BIODATA PESERTA

PELATIHAN DASAR CPNS GOLONGAN III

ANGKATAN 105 KABUPATEN KUBU RAYA TAHUN 2021

‘’Diketik/ditulis dengan Huruf Kapital secara Lengkap dan Jelas dan data sesuai
dengan SK CPNS”

1. Nama Lengkap (dgn Gelar) : MULYADI, S.Pd

2. NIP : 199009122020121010

3. Tempat/Tgl. Lahir : CABANG KIRI, 12 SEPTEMBER 1990

4. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

5. Agama : ISLAM
.
6. Pangkat/ Gol. Ruang : III / A

7. Jabatan : AHLI PERTAMA – GURU MATEMATIKA

8. Unit Kerja : SMPN 8 BATU AMPAR

9. Instansi : Pemerintah Kabupaten Kubu Raya

10.Alamat Kantor : JL. ADI SUCIPTO KM. 15,2 KEC. SUNGAI RAYA

Telp. (0561) 724416 Fax. …………………..…

11.Alamat Rumah : JL. KEBANGKITAN NASIONAL

Telp. …………..……..Hp. 081522668521

e-mail: mulmul30@yahoo.co.id

12.Status Perkawinan : MENIKAH

13.Pendidikan Terakhir : S1 Jurusan P. MATEMATIKA Tahun 2012

14.Ukuran Pakaian Olah Raga : M

Kubu Raya, 4 Mei 2021

Yang bersangkutan,
 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENGINAP
DI ASRAMA PELATIHAN DASAR CPNS GOLONGAN III
KABUPATEN KUBU RAYA TAHUN 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MULYADI, S.Pd

NIP : 199009122020121010

Pangkat / Gol. Ruang : III / A

Tempat, Tanggal Lahir : CABANG KIRI, 12 SEPTEMBER 1990

Jabatan : AHLI PERTAMA – GURU MATEMATIKA

Instansi : PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya Sanggup

dan BersediaMenginap di Asrama/Hotel Dangau Selaras Jl. Supadio Sungai
Raya, dan mematuhi segala Peraturan dan Tata Tertib yang telah ditetapkan
selama berlangsungnya pembelajaranon campus pada penyelenggaraan
Pelatihan Dasar Calon Pegawai Negeri Sipil Golongan III Angkatan 105
Kabupaten Kubu Raya Tahun 2021 yang dilaksanakan sejak tanggal 10 Bulan
JUNI s.d 30 Bulan JUNI 2021.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya

untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kubu Raya, 4 Mei 2021

Yang membuat Pernyataan

(MULYADI, S.Pd)
 SURAT PERNYATAAN MENTOR

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUPRIYA, S.Pd

NIP : 19630124 199110 1 001

Jabatan : KEPALA SEKOLAH

Instansi : PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA

Dengan ini bersedia menjadi mentor dan akan memberikan dukungan,

bimbingan dan masukan dalam penyusunan Rancangan dan Laporan
Aktualisasi, serta akan hadir saat Ujian rancangan dan Ujian Laporan
Aktualisasi Pelatihan Dasar CPNS Golongan 105 atas nama :

Nama : MULYADI, S.Pd

NIP : 19900912 202012 1 010

Jabatan : AHLI PERTAMA – GURU MATEMATIKA

Instansi : PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA

Kubu Raya, 4 Mei 2021

Yang Menyatakan,

SUPRIYA, S.Pd
 SURAT PERNYATAAN MENTOR

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUPRIYA, S.Pd

NIP : 19630124 199110 1 001

Jabatan : KEPALA SEKOLAH

Instansi : PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA

Dengan ini bersedia menjadi mentor dan akan memberikan dukungan,

bimbingan dan masukan dalam penyusunan Rancangan dan Laporan
Aktualisasi, serta akan hadir saat Ujian rancangan dan Ujian Laporan
Aktualisasi Pelatihan Dasar CPNS Golongan 105 atas nama :

Nama : SUSAN AGASASMITA, S.Pd

NIP : 19931228 202012 2 007

Jabatan : AHLI PERTAMA – GURU BAHASA INDONESIA

Instansi : PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA

Kubu Raya, 4 Mei 2021

Yang Menyatakan,

SUPRIYA, S.Pd
 SURAT PERNYATAAN MENTOR

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUPRIYA, S.Pd

NIP : 19630124 199110 1 001

Jabatan : KEPALA SEKOLAH

Instansi : PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA

Dengan ini bersedia menjadi mentor dan akan memberikan dukungan,

bimbingan dan masukan dalam penyusunan Rancangan dan Laporan
Aktualisasi, serta akan hadir saat Ujian rancangan dan Ujian Laporan
Aktualisasi Pelatihan Dasar CPNS Golongan 105 atas nama :

Nama : BAYU SAMIAJI, S.Pd

NIP : 19891004 202012 1 007

Jabatan : AHLI PERTAMA – GURU BAHASA INGGRIS

Instansi : PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA

Kubu Raya, 4 Mei 2021

Yang Menyatakan,

SUPRIYA, S.Pd