PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

PEMILIHAN KEPALA DESA

BAHUNGIN
KECAMATAN KELUA KABUPATEN TABALONG
Alamat :Jl. A. Yani KM.2,5 Desa Bahungin Kec. Kelua Kab. Tabalong KodePos 71552

BERITA ACARA
SERAH TERIMA DOKUMEN DAN LOGISTIK
YANG BERKAITAN DENGAN PEMILIHAN KEPALA DESA BAHUNGIN
TAHUN 2021

Pada hari ini Sabtu tanggal Enam Bulan Nopember Tahun Dua Ribu
Dua Puluh Satu bertempat di TPS ........ Desa Bahungin Kecamatan Kelua Kabupaten
Tabalong yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Panitia Pemilihan Kepala Desa Bahungin disebut PIHAK PERTAMA

2. Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara Desa Bahungin disebut PIHAK KEDUA.

Sebagai wujud pertanggungjawaban PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK

KEDUA semua Dokumen dan logistik yang berkaitan dengan Pemilihan Kepala Desa
Bahungin Tahun 2021.

Dokumen yang berkaitan dengan pemilihan kepala desa sebagaimana dimaksud diatas
meliputi :

No. Nama Barang Jumlah

1 Kotak Suara 1
2 Bilik Suara 2
3 Surat Suara
4 DPT 1
5 C1 Hasil 1
6 C1 Salinan 5
7 BA Pelaksanaan 1
8 BA Kejadian Khusus 1
9 Keterangan Pendamping 5
10 Sampul surat suara sah 2
11 Sampul surat suara tidak sah 1
12 Sampul surat suara rusak/dikembalikan 1
13 Sampul surat suara tidak terpakai 1
14 Sampul BA (pelaksanaan, kejadian khusus, pendamping) 1
15 Tinta 1
16 Bantalan 2
17 Paku 2
18 Segel 10
19 Tempat cuci tangan 1
20 Masker 2
21 Semprotan 1
22 Pembersih kuman 1
23 Sabun 1
24 Baju pelindung 1
25 Sarung tangan 2
26 Id card 9
27 Spidol besar 1
28 Spidol kecil 2
29 Pulpen 4
30 Karet 1 ikat
Selanjutnya PIHAK KEDUA bertanggungjawab penuh atas dokumen tersebut diatas.

Demikian Berita Acara ini dibuat, untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Bahungin, 06 Nopember 2021

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Ketua Kelompok Penyelenggara Ketua Panitia PILKADES
Pemungutan Suara ( K P P S ) Desa Bahungin
TPS ............

..................... RUHAILIS FAJERI