PEMERINTAH KABUPATEN BUTON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIONTAPINA
Jln. Poros Pasarwajo – Lasalimu No. Desa Matanauwe .
Telp/Fex :…. Kode Pos 93761
MATANAUWE

SURAT KETERANGAN
No. 094 / 36189 / VII / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, adalah Dokter UPTD Puskesmas Siontapina
menerangkan :
Nama : RATNA ESI
NIK : 7404314202830001
TTL : Matanauwe, 02 Februari 1983
Pekerjaan : Guru Honorer
Alamat : Desa Matanauwe

Bahwa yang bersangkutan di tunda Penyuntikan Vaksin Covid 19 karena mengalami

demam, dan akan di panggil kembali 14 hari kemudian.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Matanauwe, 15 Juli 2021

Mengetahui,
Kepala UPTD Dokter UPTD Puskesmas Siontapina
Puskesmas Siontapina

TISNAWATI MUHTAR, SKM dr. Muamar Ghiffary

NIP. 19780520 200502 2 004 NRNASN.7401 11 2003
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIONTAPINA
Jln. Poros Pasarwajo – Lasalimu No. Desa Matanauwe .
Telp/Fex :…. Kode Pos 93761
MATANAUWE

SURAT KETERANGAN
No. 094 / 3648 / VII / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, adalah Dokter UPTD Puskesmas Siontapina
menerangkan :
Nama : NURNIA
NIK : 7404315209920001
TTL : Munawar, 12 September 1992
Pekerjaan : Honorer
Alamat : Desa Manuru

Bahwa yang bersangkutan di tunda Penyuntikan Vaksin Covid 19 karena dalam masa
kehamilan dan akan di panggil kembali setelah 40 hari masa nifas .

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Matanauwe, 05 Juli 2021

Mengetahui,
Kepala UPTD Dokter UPTD Puskesmas Siontapina
Puskesmas Siontapina

TISNAWATI MUHTAR, SKM dr. Neni Ramayani

NIP. 19780520 200502 2 004 NIP. 199104062019032017
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama :
NIK :
TTL :
Pekerjaan :
Alamat :

Menyatakan bahwa saya menolak menerima Vaksinasi Covid 19 dan bersedia

menerima konsekuensi atas keputusan saya ini.

Demikian surat pernyataan ini saya sampaikan.

Matanauwe, 28 Juni 2021

Mengetahui,
Kepala UPTD Yang Membuat Pernyataan
Puskesmas Siontapina

TISNAWATI MUHTAR, SK
..........................................................
NIP. 19780520 200502 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN BUTON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIONTAPINA
 Jln. Poros Pasarwajo – Lasalimu No. Desa Matanauwe .
Telp/Fex :…. Kode Pos 93761
MATANAUWE

SURAT KETERANGAN
No. 094 / / VI / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, adalah Dokter UPTD Puskesmas Siontapina
menerangkan :
Nama :
NIK :
TTL :
Pekerjaan :
Alamat :

Bahwa yang bersangkutan tidak dapat dilakukan Penyuntikan Vaksin Covid 19

karena , mengalami kesulitan berjalan naik 10 anak tangga, da nyeri
sendi.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Matanauwe, Juni 2021

Mengetahui,
Kepala UPTD Dokter UPTD Puskesmas Siontapina
Puskesmas Siontapina

TISNAWATI MUHTAR, SKM dr. Neni Ramayani

NIP. 19780520 200502 2 004 NIP. 199104062019032017

PEMERINTAH KABUPATEN BUTON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIONTAPINA
 Jln. Poros Pasarwajo – Lasalimu No. Desa Matanauwe .
Telp/Fex :…. Kode Pos 93761
MATANAUWE

SURAT KETERANGAN
No. 094 / 3570/ VII / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, adalah Dokter UPTD Puskesmas Siontapina
menerangkan :
Nama : SAHARUDIN
NIK : 7404313112860004
TTL : Matanauwe,31-12-1986
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Desa Gunung Jaya

Bahwa yang bersangkutan di tunda Penyuntikan Vaksin Covid 19 karena sedang

dalam pengobatan OAT kategori I. Dan akan dipanggil setelah selesai pengobatan.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Matanauwe, 01 Juli 2021

Mengetahui,
Kepala UPTD Dokter UPTD Puskesmas Siontapina
Puskesmas Siontapina

TISNAWATI MUHTAR, SKM dr. Neni Ramayani

NIP. 19780520 200502 2 004 NIP. 199104062019032017