Lampiran IV Lampiran IV

Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018 Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018
Model N 4 Model N 4
SURAT IZIN ORANG TUA SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini: Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. 1. Nama lengkap dan alias : DUHUK A. 1. Nama lengkap dan alias : .........................................................................................
2. Bin : ULIN 2. Bin : .........................................................................................
3. Nomor Induk Kependudukan : 6207020107770008 3. Nomor Induk Kependudukan : .........................................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : Sandul, 01-07-1977 4. Tempat dan tanggal lahir : .........................................................................................
5. Warga negara : Indonesia 5. Warga negara : .........................................................................................
6. Agama : Islam 6. Agama : .........................................................................................
7. Pekerjaan : Buruh Harian Lepas 7. Pekerjaan : .........................................................................................
8. Tempat tinggal : Desa Sandul RT. 003 RW. 002 Kec. Batu Ampar Kab. Seruyan 8. Tempat tinggal : .........................................................................................

B. 1. Nama lengkap dan alias : IRAWIRANTI B. 1. Nama lengkap dan alias : .........................................................................................
2. Binti : JAMHURI 2. Binti : .........................................................................................
3. Nomor Induk Kependudukan : 6207024107790005 3. Nomor Induk Kependudukan : .........................................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : Sandul, 01-07-1979 4. Tempat dan tanggal lahir : .........................................................................................
5. Warga negara : Indonesia 5. Warga negara : .........................................................................................
6. Agama : Islam 6. Agama : .........................................................................................
7. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga 7. Pekerjaan : .........................................................................................
8. Tempat tinggal : Desa Sandul RT. 003 RW. 002 Kec. Batu Ampar Kab. Seruyan 8. Tempat tinggal : .........................................................................................

adalah ayah kandung dan ibu kandung dari: adalah ayah kandung dan ibu kandung dari:
1. Nama lengkap dan alias : LISKA LISNA 1. Nama lengkap dan alias : .........................................................................................
2. Bin/Binti*) : DUHUK 2. Bini/Binti*) : .........................................................................................
3. Nomor Induk Kependudukan : 6207026011990003 3. Nomor Induk Kependudukan : .........................................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : Sandul, 20-11-1999 4. Tempat dan tanggal lahir : .........................................................................................
5. Warga negara : Indonesia 5. Warga negara : .........................................................................................
6. Agama : Islam 6. Agama : .........................................................................................
7. Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja 7. Pekerjaan : .........................................................................................
8. Tempat tinggal : Desa Sandul RT. 003 RW. 002 Kec. Batu Ampar Kab. Seruyan 8. Tempat tinggal : .........................................................................................

memberi izin kepadanya untuk melakukan perkawinan dengan: memberi izin kepadanya untuk melakukan perkawinan dengan:
1. Nama lengkap dan alias : RANDI 1. Nama lengkap dan alias : .........................................................................................
2. Bin/Binti*) : ALUWI 2. Bin/Binti*) : .........................................................................................
3. Nomor Induk Kependudukan : 6207020101960003 3. Nomor Induk Kependudukan : .........................................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : Seruyan, 01 Januari 1996 4. Tempat dan tanggal lahir : .........................................................................................
5. Warga negara : Indonesia 5. Warga negara : .........................................................................................
6. Agama : Islam 6. Agama : .........................................................................................
7. Pekerjaan : Karyawan Swasta 7. Pekerjaan : .........................................................................................
8. Tempat tinggal : Desa Wanatirta RT. 005 RW. 002 Kec. Batu Ampar Kab. seruyan 8. Tempat tinggal : .........................................................................................

Demikianlah surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk dipergunakan Demikianlah surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk dipergunakan
seperlunya. seperlunya.
Sandul, 16 Agustus 2019 ..........................., .................................... 20....
Ayah Ibu Ayah Ibu

(DUHUK ) (IRAWIRANTI) (.............................................) (.............................................)

*) Coret yang tidak perlu *) Coret yang tidak perlu