RM 12.
1 /RESUM REV I /2021
DIREKTORAT JENDRAL BINA UPAYA KESEHATAN
RINGKASAN PADA WAKTU PASIEN KELUAR (RESUME MEDIS)
Tanggal Masuk : 1/10/2021
Cara Bayar:
Yankes
Ringkasan Riwayat Penyakit
Indikasi Dirawat
HARAP DITULIS DENGAN RAPI DAN TIDAK MENGUNAKAN SINGKATAN DALAM PENULISAN DIAGNOSA SERTA TINDAKAN
KEMENTRIAN KESEHATAN RI
Nama : Welly Satria Dewi
RUMAH SAKIT UMUM Tgl Lahir: 24/02/1980 P
No RM : 24.65.72
PORMIKI SUMATERA UTARA
JL Bunga Lau No 17 Medan Tuntungan
Telp. 0881 1663 047 Tempel Label
MEDAN 20136
Tanggal Keluar: 4/10/2021
Diagnosa /masalah/waktu masuk:
demam (+), batuk(+), rontgen thorak: pneumonia bilateral
Susp Covid
 Riwayat singkat berupa keluhan, gejala terkait perjalanan
penyakit
• Os mengeluh lemas memberat sejak 2 hari sebelum
masuk rumah sakit, disertai denga ngglier dan mata
berkunang-kunang. Lemas menetap dan tidak berkurang
dengan istirahat. Demam (+) kadang-kadang, batuk (+)
kadang-kadang, sesak nafas (-), perdarahan (-).
• Pasien adalah penderita multiple myeloma tegak dari
hasil BMP tgl 21/7/2021. Riwayat opname di RS
PORMIKI dengan keluhan serupa dan mendapat
transfusi darah 5 kantong.
• Keluhan lain: tangan kiri nyeri sejak 3 bulan yang lalu,
sulit untuk menggenggam. Os mendapat kemoterapi
mephalan 1x6 mg (4 hari) dan prednison 12 mg-8m g-0
(4 hari) paa tanggal 8-11 september 2021. rencana
kemoterapi berikutnya tanggal 6-10-2021.
• Riwayat DM (-), Hipertensi (+) dengan terapi rutin
amlodipin 1x10 mg dan irbesartan 1x300mg.
• Riwayat kontak pasien covid positif disangkal, riwayat
perjalanan dari daerah zona merah disangkal, riwayat
tinggal di daerah zona merah disetujui. Skore covid: 10.
•
 Kondisi selama dalam perawatan dan tindakan yang
dilakukan (termasuk operasi, pemasangan ventilator, dll)
sampai akhir perawatan (pulang hidup/meninggal)
• Selama perawatan dilakukan pemeriksaan laboratorium,
rontgen thorax, swab orofaring dan EKG.
• Pasien dirawat di bangsal isolasi covid, setelah hasil RT-
PCR negatif, dipindahkan ke bangsal non isolasi covid.
• Pasien diberikan terapi obat dan tranfusi
• Setelah kondisi membaik, pasien dipulangkan.
Diagnostik dan terapetik / Susp Covid Derajat Sedang
1/4
 RM 12.1 /RESUM REV I /2021
KEMENTRIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDRAL BINA UPAYA KESEHATAN Nama : Welly Satria Dewi
RUMAH SAKIT UMUM Tgl Lahir: 24/02/1980 P
No RM : 24.65.72
PORMIKI SUMATERA UTARA
JL Bunga Lau No 17 Medan Tuntungan
Telp. 0881 1663 047 Tempel Label
MEDAN 20136

RINGKASAN PADA WAKTU PASIEN KELUAR (RESUME MEDIS)

 Tanda vital (tensi, nadi, respirasi, suhu, skala nyeri)
Pemeriksaan Fisik • Keadaan umum : sedang, compos mentis
• Tensi : 120/60 mm Hg
• Nadi : 88x/menit
• Respirasi : 20 x / menit
• Suhu: 36.7o C
• VAS : 0
• Sp O2 : 97%

 Hasil pemeriksaan fisik terkait dengan diagnosis yang ada,

• Kepala : conjunctiva pucat (+), sclera icteri (-).
• Leher : lnn tak teraba, deformitas (-)
• Paru : vesikuler (+/+), RBK (-/-), RBB(-/-), wheezing (-/-)
• S1S2 reguler, bising (+), SIC III-IV LPSS sistolik
• Abdomen: supel (+), bising usus + (N), Hepar / lien tak teraba
membesar, nyeri tekan (-)
• Ekstrimitas : hangat (+), edema (-).

Pemeriksaan Penunjang • Leukosit : 1.77;

• Hemoglobin : 3,2 (1-10-2021); 6,9 (4-10-21)
• Hematokrit : 10.1; Trombosit : 17.000
Pilih data hasil pemeriksaan • PPT 18,7; INR: 1.51; APTT: 34.9
penunjang yang mendukung • Albumin: 3.13 (1-10-2021); 2.88 (4-10-2021)
diagnosis atau menggugurkan • Natrium: 128
diagnosis banding • Kalium: 3.01 (1-10-2021); 2.5 (4-10-2021);
• Kalsium : 1,74 (4-10-2021);
• SARS-Co V-2 Qualitatif PCR : NEGATIF (2-10-2021);
NEGATIF (4-10-2021)
• Trombopoitik tidak ditemukan megakariositn namun ditemukan
clumping trombosit, penurunan eritrtopoitik dan granulopoitk,
ditemukan plamablas 1%, proplasmasit 5%, sel plasma 42%.
Rontgen thorak:
• Pneumonia bilatirelal
• Trapping effusion
• Cardiomegali
• Tak tampak skeletal metastase pada sistim tulang yang
tervisualisasi.

HARAP DITULIS DENGAN RAPI DAN TIDAK MENGUNAKAN SINGKATAN DALAM PENULISAN DIAGNOSA SERTA TINDAKAN
2/4
 RM 12.1 /RESUM REV I /2021
KEMENTRIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDRAL BINA UPAYA KESEHATAN Nama : Welly Satria Dewi
RUMAH SAKIT UMUM Tgl Lahir: 24/02/1980 P
No RM : 24.65.72
PORMIKI SUMATERA UTARA
JL Bunga Lau No 17 Medan Tuntungan
Telp. 0881 1663 047 Tempel Label
MEDAN 20136

RINGKASAN PADA WAKTU PASIEN KELUAR (RESUME MEDIS)

Terapi/pengobatan Selama
Di Rumah Sakit
Adalat oros tab 30 mg; azithromycin tab 500 mg, cavit D3 tab, cefixim
cap 100 mg; ceftazidim inj 1 gram, concor tab 2,5 mg. Dexametason inj
5 mg/ml, furosemid inj 10 mg/ ml, 2ml; irbesartan tab 300mg; KCL
pulv 250mg; larce 500 mf/5ml, leucogen inj 300mg/ml; levofloxacin tab
500 mg, otsu D5 inf 5%, 100ml; otsu MgSO4 inj 20%, 25 ml, otsu –NS
inf 0.9%, 100ml; Premix KCL inf 50 meq, resfar inj 200mg/ml, 25ml,
Satoria-NaCl inj 0.9% 500ml. ViC tab 50 mg. WIDA KN 2 inf, 500ml;
zinc tab 20mg.

Diagnosa Utama: Suspec COVID ICD X : U07.2

Diagnosa Sekunder 1. Plasma cell Leukemia ICD X : 1. C90.1

2. Anemia gravis related malignancy 2. D63.0
3. Hipertensi stage 1 3. I10
4. Hipokalemia 4. E87.6
5. CAP (community aquired pneumonia) 5. J18.9
Tindakan/prosedur 1. Transfusi ICD 9 CM : 1. 99.04
2. Rontgen thorax 2. 87.44
3. EKG 3. 89.52
4. Swab orofarinx 4. 90.39
5. Oksigen 5. 93.96

Alergi Obat Tidak ada

Diet MB

Intruksi/anjuran dan Edukasi Minum obat teratur, kontrol sesuai jadwal

Perkembangan Penyakit Membaik

Kondisi Waktu Keluar Pulang berobat jalan

HARAP DITULIS DENGAN RAPI DAN TIDAK MENGUNAKAN SINGKATAN DALAM PENULISAN DIAGNOSA SERTA TINDAKAN
3/4
 RM 12.1 /RESUM REV I /2021
KEMENTRIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDRAL BINA UPAYA KESEHATAN Nama : Welly Satria Dewi
RUMAH SAKIT UMUM Tgl Lahir: 24/02/1980 P
No RM : 24.65.72
PORMIKI SUMATERA UTARA
JL Bunga Lau No 17 Medan Tuntungan
Telp. 0881 1663 047 Tempel Label
MEDAN 20136

RINGKASAN PADA WAKTU PASIEN KELUAR (RESUME MEDIS)

Pengobatan Lanjutan Poliklinik RS PORMIKI

Tanggal Kontrol Poliklinik Kontrol tanggal 11-10 – 2021

Terapi Pulang:
Frekuen Cara Nama Cara
Nama Obat Jumlah Dosis Jumlah Dosis Frekuensi
si Pemberian Obat Pemberian

Mephalan 18 1 x 6 tab

irbesartan 9 300 mg 1x3

adalat oros 9 30 mg 1x3

cefixime 6 200mg 2x1

Lembaran 1: Rekam Medis Medan, 4 Oktober 2021 Jam : 15.24

Lembaran 2: Pasien Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
Lembaran 3: Penjamin

Dr. Zuhrial, Sp.Pd (K)

Tanda tangan dan nama lengkap

HARAP DITULIS DENGAN RAPI DAN TIDAK MENGUNAKAN SINGKATAN DALAM PENULISAN DIAGNOSA SERTA TINDAKAN
4/4