SURAT PERNYATAAN

PEMBERIAN IZIN SEKOLAH TATAP MUKA TERBATAS

SEMESTER GANJIL T.P. 2021-2022
SMAS CENDANA MANDAU

Kami yang bertanda tangan dibawah ini;

1. Nama Orang Tua/Wali : Laura Sari
2. Nama Siswa : M. Naufal Khairi
3. Kelas : XII MIPA 4
4. Alamat Ortu/Wali : Jln. Sultan Syarif Qasim Gg. Camar No 3
5. No.HP Ortu/Wali : 081365900150
6. No.HP Siswa : 082169700490

Benar Bahwa Saya Orang Tua/Wali Menyatakan Bahwa ; (beri tanda silang ( X ) yang dipilih )
Memberi Izin
Tidak Memberi izin, dengan alasan Masih maraknya pandemi COVID-19 di Duri

Untuk Belajar Tatap Muka terbatas di sekolah semester Ganjil Tahun Pelajaran 2021-2022.
Bagi siswa yang diberi izin mengikuti pembelajaran tatap muka terbatas diwajibkan untuk :
1. Mematuhi Protokol Kesehatan (3M) Memakai Masker, Mencuci Tangan dan Menjaga
Jarak yang telah diatur didalam peraturan tatap muka disekolah.
2. Apabila Suatu saat ketika belajar tatap muka disekolah anak saya tersebut terbukti secara
medis terkena wabah virus corona, Kami tidak akan menuntut Pihak Sekolah dan
Pemerintah daerah setempat yang memberikan rekomendasi Belajar tatap muka.

Demikian Surat Pernyataan ini kami tanda tangani dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab,
agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menyatakan,
Orang Tua/wali siswa,

(__________________________)