Lampiran VI Lampiran VI

Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018 Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018

Model N 6 Model N 6
KANTOR DESA/KELURAHAN : KANTOR DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN : KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA : KABUPATEN/KOTA :

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTERI SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTERI

Nomor: ............................................. Nomor: .............................................

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa: Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

A. 1. Nama lengkap dan alias : ............................................................................ A. 1. Nama lengkap dan alias : ............................................................................
2. Bin/Binti*) : ............................................................................ 2. Bin/Binti*) : ............................................................................
3. Nomor Induk Kependudukan 3. Nomor Induk Kependudukan
4. Tempat dan tanggal lahir : ............................................................................ 4. Tempat dan tanggal lahir : ............................................................................
5. Warga negara : ............................................................................ 5. Warga negara : ............................................................................
6. Agama : ............................................................................ 6. Agama : ............................................................................
7. Pekerjaan : ............................................................................ 7. Pekerjaan : ............................................................................
8. Alamat : ............................................................................ 8. Alamat : ............................................................................

telah meninggal dunia pada tanggal : ............................................................................ telah meninggal dunia pada tanggal : ............................................................................
di ............................................................................: di ............................................................................:
yang bersangkutan adalah suami/istri*) dari: yang bersangkutan adalah suami/istri*) dari:

B. 1. Nama lengkap dan alias : ............................................................................ B. 1. Nama lengkap dan alias : ............................................................................
2. Bin/Binti*) : ............................................................................ 2. Bin/Binti*) : ............................................................................
3. Nomor Induk Kependudukan 3. Nomor Induk Kependudukan
4. Tempat dan tanggal lahir : ............................................................................ 4. Tempat dan tanggal lahir : ............................................................................
5. Warga negara : ............................................................................ 5. Warga negara : ............................................................................
6. Agama : ............................................................................ 6. Agama : ............................................................................
7. Pekerjaan : ............................................................................ 7. Pekerjaan : ............................................................................
8. Alamat : ............................................................................ 8. Alamat : ............................................................................

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan
untuk digunakan seperlunya. untuk digunakan seperlunya.

.............................., .................................... 20.... .............................., .................................... 20....

Kepala Desa/Lurah Kepala Desa/Lurah

.............................................**) .............................................**)

*) Coret yang tidak perlu *) Coret yang tidak perlu

**) Nama terang **) Nama terang