REFERAT

“TUMOR OTAK METASTASIS”

Disusun Oleh :
Claudia Agape Via Dolorosa Nugroho
201010026
Pembimbing :
dr. Budi Santoso, Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN NEUROLOGI

RUMAH SAKIT MURNI TEGUH MEMORIAL HOSPITAL
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HKBP NOMMENSEN
2021
 BAB I
PENDAHULUAN

LATAR BELAKANG

Tumor berasal dari bahasa Latin, yang artinya “bengkak”. Namun tidak
semua pembengkakan merupakan tumor. Dalam perkembangannya, tumor
didefinisikan sebagai suatu populasi dari sel-sel abnormal yang ditandai oleh
lama pertumbuhan yang tidak terbatas dan kemampuannya untuk bertumbuh dari
minimal 3 kompartemen jaringan berbeda: kompartemen asli, jaringan
mesenkim dari lokasi primer(invasi tumor), dan jaringan mesenkim jauh
(metastasis tumor).1
. Tumor otak primer merupakan massa yang terdiri dari sel-sel yang tidak
dibutuhkan, yang kemudian berkembang di dalam otak. Tumor tersebut tumbuh
langsung dari jaringan intrakranial, baik dari otak itu sendiri, central nervous
system, maupun selaput pembungkus otak (selaput meningen). 2 Sedangkan
tumor otak metastasis merupakan sel kanker yang pada awalnya bertumbuh di
bagian lain pada tubuh lalu menyebar dan bermetastasis ke otak. Contohnya,
kanker paru, payudara, kolon, dan kulit (melanoma) sering menyebar ke otak
melalui aliran darah. Tumor otak metastasis yang bersifat ganas dapat disebut
sebagai kanker otak.2

Metastasis ke otak merupakan komplikasi sistemik kanker yang paling

ditakuti dan merupakan tumor intrakanial yang umum pada orang dewasa. 3
Sekitar 15-20% pasien kanker akan didiagnosis dengan tumor otak metastasis.
Insiden dari tumor otak metastasis diperkirakan 4.1-11.1 per 100.000
populasi/tahun.4
Tumor otak metastasis cenderung untuk berdistribusi sepanjang grey-
white junctions dan watershed vascular distribution, dimana sel tumor yang
bersirkulasi akan berkumpul pada bed kapiler dan berkembang menjadi lesi yang
akan menyebabkan gejala.5 Lesi metastasis dapat tumbuh di parenkim otak
(sekitar 75%) maupun di leptomeningeal. Banyak metastasis tumbuh di daerah
perbatasan antara substansia grisea dan alba. Banyak penelitian mengindikasikan
bahwa lebih dari 80% tumor otak metastasis merupakan multiple tumors.6
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

Anatomi dan Fisiologi

Sistem saraf pusat terdiri dari otak dan medulla spinalis. Rata-rata berat
otak orang dewasa 1400 gr atau sekitar 2% dari seluruh berat badan. Otak terdiri
dari 3 struktur utama: serebrum, batang otak, dan serebelum. Otak dilapisi oleh
tiga selaput yang dikenal sebagai selaput otak (meningens). Susunan dari otak ke
arah luar meningens adalah piameter, arachnoid, dan durameter. Arteri dan vena
utama yang mendarahi otak berhubungan dengan selaput otak.7
Serebrum.
Serebrum atau forebrain merupakan bagian terbesar dari otak manusia
dan terletak pada bagian konkaf yang dibentuk oleh tengkorak. Serebrum terdiri
dari diensefalon dan telensefalon. Diensefalon terdiri dari third ventricle,
talamus, korpus mamilare, hipotalamus, kiasma optikum, dan tubersinereum
Telensefalon terdiri dari hemisfer-hemisfer serebri yang tersusun secara
bilateral dan simetris, dipisahkan oleh fisura sagitalis dan dihubungkan oleh
serabut-serabut dari korpus kalosum. Hemisfer serebri terdiri dari ventrikel
lateral, white matter, dan gray matter (ganglion basalis dan korteks).
Serebrum terbagi menjadi beberapa lobus, yaitu lobus frontalis,
temporalis, parietalis, oksipitalis, dan limbik. Lobus frontalis dan lobus
temporalis dipisahkan oleh sulkus lateralis (Sylvian fissure). Lobus frontalis dan
lobus parietalis dipisahkan oleh sulkus sentralis (Rolandic fissure) sedangkan
lobus parietalis dan lobus osipitalis dipisahkan oleh sulkus parieto- occciptal.
Gambaran dari hemisfer serebri beserta lobus dan area-area nya dapat dilihat
pada gambar dibawah ini.
 5

Gambar 2.1

Pada lobus frontalis terdapat beberapa area fungsional8:

a. Primary motor cortex: mengatur motorik tubuh pada sisi kontralateral.
b. Medial frontal cortex (area prefrontal medial): berperan penting pada
gairah dan motivasi.
c. Orbital frontal cortes (area prefrontal orbital): membantu memodulasi
kelakukan social (emosi, kepribadian).
d. Left posteroinferior cortex (area Broca): mengontrol ekspresi dari fungsi
bahasa (bicara).
e. Dorsolateral frontal cortex (area prefrontal dorsolateral): mengontrol
informasi yang baru diterima (memori).

Pada lobus parietal terdapat beberapa area fungsional spesifik8:

a. Primary somatosensory cortex: integrasi stimulus untuk mengenal dan
mengingat bentuk, tekstur, dan berat suatu objek.
b. Postcentral gyrus: kemampuan berhitung, menulis, orientasi arah, dan
pengenalan jari.
c. Nondominant parietal lobe: integrasi terhadap sisi kontralateral tubuh,
pengenalan lingkungan, kemampuan menggambar.
 6

Lobus temporalis berfungsi untuk persepsi terhadap suara, bahasa,

pendengaran bahasa, dan emosi, sedangkan pada lobus oksipitalis terdapat
korteks visual primer dan area asosiasi visual.

TUMOR OTAK
Defenisi Tumor Otak Metastasis
Tumor otak sekunder (tumor otak metastasis) merupakan tumor yang berasal
dari sel-sel kanker di organ tubuh lain yang menyebar sampai ke otak. Tumor otak
metastasis merupakan lesi yang paling umum di otak.9

Epidemiologi
Tumor otak sekunder atau metastasis otak adalah neoplasma intrakranial yang berasal
dari tumor ganas organ di luar otak. Metastasis otak terjadi paling sering pada orang dewasa
dan terjadi pada 20-40% tumor ganas. Diperkirakan 100.000 -170.000 orang mengalami
metastasis otak per tahun di Amerika Serikat. Metastasis otak terjadi 5–10 kali lebih sering
daripada tumor primer otak.(319) Kira-kira 50% dari semua metastasis otak berasal dari tumor
ganas paru primer, 20% dari tumor ganas payudara, 15% dari melanoma, dan 5–10% dari
tumor ganas primer yang tidak diketahui; sekitar 5-10% berasal dari karsinoma sel ginjal,
tumor ganas kolorektal, tumor ganas ginekologi, dan tumor ganas lainnya
Gejala Klinis
Manifestasi Klinis gejala yang timbul pada pasien dengan kanker otak tergantung dari
lokasi dan tingkat pertumbuhan tumor. Kombinasi gejala yang sering ditemukan adalah
peningkatan tekanan intrakranial (sakit kepala hebat disertai muntah proyektil), defisit
neurologis yang progresif, kejang, penurunan fungsi kognitif. Pada glioma derajat rendah
gejala yang biasa ditemui adalah kejang, sementara glioma derajat tinggi lebih sering
menimbulkan gejala defisit neurologis progresif dan tekanan intrakranial meningkat.

Beberapa dari tanda neurologis yang timbul berdasarkan lokasi dari tumornya:
 7

Tabel 2.1 Gejala klinis berdasarkan letak lesi

Tanda dan gejala beserta insidensinya pada tumor otak metastasis:

Tanda dan Gejala %pada Pasien
Nyeri kepala 24
Hemiparese 20
Gangguan kognitif dan tingkah laku 14
Kejang (fokal atau umum) 12
Ataksia 7
Asimtomatis 7
Lain-lain 16
Tabel 2.2 Persentasi terjadinya tanda dan gejala

Patogenesis Metastasis Otak

Metastasis adalah tumor yang paling umum dari sistem saraf pusat (SSP),
tetapi data kanker sering tidak lengkap yang menyebabkan meremehkan kejadian
metastasis otak yang bergejala. Studi pencitraan otak tidak secara rutin dilakukan pada
pasien kanker tanpa gejala neurologis dan studi otopsi sudah ketinggalan zaman. Lebih
jauh lagi, sementara angka kejadian kanker stabil dan angka kematian menurun karena
deteksi dini dan terapi yang lebih baik, kejadian metastasis otak tampaknya
meningkat. Patofisiologi metastasis otak adalah proses multitahap yang kompleks,
dimediasi oleh mekanisme molekuler; dari organ utama, sel-sel kanker harus berubah,
tumbuh dan diangkut ke SSP di mana mereka dapat tertidur untuk berbagai jangka
waktu sebelum menyerang dan tumbuh lebih lanjut. Memahami patofisiologi
 8

metastasis otak sangat penting, karena dapat mengarah pada pengembangan terapi
yang lebih efisien untuk memerangi pertumbuhan tumor otak atau mungkin membuat
SSP menjadi lingkungan yang tidak diinginkan untuk perkembangan tumor.

Diagnosis
CT-Scan otak dapat menjadi bagian dari proses screening awal ketika kanker
primer didiagnosis, atau CT-Scan dapat dilakukan jika seseorang yang hidup dengan
riwayat kanker atau memiliki gejala tumor otak atau sumsum tulang belakang. Tumor
metastatik didiagnosis menggunakan kombinasi pemeriksaan neurologis dan teknik
pencitraan (juga disebut pemindaian).
Seorang dokter dapat menggunakan lebih dari satu jenis pemindaian untuk
membuat diagnosis. MRI atau CT adalah yang paling umum tersedia dan penggunaan
kontras membuat tumor lebih mudah dilihat. Magnetic resonance spectrometry (MRS)
digunakan untuk mengukur kandungan kimia di otak. Pemindaian PET (position
emission tomography) mengumpulkan informasi terperinci tentang metabolisme
glukosa (gula), dan dapat membantu membedakan antara jaringan sehat, sel kanker,
jaringan penyakit mati, dan pembengkakan. Pemindaian PET seluruh tubuh dapat
membantu dalam mengidentifikasi lokasi kanker primer ketika metastasis otak
ditemukan pertama kali. Dokter Anda akan menentukan jenis pencitraan yang paling
tepat untuk Anda.
Gambaran yang akan tampak:
• Ukuran dan jumlah tumor
• Lokasi tumor yang tepat di dalam otak atau tulang belakang
• Dampak pada struktur terdekat
Meskipun pemindaian memberikan diagnosis "kemungkinan" kepada dokter,
pemeriksaan sampel jaringan tumor di bawah mikroskop memastikan diagnosis
patologis yang tepat. Sampel jaringan dapat diperoleh selama operasi untuk
mengangkat tumor, atau selama biopsi.
Biopsi adalah prosedur pembedahan untuk mengangkat sejumlah kecil tumor
untuk diagnosis.10
Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik
Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik, dapat dijumpai tanda dan gejala seperti pada
tumor otak primer, yang dapat berupa tanda peningkatan tekanan intrakranial, sakit kepala,
 9

mual/muntah, gejala fokal, kelumpuhan/paresis tanpa gangguan sensorik, penekanan saraf

kranialis, kejang; dan perubahan perilaku, letargi, dan penurunan kesadaran
Pemeriksaan Fungsi Luhur
Gangguan kognitif dapat merupakan soft sign, gejala awal pada kanker otak,
khususnya pada tumor glioma derajat rendah, limfoma, atau metastasis. Fungsi kognitif juga
dapat mengalami gangguan baik melalui mekanisme langsung akibat destruksi jaras kognitif
oleh kanker otak, maupun mekanisme tidak langsung akibat terapi, seperti operasi,
kemoterapi, atau radioterapi. Oleh karena itu, pemeriksaan fungsi luhur berguna untuk
menjelaskan kesesuaian gangguan klinis dengan fungsional kanker otak, serta mengevaluasi
pre- dan post tindakan (operasi, radioterapi dan kemoterapi). Bagi keluarga, penilaian fungsi
luhur akan sangat membantu dalam merawat pasien dan melakukan pendekatan berdasarkan
hendaya yang ada.
Pemeriksaan Penunjang
CT Scan Otak.
Pada 50% kasus pemeriksaan CT scan otak terdapat gambaran lesi metastasis soliter
(tunggal) sejak pasien pertama kali mendapatkan gangguan klinis neurologis. Gambaran CT
scan umumnya dapat berupa lesi bulat, berbatas tegas dengan peritumoral edema yang lebih
luas (fingers of edema). Bila terdapat lesi multipel maka jumlah lesi terbanyak yang tampak
adalah jumlah yang paling benar (Chamber’srule).
MRI Otak
Bila dilanjutkan dengan MRI otak hanya <30% pasien didapatkan lesi soliter.
Pemeriksaan MRI lebih sensitif dari pada CT-Scan terutama didaerah fossa posterior.

Jenis-Jenis Tumor Metastasis.

Tumor Metastasis dari Paru.
Kanker paru merupakan kanker dengan penyumbang metastasis otak paling
banyak dengan 40-50% total metastasis otak berasal dari kanker paru. Secara patologi,
kanker paru dibagi dalam 2 subtipe besar, yaitu kanker paru karsinoma sel kecil (KPKSK)
atau small cell lung carcinoma (SCLC) dan kanker paru karsinoma bukan sel kecil
(KPKBSK) atau n on-small cell lung cancer (NSCLC) dengan proporsi 15% dan 85% dari
total kasus.11
 10

Gambar. 2.1 Tumor Metastase dari Paru

Tumor Metastasis dari Mamma

Metastasis kanker payudara didefinisikan sebagai penyebaran tumor diluar payudara, rongga dada, dan
kelenjar getah bening yang terletak satu sisi dengan lokasi lesi. Metastasis ke organ yang jauh
dikategorikan sebagai stadium IV kanker payudara. 12

Gambar 2.2 Tumor Metastasi dari Mamma

Dilakukan pemeriksaan laboratorium dengan hasil abnormal leukosit 17.140. Hasil

pemeriksaan tumor marker Ca 15-3 meningkat yaitu 159,60. MRI kepala dengan kontras
didapatkan hasil massa di infratentorial setinggi aspek superior ventrikel quartus yang
menyempitkan aqueductus mesencephali sylvii sehingga menyebabkan ventrikulomegali
 11

tertius dan lateralis bilateral curiga suatu metastasis.

Tumor Metastasis Melanoma
• Mereka adalah jenis otak kedua yang paling umum terjadi metastasis pada pria.
• Kanker ini dapat bermetastasis ke otak atau meningen (penutup otak dan sumsum
tulang belakang).
• Metastasis cenderung terjadi beberapa tahun setelah melanoma primer.
• Metastasis otak multipel sering terjadi.
• Tumor melanoma metastatik kaya dengan pembuluh darah yang memiliki
kecenderungan tinggi untuk berdarah.10

Gambar 2.3 Tumor Multiple metastases from melanoma

Tatalaksana
Terapi Medikamentosa
Terapi medikamentosa yang dapat diberikan pada tumor otak sekunder, antara lain:
1. Pemberian kortikosteroid untuk gejala klinis akibat edema otak. Dosis awal deksametason
10-20 mg iv, kemudian 4x5 mg iv selama 2-3 hari sampai gejala klinis membaik.
Tappering off dimulai setelah gejala klinis terkontrol.
2. Pemberian antagonis H2 seperti ranitidine 2x150 mg.
3. Pemberian antikonvulsan seperti fenitoin.13
Pembedahan.
Pada metastasis otak multipel operasi kraniotomi dapat dipertimbangkan bila satu lesi
dapat dicapai dengan operasi terbuka dan lesi tersebut menyebabkan gejala klinis yang jelas
dan atau mengancam jiwa, bila semua lesi dapat dambil semua saat operasi, dan diagnosis
tidak diketahui. Operasi biopsi stereotaktik dapat dipertimbangkan apabila lesi letak dalam,
lesi multipel berukuran kecil, toleransi pasien kurang baik, penyakit sistemik yang berat, dan
diagnosis tidak diketahui. Bukti kelas I menunjukkan bahwa operasi reseksi tumor metastasis
kemudian dilanjutkan dengan WBRT memberikan hasil yang baik dibandingkan operasi saja. 13
 12

Radiasi Eksterna.
Whole Brain Radiotherapy (WBRT).
WBRT dapat diberikan sebagai terapi utama, kombinasi dengan SRS, atau setelah
operasi. WBRT dapat diberikan dengan teknik konvensional 2D lapangan opposing lateral
atau dengan radioeterapi konformal 3D. Lapangan radiasi harus mencakup keseluruhan isi
intrakranial. Pastikan bahwa fossa kranii anterior, fossa kranii media, dan basis kranii masuk
ke dalam lapangan.13
Stereotactic Radiosurgery (SRS).
Stereotacticradiosurgery (SRS) dapat dilakukan sebagai terapi tunggal atau sebagai
terapi kombinasi dengan wholebrainradiotherapy (WBRT), dengan atau tanpa operasi.13
Prognosis.
Sebagian besar penelitian terdahulu menunjukkan bahwa median survival time
penderita dengan tumor otak metastase <12 bulan. Status fungsional penderita, status
tumor premier dan jumlah lesi merupakan variabel-variabel yang harus diperhitungkan
sebagai faktor prognosis. Evaluasi awal terhadap faktor prognosis penderita
merupakan hal yang sangat penting dalam penentuan modalitas terapi bagi penderita
dan pemberian informasi yang adekuat.14

Terapi Angka bertahan hidup (bulan)

Tidak diterapi 1-2
Kortikosteroid 2-3
WBRT 3-6
Pembedahan dengan adjuvant
BWRT 10-16
SRS dan WBRT 6-15
Kemoterapi 8-12

Tabel 2.3 Prognosis penderita tumor otak metastasis berdasarkan terapi yang diberikan
 13

Laporan Kasus

TUMOR OTAK METASTASIS

Claudia Agape Via Dolorosa Nugroho1

Budi Santoso₂
1. Kepanitraan Klinik UHKBPN di Murni Teguh Memorial Hospital Medan
2. Supervasior Kepanitraan Klinik UHKBPN di Murni Teguh Memorial Hospital Medan

Ringkasan.
Pada laporan kasus ini dilaporkan seorang perempuan usia 63 tahun dibawa oleh
keluarganya ke Rumah Sakit Murni Teguh Memorial Hospital dengan keluahan lemah
anggota gerak kanan di sertai penurunan kesadaran. Pasien memiliki riwayat
hipertensi dan brain metastase.
Pendahuluan.
Istilah “tumor otak” merujuk pada berbagai grup neoplasma yang berasal dari
jaringan intrakranial, termasuk meningen (contoh : meningioma) dengan berbagai
derajat keganasan, dimulai dari yang jinak hingga ganas atau agresif. Setiap jenis
tumor memiliki gambaran biologi, tatalaksana, serta prognosis tersendiri yang
biasanya disebabkan oleh berbagai faktor risiko. Prognosis pada tumor otak sangat
bergantung pada lokasi, sifat infiltratif dan biologis tumor. Berdasarkan asal
jaringannya, tumor otak dibagi ke dalam dua kelompok besar, yaitu tumor otak primer
dan tumor otak sekunder atau metastasis. Tumor otak primer berasal dari berbagai
jaringan intrakranial termasuk neuron, sel glia, astrosit dan termasuk meningen.
Tumor otak sekunder merupakan metastasis dari tumor primer di tempat lain, biasanya
berasal dari tumor primer ganas solid, seperti kanker paru, payudara, melanoma dan
ginjal, maupun keganasan hematologi, seperti limfoma dan leukemia. Metastasis ini
dapat menyerang parenkim otak, leptomeningen maupun duramater.
Tumor otak metastasis merupakan permasalahan yang paling umum dalam
bidang neuro-onkologi. Insidensi tumor otak terus mengalami peningkatan setiap
tahunnya, dimana jumlah dari tumor otak metastasis dapat mencapai 4 kali melebihi
jumlah tumor otak primer. Tumor otak metastasis juga merupakan tumor otak yang
paling sering dijumpai. Diperkirakan terdapat 98.000 – 170.000 kasus baru tumor otak
metastais setiap tahunnya.NSumber metastasis utama adalah kanker paru, namun
 14

terdapat sekitar 15% dari kasus yang tidak diketahui sumber primernya. Penyebaran
dari sel tumor biasanya secara hematogen, melalui sirkulasi arteri. Metastasis sering
didapati pada daerah dibawah grey – white matter junction. Sekitar 85% metastasis
berada pada hemisfer serebri. Tumor otak metastasis dapat menimbulkan gejala klinis,
namun dapat juga bersifat asimtomatis.
Laporan Kasus.
Pada tanggal 14 Agustus 2021 Seorang perempuan usia 63 tahun dibawa oleh
keluarganya ke Rumah Sakit Murni Teguh Memorial Hospital dengan keluahan lemah
anggota gerak kanan dan penurunan kesadaran. Pasien memiliki riwayat penyakit
berupa hipertensi dan brain metastase. BAK dan BAB tidak ada keluhan.kesadaran
apatis. Tanda-tanda vital tekanan darah 126/87 mmHg, HR: 98x/i, RR: 21x/i, T:
36,9°C. Sp.O2: 93%.. Pasien dikonsul dengan lemas dan nyeri perut lalu Diberikan
injeksi Dexamethasone 10mg, injeksi omeprazole 40mg.
Ada tabggal 15 Agustus 2021 pasien dengan kesadaran kompos mentis
mengalami kejang dan diberikan injeksi Valisanbe 5mg. Pasien didiagnosa Malignant
neoplasm of brain. Kesadaran menurun disertai pemeriksaan tanda vital TD:
185/37mmHg, HR: 58x/i, TM: 36,0°C, RR: 26x/i. Diberikan injeksi Valisanbe K/P
dengan kejang terkonfirmasi, omeprazole 40mg/12jam. BAB dan BAK dalam batas
normal. Pasien melakukan swab PCR dengan hasil negatif.
Pada tanggal 16 Agustus 2021 pasien mengeluhkan lemas, dengan kesadaran
samnolen. Tanda vital TD: 120/80mmHg, HR: 82x/i, RR: 20x/i, T:36,5°C, SPO2:
99%. BAB dan BAK dalam batas normal. Pasien diberikan phenytoin 100mg/8jam,
bamgetol 200mg 3x1.
Pada tanggal 17 Agustus 2021 keadaan pasien lemas. Kesadaran somnolen.
Tanda-tanda vital TD: 134/71mmHg, HR: 78x/i, RR: 20x/i, T:36°C, SPO2:
100%.Pasien diberikan diazepam 3x1.
Pada tanggal 18 Agustus 2021 pasien dengan kesadaran somnolen. Tanda-tanda
vital TD: 136/88mmHg, RR: 20x/i. HR: 85x/i, T: 36°C, SPO2: 100%. Stop diazepam,
ganti dengan phenobarbital 30mg 3x1. BAB dan BAK dalam batal normal.
Pada tanggal 19 agustus 2021 kesadaran pasien somnolen. Tanda-tanda vital TD:
139/89mmHg, HR: 80x/i, RR: 22x/i, T: 36,6°C, SPO2:99%.BAB dan BAK dalam
batas normal. Pemberian farmakologi berupa diazepam 2 ampul setiap ganti infus.
Pada tanggal 20 agustus 2021 pasien dengan tingkat kesadaran apatis. Tanda-
 15

tanda vital TD: 125/79mmHg, HR: 81x/i, RR:20x/i, T:36°C, SPO2: 100%. BAB dan
BAK dalam batas normal. Dengan dosis amlodipine naik menjadi 5mg.

Pemeriksaan Penunjang.

Diskusi.
 16

DAFTAR PUSTAKA