Resume Medis

PMK NO 269 Th 2008 Tentang REKAM MEDIS

Pasal 2 Pasal 4
(1)Rekam medis harus (1)Ringkasan pulang sebagaimana diatur dalam pasal 3
dibuat secara ayat (2) harus dibuat oleh dokter atau dokter gigi
tertulis, lengkap yang melakukan perawatan.
dan jelas atau
secara elektronik (2)Isi ringkasan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
sekurang-kurangnya memuat:
(2)Penyelenggaraan
a. Identitas pasien
rekam medis
dengan b. Diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat
menggunakan c. Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang,
tehnologi informasi diagnosis akhir, pengobatan dan tindak lanjut, dan
elektronik diatur d. Nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi
lebih lanjut dengan yang memberikan pelayanan kesehatan.
peraturan
tersendiri.
PMK NO 269 Th 2008 Tentang REKAM MEDIS
Pasal 10
(1) Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan
pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaan oleh dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan
tertentu, petugas pengelola dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
(2) Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit , riwayat pemeriksaan dan
riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal:
a. Untuk kepetingan kesehatan pasien
b. Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum
atas perintah pengadilan
c. Permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri
d. Permintaan institusi/ lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan; dan
e. Untuk kepentingan penelitian, pendidikan dan audit medis, sepanjang tidak
menyebutkan identitas pasien
(3) Permintaan rekam medis untuk tujuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) harus
dilakukan secara tertulis kepada pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
 PMK NO 269 Th 2008 Tentang REKAM MEDIS
Pasal 12 BAB V KEPEMILIKAN, PEMANFAATAN DAN TANGGUNG JAWAB

(1) Berkas rekam medis milik sarana pelayanan kesehatan

(2) Isi rekam medis merupakan milik pasien
(3) Isi rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dalam bentuk ringkasan
rekam medis
(4) Ringkasan rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dapat diberikan,
dicatat, atau dicopy oleh pasien atau orang yang diberi kuasa atau atas
persetujuan tertulis pasien atau keluarga yang berhak untuk itu.
PMK NO 269 Th 2008 Tentang REKAM MEDIS
Pasal 13
(1) Pemanfaatan rekam medis dapat dipakai sebagai:
a. Pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien
b. Alat bukti dalam proses penegakan hukum, disiplin kedokteran dan
kedokteran gigi dan penegakan etika kedokteran dan etika kedokteran
gigi.
c. Keperluan pendidikan dan penelitian
d. Dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan ; dan
e. Data statistik kesehatan
 RESUME
RINGKASAN SETELAH PASIEN KELUAR RUMAH SAKIT

• Diisi oleh DPJP yang terakhir merawat.

• Diisi pada saat pasien akan dipulangkan.
• Isian meliputi ringkasan sejak pasien masuk sampai
pasien pulang, termasuk seluruh diagnosis bila
pasien alih rawat.
FORMULIR RESUME
Tata cara pengisian resume medis
Nama kolom Yang harus diisikan

Diisi identitas pasien sesuai yang tercatat dalam

Identias pasien
rekam medis
Diisi tanggal dan jam masuk dan keluar rawat
Tanggal dan jam
inap sesuai registrasi
Alasan dirawat Untuk keperluan apa pasien dirawat? :
Diagnostik/Terapi/lainnya
Nama kolom Yang harus diisikan
Ringkasan Riwayat singkat berupa keluhan, gejala terkait perjalanan penyakit
Riwayat • Dimulai dari akhir masa sehat hingga minta tolong ke dokter.
Penyakit • Unt P. Kronik spt DM, Hipertensi, riwayat penyakit dimulai dari
episode akhir masa sehat
• Untuk pasien covid: ditambahkan riwayat kontak dengan pasien
covid, riwayat perjalanan dan skoring covid.
Kondisi selama dalam perawatan dan tindakan yang dilakukan
(termasuk operasi, pemasangan ventilator, dll) sampai akhir
perawatan (pulang hidup/meninggal)
Untuk pasien covid:
• ditambahkan keterangan akhirnya pasien menjadi confirm,
discarded atau probabel.
• Perpindahan dari ruang perawatan isolasi covid ke ruang non
isolasi covid.
Nama kolom Yang harus diisikan
Pemeriksaan  Tanda vital (keadaan umum, tensi, nadi, respirasi, suhu, skala nyeri)
fisik  Hasil pemeriksaan fisik terkait dengan diagnosis yang ada,
• termasuk status lokalis yang lebih spesifik
• Bisa ditambahkan gambar untuk memperjelas keterangan
• Untuk kasus covid: pemeriksaan paru
 Hasil pemeriksaan mental /psikiatri bila ada.
Yang ada pada saat awal perawatan dan temuan selama masa perawatan.

Pemeriksaan  Pilih data hasil pemeriksaan penunjang yang mendukung diagnosis atau
penunjang menggugurkan diagnosis banding
 Bila pemeriksaan dilakukan berseri, pilih untuk melihat perubahan hasil
(misalnya : hasil pemeriksan creratinin seri terkait dengan diagnosis AKI)
 Pemeriksaan radiologi dan patologi anatomi : pilih kesan atau
kesimpulannya saja, bukan uraian lengkapnya
 Kasus covid: minimal ada data darah rutin, RT-PCR dan rontgent thoraks
Nama kolom Yang harus diisikan
Terapi/pengobatan Diisi dengan obat yang diberikan selama perawatan.
selama dirumah sakit
Diagnosis utama  diagnosis akhir/final yang dipilih dokter pada hari terakhir
perawatan dengan kriteria: paling banyak menggunakan sumber
daya atau hari rawatan paling lama.
 Pada kasus covid, diagnosis utamanya adalah : konfirmasi
covid/probabel/discarded, tergantung hasil pemeriksaan RT-PCR
nya.

Diisi semua diagnosis yang ditemukan selama perawatan,

• baik yang mendapat terapi maupun yang tidak mendapatkan
Diagnosis sekunder terapi
• Baik yang ditemukan oleh DPJP utama maupun DPJP lainnya
atau hasil konsultasi antar DPJP
 Nama kolom Yang harus diisikan

• Diisi semua prosedur besar yang dilakukan

Prosedur • Baik prosedur diagnostik (MRI, CT-scan, EKG, dll) maupun
terapetik (operasi, ventilator, transfusi, dll)

• Boleh diisi oleh DPJP

Kode ICD 10 dan • Kewajiban ada pada petugas koding
kode ICD 9-CM • Diisi dengan memilih kode ICD-10 / ICD 9-CM yang ada
• Diisi sesuai aturan koding ICD – 10/ ICD 9-CM

Alergi Obat Diisi bila ada alergi

Diet Diisi dengan jenis diet yang diberikan kepada pasien

 Nama kolom Yang harus diisikan
Instruksi/anjuran dan Diisi pesan yang harus diketahui dan dilaksanakan oleh pasien
edukasi atau keluarga terkait perawatan setelah keluar dari RS
Perkembangan Penyakit Pilih salah satu : Membaik, Stabil, Memburuk, Komplikasi

Kondisi Waktu Keluar Pilih salah satu kondisi pasien saat keluar RS : Sembuh, PBJ,
PAPS, Pindah RS, Meninggal, Pulang dengan perbaikan klinis
untuk pasien COVID-19
Pengobatan Lanjutan Pilih salah satu : Poliklinik PORMIKI, RS Lain, Puskesmas, dr
Luar, lainnya
Tanggal Kontrol poliklinik Tulis tanggal kontrol apabila pengobatan lanjutan dianjurkan ke
poliklinik PORMIKI
Terapi Pulang Isi dengan obat yang diberikan kepada pasien untuk dibawa
pulang
 Contoh
Pengisian Resume Medis