Nama Anak :
Temp. Tgl. Lahir :
Nama Orang Tua :
7. Gigi
A. A. Rapih B. Ada Lubang C. Banyak Lubang
8. Otak Kepala
A. A. Cerdas B. Mengikuti Petunjuk C. Lambat D. Tidak Ada Respon
............................... .....................................