Nama : Muhamad Aris

Nim : 020419239

KASUS SYOCK

Seorang perempuan berusia 30 th datang dengan BB 50 kg Tinggi 157 cm,datang ke UGD

dengan kondisi luka bakar karena ledakan kompor, berdasarkan hasil pengkajian didapati
data terdapat rasa kering ditenggorokan dan suara tampak terdengar parau , merasa haus dan
kadang-kadang mengeluh kesakitan, lokasi luka meliputi daerah abdomen, dada serta kedua
lengan, leher wajah dan kepala, luka tampak memerah di area wajah dan dibagian lain
terdapat bulae, terutama pada dada dan wajah, TD 90/60 mmhg, Nadi 115x/mnt, RR
20X/mnt, dari mulai kejadian sampai pengkajian urin belum keluar,

1. Jelaskan pertolongan pertama pada kasus diatas

Jawab : Tindakan pertama kali yang akan dilakukan adalah membersihkan luka dan
mengobati luka pada meliputi daerah abdomen, dada serta kedua lengan, leher wajah
dan kepala, luka tampak memerah di area wajah dan dibagian lain terdapat bulae
2. Jelaskan rehidrasi cairan dan jenis cairan yang diberikan pada kasus diatas
Jawab : Cairan RL
3. Berapa cc cairan yang dibutuhkan dalam 24 jam pertama
Jawab : 500cc
4. Berapa tetes/menit infus pada pemberian cairan tahap I dan tahap II
Jawab : Tahap 1 : 20tetes/menit dan Tahap 2 : 20tetes/menit

Lakukan dokumentasi !

1. Primeri Survey
2. Secondary survey
 3. Diagnosa keperawatan
4. Intervensi dan rasionalisasi
5. Implementasi
6. Evaluasi

FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

GAWAT DARURAT

Di Unit Gawat Darurat

Nama Ny. M

No. RMK 020419

Tanggal 2 Januari
Lahir
JenisKela
min Perempuan
Tgl masuk RS 07 Juni 2021

Diagnosa medis Luka bakar derajat II

Keluhan utama Klien mengeluh terasa nyeri pada luka bakarnya

Riwayat Pasien tidak memiliki riwayat penyakit sebelumnya

perjalanan
penyakit
Survey primer Airway
Jalan Nafas : Paten
Obstruksi :Tidak
Suara Nafas : Bersih

Breathing
Gerakan dada : Simetris, Asimetris
Irama Nafas : Cepat, Dangkal, Normal
Pola Nafas : Teratur ,Tidak Teratur
Retraksi otot dada : Tidak ,Ada N/A
Sesak Nafas : Tidak Ada, RR : 20x/mnt

Circulation

Nadi: Teraba-Cepat, 115x/menit Tidak teraba

Sianosis : YaTidak
CRT : < 2 detik > 2 detik
Turgor Kulit : Jelek, 3 detik
Pendarahan : YaTidak ada

Disability
Respon : Alert Verbal, Pain ,Unrespon
Kesadaran : CM Delirium Somnolen
GCS : Eye 4 Verbal 5 Motorik 5
 Pupil : Isokor, Unisokor, Pinpoint ,Medriasis
Refleks Cahaya: Ada ,Tidak Ada

Exposure
- klien tampak bingung
- klien tampak syok
Survey sekunder Kepala
Bentuk : Simetris
Rambut : Distribusi : Merata
Warna : Hitam
Kebersihan : Bersih
Lesi : ada, akibat ledakan kompor
Rambut ( tidak mudah rontok ) : Tidak
 Wajah
Bentuk : Simetris
Wajah : Merata
Lesi : Ada, karena akibat ledakan kompor
Warna: Sawo matang

Mata
Bentuk kedua mata : Simetris antara kanan dan kiri
Konjungtiva : Anemis
Pupil : Normal
Sklera : Putih
Gerakan bola mata : Normal
Fungsi penglihatan : Normal, tidak memakai alat bantu melihat

Telinga
Bentuk kedua telinga : Simetris
Lesi : Tidak ada lesi
Serumen : Tidak ada serumen
Fungsi pendengaran : Normal

Hidung
Bentuk Hidung : Simetris
Lesi : Tidak ada lesi
Sekret : Tidak ada sekret
Mukosa hidung : Lembab
Kebersihan : Hidung terlihat bersih
Fungsi penciuman : Baik, dapat membedakan bau parfum dan
bau kayu putih

Mulut
Bentuk bibir : Simetris
Keadaan bibir : agak kering
Lidah : terdapat stomatitis
Mukosa mulut : pucat
Jumlah gigi : Lengkap 32
Fungsi pengecapan : Baik klien dapat merasakan 4 rasa

Leher
Bentuk : Simetris
KGB : Tidak terdapat pembengkakan pada KGB
Pembesaran kelenjar tiroid : Tidak terdapat pembesaran kelenjar
Nyeri : ada, nyeri saat menelan
Lesi : ada, karena akibat ledakan kompor

Dada
Bentuk : simetris
Dada : merata
Lesi : ada, karena ledakan kompor

Abdomen
Bentuk : Simetris
Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan
Bising usus : Normal
Lesi : ada, karena akibat ledakan kompor
 Genitourinari
warna : jernih
lesi : tidak ada

Ekstremitas
Ekstremitas atas
Bentuk : Simetris
Keadaan kuku : Bersih
Pergerakan : tidak terbatas
Kekuatan otot : Normal
Reflek bisep&trisep : Normal

Ekstremitas bawah
Bentuk : Simetris
Keadaan kuku : bersih
Pergerakan : tidak terbatas
Kekuatan otot : menurun
Reflek patela : normal

Integumen
Bentuk : Simetris
Keadaan Kulit : bersih
Warna : Sawo matang
Lesi : ada, karena akibat ledakan kompor

Daftar masalah Pasien datang ke RS mengeluh mengeluh rasa kering

ditenggorokan dan suara tampak terdengar parau , merasa haus
dan kadang-kadang mengeluh kesakitan, lokasi luka meliputi
daerah abdomen, dada serta kedua lengan, leher wajah dan
kepala, luka tampak memerah di area wajah dan dibagian lain
terdapat bulae, terutama pada dada dan wajah, TD 90/60 mmhg,
Nadi 115x/mnt, RR 20X/mnt, dari mulai kejadian ledakan
kompor sampai pengkajian urin belum keluar.
Diagnosa 1. Nyeri b.d kerusakan kulit, pembentukan edema
keperawat 2. Kerusakan intigritas kulit b.d luka bakar terbuka
an 3. Hipovolemia yang berhubungan dengan adanya kekurangan
(prioritas) cairan aktif akibat adanya luka bakar

Rasional Nyeri b.d kerusakan kulit, pembentukan edema, Rasional :

- Nyeri hampir selalu ada beberapa derajat beratnya
keterlibatan jaringan/kerusakan tetapi biasanya paling berat
selama pergantian balutan dan debridemen
- Dukungan empati dapat membantu menghilangkan nyeri/
meningkatkan relaksasi. Mengetahui apa yang diharapkan
memberikan kesempatan pada pasien untuk menyiapkan
diri dan meningkatkan rasa control
Kerusakan intigritas kulit b.d luka bakar terbuka, Rasional :
- Pengkajian terhadap ukuran, warna, kedalaman luka akan
menentukan intervensi lanjutan
- Perawatan yang tepat akan mempercepat proses
penyembuhan luka
Hipovolemia yang berhubungan dengan adanya kekurangan cairan
aktif akibat adanya luka bakar, Rasional :
- Memastikan tanda-tanda vital klien masih dalam batas
normal
- Mengidentifikasi perubahan-perubahan yang terjadi pada
keadaan umum pasien terutama untuk mengetahui adakah
tanda-tanda syok hipovolemik
- Membantu dalam menganalisa keseimbangan cairan dan
derajat kekurangan cairan
- Mengganti kehilangan cairan karena kelahiran dan
diaforesis
- Membantu kebutuhan cairan dalam tubuh
Intervensi Mandiri
(Luka Bakar) - Kaji keluhan nyeri, ukuran,warna, kedalaman luka,
perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar luka
- Berikan perawatan luka bakar yang tepat dan tindakat
kontrol infeksi

Kolaborasi
- Melakukan tindakan Kolaborasi pemberian terapi cairan NaCl,RL
-Pemantauan TTV
- Pemantauan Cairan
- Pencegahan Syok
- Edukasi Dehidrasi
- Identifikasi Resiko

Kolaborasi :
- Pemberian obat, kolaborasi dengan dokter

- berikan analgesic sesuai indikasi

Evaluasi S : Klien merasa lebih nyaman

O (Airway,Breathing, Circulation,Disability,Exposure)
Airway
Pasien mengatakan suaranya sudah
tidak terdengar parau

- Breathing
Pernafasan klien normal, tidak terliat
adanya sesak, RR 20x/mnt

- Circulation
Tekanan darah pasien normal, TD
90/60 mmhg, Nadi 115x/mnt, dengan
nadi 20X/mnt
- Disability
1. Kesadaran klien compos mentis,
2. Pasien mengatakan luka bakar di
daerah Abdomen sudah membaik , dada
serta kedua lengan sudah membaik,
leher wajah dan kepala juga sudah
membaik, luka tampak memerah di area
wajah dan dibagian lain sudah membaik
, terutama pada dada dan wajah itu
sangat membaik

Eksposure
- klien mengatakan sudah tidak bingung
- klien mengatakan sudah lebih tenang
A : masalah teratasi

P : intervensi Keperawatan dihentikan

Bekasi, 08 Juni 2021

Nama Mahasiswa

Muhamad Aris