KOP YAYASAN/ BADAN/ LEMBAGA/ PENYELENGGARA

FORMULIR PERMOHONAN IZIN OPERASIONAL

PUSAT KEGIATAN BELAJAR MENGAJAR (PKBM)

Nomor : ……………………

I. PENYELENGGARAAN
a. Nama Badan/Yayasan yang mendirikan : ........................................................
b. Alamat Sekretariat : ........................................................
c. Nama Pimpinan/Ketua : ........................................................
d. Akta Notaris : ........................................................

II. IDENTITAS PKBM

a. Nama PKMB : ..................................................................
b. Tanggal/Bulan/Tahun Prinsip : ..................................................................
c. Alamat PKBM : Jalan ..................................... Nomor .......
RT....../RW....... Kelurahan .......................
Kecamatan ...............................................
Kota Administrasi .....................................

III. FASILITAS PKBM

a. Status Gedung : ........................................................
b. Status Tanah : ........................................................
c. Ruangan
1. Jumlah Ruang Belajar : ........................................................
2. Luas Ruang Belajar : ........................................................
3. Luas Ruang Kepala PKBM : ........................................................
4. Luas Ruang Guru : ........................................................
5. Luas Tanah : …....................................................
d. Luas Bangunan : ........................................................
e. Kurikulum yang digunakan : ........................................................
f. Waktu Belajar / Lama Belajar : ........................................................
g. Jumlah Jam Pelajaran : .................... Jam / minggu

IV. DATA PERSONIL PKBM

a. Nama Kepala PKBM : .......................................................
b. Pendidikan Terakhir Kepala PKBM : .......................................................
c. Jumlah Guru : .................... orang
d. Jumlah Penjaga PKBM : .................... orang
e. Jumlah Petugas Kebersihan : .................... orang

V. DATA PESERTA DIDIK PKBM

Jumlah Total peserta didik saat ini : .................... orang
1. Pengajar Kejar Paket A : ……………. orang
2. Pengajar Kejar Paket B : ……………. orang
3. Pengajar Kejar paket C : ……………. orang
VI. BIAYA PENYELENGGARAAN/PEMBINAAN PKBM
Biaya Penyelenggaraan/Pembinaan PKBM diperoleh dari:
a. Uang PKBM yang dikenakan setiap bulannya :
a.1. Terendah Rp....................................................
a.2. Tertinggi Rp....................................................

b. Sumbangan anak didik baru

b.1. Terendah Rp....................................................
b.2. Tertinggi Rp....................................................
c. Uang alat/bangku :
c.1. Terendah Rp....................................................
c.2. Tertinggi Rp....................................................
d. Uang Gedung :
d.1. Terendah Rp....................................................
d.2. Tertinggi Rp....................................................
e. Lain-lain Rp....................................................

VII. LAMPIRAN-LAMPIRAN
1. Surat permohonan;
2. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 tentang kebenaran
data dan keabsahan data yang menyatakan kesanggupan untuk
melaksanakan kurikulum;
3. Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS)
atau VISA dan Paspor;
4. Kartu Keluarga (KK);
5. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
6. Ijazah pimpinan PKBM [Fotokopi yang dilegalisasi];
7. Memiliki luas lahan minimal 100 m2;
8. Proposal teknis yang dilengkapi dengan :
a. Biodata yayasan;
b. Daftar susunan pengurus yayasan;
c. Daftar susunan tenaga pendidik dan tenaga kependidikan;
d. Memiliki luas ruang kelas dan sarana penunjang lainnya dengan rasio
6x6 m2;
e. Memiliki ruang kepala sekolah, ruang pendidik, ruang perpustakaan,
ruang ibadah dan ruang toilet;
f. Memiliki kurikulum pendidikan yang dilaksanakan lembaga PKBM
g. Peta lokasi atau denah ruangan untuk melaksakan kegiatan belajar
mengajar;
9. Jika tanah atau bangunan disewa:
a. Perjanjian sewa-menyewa tanah atau bangunan;
b. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemilik
tanah atau bangunan yang menyatakan tidak keberatan tanah atau
bangunanya disewa;
c. Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik tanah atau bangunan [Fotokopi]
10. Izin Gangguan (ITU UUG atau HO) [Fotokopi];
11. Izin Mendirikan Bangunan (IMB) [Fotokopi];
Keterangan diatas kami buat dengan sebenarnya, kami bersedia diperiksa sewaktu-waktu
dan sanggup melaksanakan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku di
Indonesia.
Jakarta, ...... .................................. 20......

PIMPINAN/KETUA YAYASAN
BADAN/LEMBAGA/PENYELENGGARA

ttd
Materai Rp.6000
(................Nama Jelas...............)
 KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .........................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................
Bidang Usaha : .........................................................................................................
Jenis Usaha : .........................................................................................................
Sub - Jenis Usaha : .........................................................................................................
Jabatan : Direktur Utama / Penanggung jawab

Menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Segala data yang terdapat dalam dokumen permohonan ………………………… ini

adalah Benar dan Sah.
2. Apabila di kemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah kami
berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan
dan ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari
pihak manapun, dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, ...................................

Pemohon,

materai
6000

( ................................................... )
Nama Jelas dan Tanda tangan