disebabkan oleh hipertropi otot polos dan
serabut – serabut kolagen yang meliputi hipogastropin akibat meningkatnya
kadar estrogen sehingga uterus dapat mengikuti pertumbuhan janin ( Synopsis
Obstetric 2009 ).
2. Gestasi 33 minggu 3 hari
Data subjektif : HPHT 03 Desember 2018
Data objektif :a. HTP 10 September 2019
b. TFU 30 cm
RUMUS (+7-3+1)
Bulan Minggu Hari
Desember 4 0
Januari 4 3
Februari 4 0
Maret 4 3
April 4 2
Mei 4 3
Juni 4 2
Juli 3 4
31 minggu hari
Hasil 31+2 minggu =33 minggu Sisa= 3 hari
Analisa dan Interpretasi Data
INTERVENSI
Tanggal 25 juli 2019 Pukul : 09.37 Wita
1. Sampaikan hasil pemeriksaan kepada ibu
Rasional : Agar ibu mengerti dan mengetahui keadannya saat ini
2. Beritahu ibu tindakan atau asuhan yang akan dilakukan
Rasional : Agar ibu bersedia dengan tindakan yang akan dilakukan
3. Berikan HE tentang
a. Gizi seimbang
Rasional : Kebutuhan selama lebih dari biasanya karena untuk
pertumbuhan dan perkembangan janin serta persiapan masa
laktasi
b. Istirahat yang cukup
Rasional : Dengan istirahat yang cukup dapat mengurangi beban kerja
jantung yang mengalami peningkatan selama hamil
c. Personal hygiene
Rasional : Untuk memberi rasa nyaman pada ibu dan mencegah terjadinya
infeksi
4. Ajarkan kepada ibu cara menghitung pergerakan janin
Rasioanl : Untuk mengetahui keadaan janin dalam kandungan apakah dalam
keadaan baik atau tidak
5. Jelaskan pada ibu tanda bahaya kehamilan
Rasional : Dengan memberitahu ibu tanda – tanda bahaya dalam kehamilan,
jika salah satunya terjadi pada ibu, maka ibu sesegera mungkin
meminta pertolongan pada pelayanan kesehatan untuk mencegah
terjadinya risiko yang lebih tinggi.
6. Anjurkan ibu untuk follow up 2 minggu kedepan atau saat ada keluhan
Rasional : Untuk memantau keadaan ibu dan janinnya.
LANGKAH VI IMPLEMENTASI
Tanggal 25 juli 2019 Pukul 09.40 Wita
1. Pukul 09.40 Wita
Menyampaikan hasil pemeriksaan kepada ibu
Hasil : ibu mengetahui keadaannya saat ini
2. Pukul 09.45 Wita
Memberitahu ibu tindakan yang akan dilakukan
Hasi : Ibu mengerti dan bersedia dengan tindakan yang akan dilakukan
3. Pukul 09.50 Wita
Memberikan He tentang
a. Gizi seimbang
1) Karbohidrat : Nasi,jangung dan sagu sebagai sumber tenaga.
2) Protein : Hati,telur dan daging sebagai sumber energi.
3) Kalsium : Susu sebagai sumber pembentuk tulang dan
gigi
4) Vitamin dan mineral: Buah-buahan dan air sebagai pelarut
b. Istirahat yang cukup
1) Tidur siang (1-2 jam)
2) Tidur malam ( 7- 8 jam)
c. Personal Hygiene
1) Mandi 2x sehari
2) Keramas 2x seminggu
3) Sikat gigi 2x sehari
4) Ganti pakaian setiap kali basah atau lembab
Hasil : Ibu mengerti dan bersedia
4. Pukul 10.55 Wita
Mengajarkan ibu cara menghitung pergerakan janin
Hasil : Ibu mengerti dan bersedia melakukannya
5. Pukul 10.00 Wita
Menjelaskan tanda-tanda bahaya kehamilan pada ibu
Hasil : Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan
6. Pukul10.05 Wita
Menganjurkan ibu untuk follow up 2 minggu kedepan atau saat ada keluhan.
Hasil : Ibu mengerti dan bersedia datang kembali
No. Register : 24 46 32
Tanggal Kunjungan : 25 Juli 2019 Pukul : 07.40 Wita
Tanggal Pengkajian : 25 Juli 2019 Pukul : 09.37 Wita
Nama Mahasiswa : Andi Nurul Azizah
i. Abdomen
Inspeksi : Bersih, tidak ada bekas operasi, tampak stria albican dan linea
nigra
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
1) Leopold I : Pertengahan pusat dan px (30 cm)
2) Leopold II : PUKI
3) Leopold III : Kepala
4) Lepold IV : BAP
Auskultasi : DJJ 130 x / menit
j. Genetalia
Tidak dilakukan pemeriksaan
k. Ekstremitas atas dan bawah
Inspeksi : Bersih, simetris kiri dan kanan
Palpasi : Tidak ada oedema
D. Analisa (A)
GV PIV A0, 33 minggu 3 hari, Situs memanjang, PUKI, Presentase kepala,
BAP, Intra uterine, Tunggal, Hidup, Keadaan ibu dan janin baik.
E. Penatalaksanaan (P)
Tanggal 25 juli 2019 Pukul 09.40 Wita
1. Pukul 09.40 Wita
Menyampaikan hasil pemeriksaan kepada ibu
Hasil : ibu mengetahui keadaannya saat ini
2. Pukul 09.45 Wita
Memberitahu ibu tindakan yang akan dilakukan
Hasi : Ibu mengerti dan bersedia dengan tindakan yang akan dilakukan
3. Pukul 09.50 Wita
Memberikan He tentang
a. Gizi seimbang
1) Karbohidrat : Nasi,jangung dan sagu sebagai sumber tenaga.
2) Protein : Hati,telur dan daging sebagai sumber energi.
3) Kalsium : Susu sebagai sumber pembentuk tulang dan gigi
4) Vitamin dan mineral: Buah-buahan dan air sebagai pelarut