ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

PADA Tn.A DENGAN GANGGUAN KARDIO VASKULER :

GAGAL JANTUNG (HEART FAILURE)

(Disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah Keperawatan Gerontik)

Dosen pembimbing : Tjutju Rumijati S.Kp.,M.Kep.,Sp.Kom

Disusun oleh :

Dadi Rohaedi

P17320119055

Kelompok 6

Tingkat 3B

PROGRAM STUDI D-III JURUSAN KEPERAWATAN

POLTEKKES KEMENKES BANDUNG

2021
ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA Tn. A DENGAN GANGGUAN

SISTEM KARDIO VASKULER: GAGAL JANTUNG (HEART FAILURE)

DI PANTI WERDHA KOTA BANDUNG

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. A
Umur : 65 tahun
Tanggal Lahir : 24 Mei 1960
Alamat : Jln. Jurang No.20
Pendidikan : SMA
Tanggal masuk ke panti werdha : 07 Oktober 2021
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku : Sunda
Agama : Islam
Status perkawinan : Cerai mati
Tanggal Pengkajian : 07 Oktober 2021
2. Riwayat Kesehatan
2.1 Status/Riwayat Kesehatan Saat ini
Pasien mengeluh sesak nafas dan nyeri pada dada sebelah kiri. Keluhan ini
diakui berlangsung terus menerus dan semakin memberat ketika sedang stress,
keluhannya menurun apabila pasien melakukan latihan nafas dalam dan
mengubah posisi menjadi semi fowler. Sesak nafas yang dirasakan seperti
tertimpa benda berat, karena sesak pasien mengatakan jalannya menjadi lebih
lambat dibanding orang seumurnya karena harus berhenti untuk bernapas saat
jalan biasa (skala ini termasuk sedang dengan nilai 2). Nyeri yang dirasakan
seperti ditusuk-tusuk, dengan durasi 20 menit, saat dikaji pasien mengatakan
nyerinya berada di skala 5 (0-10), keluhan nyeri disertai dengan pembengkakan
pada ekstremitas. Pasien mengatakan keluhan ini sudah ada sejak 2 hari yang lalu
yaitu pada tanggal 05 Oktober 2021.
2.2 Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan bahwa sebelumnya tidak pernah mengalami penyakit
jantung coroner, diabetes, aritmia, kardiomiopati, hipertiroidisme, dan
miokarditis. Namun pasien mengatakan bahwa ia mengidap hipertensi/ tekanan
darah tinggi.
2.3 Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan bahwa memiliki penyakit hipertensi/ tekanan darah
tinggi sejak 10 tahun yang lalu. Pasien mengaku ayahnya dulu pernah menderita
tekanan darah tinggi. Saat ini tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan
yang sama seperti pasien.

Ayah

Pasien

2.4 Tinjauan Sistem (Jelaskan tentang kondisi system-sistem dibawah ini yang
terdapat pada pasien)
a) Keadaan umum
Pasien tampak lemah
b) Integument
Warna kulit sama dengan warna sekitarnya berwarna kuning langsat, terdapat
bekas luka pada bagian tangan kanan nya berwarna, tekstur kulit sedikit
kering, turgor kurang elastis. Rambut dan kulit kepala tampak sedikit
 berminyak, turgor kulit kembali dalam 3 detik, akral teraba dingin. Suhu:
36,5°C, kuku tampak kotor.
c) System hemopoietik
1) Peningkatan vikositas plasma darah akan meningkatkan resiko sumbatan
pada pembuluh darah
2) Menurunnya produksi sel darah merah merupakan penyebab seringnya
ditemukan anemia pada lansia
3) Imaturitas T cell yang meningkat akan menurunkan imun lansia sehingga
lansia mudah sakit
d) Kepala
Bentuk kepala simetris, rambut tidak rontok, rambut beruban, rambut lengket
tidak ada benjolan di area kepala dan tidak ada nyeri tekan.
e) Mata
Konjungtiva pucat, sklera berwarna putih keruh, tidak ada pembengkakan
pada area palpebra mata, terdapat refleks kedip mata, terdapat penurunan
penglihatan, pasien menggunakan kacamata dengan lensa +2.
f) Telinga
Kedua telinga tampak simetris, tidak terdapat serumen, edema dan lesi pasien
dapat mendengar secara jelas tanpa bantuan alat dengar , tidak ada nyeri saat
dilakukan palpasi pada area telinga
g) Mulut dan tenggorok
Bibir tampak lembab, mukosa bibir berwarna merah muda, Tidak terdapat
karies gigi, gigi sudah tidak lengkap, mulut tampak bersih, dan tidak ada
kesulitan saat mengunyah dan menelan
h) Leher
Leher simetris, tidak terdapat lesi, tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid,
tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening.
i) Payudara
Bentuk payudara simetris, puting susu tumpul, tidak ada lesi, tidak ada
pembengkakan ataupun benjolan, tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat
pengeluaran cairan
j) System pernapasan
Hidung simetris, tidak terdapat pernafasan cuping hidung, kepatenan hidung
baik, septum ditengah, fibase merata, mukosa lembab, concha tidak
 membesar, tidak terdapat secret, palpasi sinus tidak ada nyeri tekan di daerah
sinus frontalis, maksilaris, ethmoidalis, bibir tidak sianosis, uvula tergantung
bebas, tidak ada pembesaran tonsil. Leher simetris tidak ada deviasi kiri dan
kanan, ttidak ada penggunaan m.sternocleidomastoideus, posisi dada simetris,
pengembangan paru kanan dan kiri simetris, tidak ada penonjolan pada area
intercostal saat ekspirasi. Pergerakan dinding dada simetris, terdapat retraksi
intercostal, taktil fremitus teraba sama kuat kiri kanan, tidak ada nyeri tekan
pada sinus, bunyi nafas ronchi, perkusi paru redup, adanya otot bantu
pernafasan, clubbing finger (-), dan frekuensi nafas 24 x/menit.
k) System kardiovaskuler
Konjugtiva merah muda, bentuk dada kanan dan kiri simetris, tidak ada
benjolan, terdapat nyeri dada, JVP > 8 cmH2O (terdapat distensi vena
jugularis). 140/90 mmHg, Frekuensi nadi : 92 x/menit. CRT <3 detik, S1 S2
terdengar regular ada bunyi tambahan S3 gallop. Batas paru-jantung: Kanan:
ICS II linea parasternalis dekstra, Kiri: ICS IV linea mid clavicula sinistra, dan
tidak terjadi palpitasi. Tidak ada bising aorta pada bagian abdomen.
l) System gastrointestinal
Tidak ada asites, tidak ada ikterik, tidak ada pelebaran vena dan kelainan
umbilicus, tidak terdapat pembesaran hati, bising usus 10x/menit, tidak
terdapat bruit abdominalis.
m) System perkemihan
BAK lancer 5x/ hari, tidak ada nyeri tekan maupun lepas pada saat palpasi
ginjal, tidak teraba pembesaran ginjal, tidak ada sifting dullnes.
n) System genitoreproduksi
Rambut pubis tipis, tidak ada inflamasi, lesi, kulit pubis tampak bersih, tidak
ada pembesaran kelenjar limfe.
o) System musculoskeletal
Pasien mengatakan tidak mengalami nyeri pada sendi dan tidak memiliki
kekakuan serta nyeri punggung, pasien dapat melakukan ROM secara aktif
seperti abduksi, adduksi,
p) System saraf pusat
Compos mentis, GCS: 15 E: 4 M: 6 V: 5, pasien dapat mencium bau minyak
kayu putih, pasien dapat membuka mata dan menutup mata, refleks pupil
 positif, tidak ada gangguan pendengaran, tidak ada gangguan penglihatan,
pasien dapat membedakan benda lembut dan kasar.
q) System endokrin
Tidak teraba adanya massa, nyeri tekan dan pembesaran kelenjar tiroid.
3. Teknik Pengkajian Psikososial dan Spiritual
 Pola komunikasi
Tidak ada hambatan dalam berkomunikasi dan mudah untuk diajak
berkomunikasi, verbal sesuai dengan nonverbal yang ditunjukan.
 Konsep diri
Pasien berharap cepat sembuh agar dapat beraktivitas seperti biasa
 Data Sosial
Hubungan dan interaksi pasien dengan keluarga baik. Dalam berhubungan
dengan tetangga dan orang-orang dilingkungan sekitarnya pun tidak ada
masalah.
 Data Spiritual
a. Pandangan terhadap sakit
Pasien mengganggap kejadian ini adalah salah satu ujian dalam kehidupan
yang harus dilewati dan pasti akan terlewati. Selain itu pasien meyakini
mungkin peringatan bagi dirinya agar tidak terlalu lelah dalam bekerja.
b. Keyakinan akan sembuh
Pasien yakin akan segera sembuh dan dapat beraktivitas seperti biasa.
c. Kemampuan beribadah
Pasien tetap menjalankan kewajibannya dalam melaksanakan ibadah dan
mengatakan bahwa penyakitnya ini tidak menjadi hambatan dalam
melakukan ibadah.
4. Teknik Pengkajian Emosi:
Pertanyaan Tahap 1
a. Apakah pasien mengalami sukar tidur ? “Ya”
b. Apakah pasien sering merasa gelisah ? “Ya”
c. Apakah pasien sering murung atau menangis sendiri ? “Tidak”
d. Apakah pasien sering was-was atau kuatir ? “Ya”
Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1 jawaban
“Ya”
 Pertanyaan Tahap 2
a. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan ? “Ya”
b. Ada masalah atau banyak pikiran ? “Ya”
c. Ada gangguan/masalah dengan keluarga lain? “Tidak”
d. Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter? “Tidak”
e. Cenderung mengurung diri? “Tidak”
Bila lebih dari atau sama dengan 1 jawaban “Ya” Masalah Emosional Positif (+)
5. Pengkajian Spiritual
a. Keyakinan dalam hidup
Pasien percaya terhadap adanya sakit dan sehat karena itu merupakan
ketentuan yang telah diatur oleh yang maha kuasa.
b. Optimisme terhadap penyembuhan penyakit
Pasien yakin bahwa penyakit yang dideritanya sekarang akan sembuh dengan
perawatan dan pengobatan serta berdo’a.
c. Gangguan dalam melaksanakan ibadah
Sebelum dirawat pasien selalu melaksanakan ibadah sholat 5 waktu,tetapi saat
pasien sedang sakit dan dirawat pasien tetap menjalankannya dan selalu
berdo’a untuk kesembuhan.
6. Pengkajian Fungsional

Pertanyaan Ya Tidak
Kemandirian dalam mandi 
Kemandirian dalam berpakaian 

Kemandirian pergi ke kamar mandi 

Kemandirian dalam berpindah 

Kemandirian dalam Kontinen 

Kemandirian dalam makan 

Kategori :
A. Mandiri dalam semua fungsi
B. Kecuali satu fungsi
C. Kecuali mandi dan satu fungsi lain
D. Kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi lain
E. Kecuali mandi, berpakaian, ke kamar mandi, dan satu fungsi lain
 F. Kecuali mandi, berpakaian, ke kamar mandi, berpindah dan satu fungsi lain
G. Ketergantungan dalam semua fungsi
Kesimpulan :
Dalam pengkajian Fungsional, Tn.A termasuk kedalam kategori A yaitu
mandiri pada semua fungsi tanpa pengawasan, pengarahan, dan bantuan dari
orang lain

7. Tingkat Kemandirian (Bartel indeks modif)

Dengan
No Kriteria Mandiri Nilai Keterangan
Bantuan
1 Makan 5 10 10 Frekuensi, jumlah, dan jenis : 3x
sehari, 1 porsi, jenis : nasi lauk
pauk
Dilakukan secara mandiri
2 Minum 5 10 10 Frekuensi, jumlah, dan jenis : 6
gelas perhari, air putih dan the
dan dilakukan secara mandiri
3 Berpindah dari 5-10 15 15 Pasien tidak mengguna-kan
kursi roda ke kursi roda
tempat tidur,
sebaliknya
4 Personal toilet 0 5 5 Pasien mencuci muka, menyisir
(cuci muka, rambut dan menggsok gigi
menyisir sebanyak 3x sehari, pasien
rambut, gosok melakukan secara mandiri
gigi)
5 Keluar masuk 5 10 10 Dilakukan secara mandiri
toilet
(menyeka
tubuh,
menyiram)
6 Mandi 5 15 15 Frekuensi : Pasien belum mandi
sejak 2 hari yang lalu.
7 Jalan di 0 5 5 Pasien dapat jalan di permukaan
permukaan datar dengan mandri
 datar
8 Naik turun 5 10 10 Naik turun tangga dilakukan
tangga secara mandiri
9 Mengenakan 5 10 10 Pasien menggunakan baju secara
pakaian mandiri
10 Kontrol bowel 5 10 10 Frekuensi dan konsistensi : 1x
(BAB) sehari, konsistensi lunak.
11 Kontrol 5 10 10 Frekuensi dan warna : 5-6x
bladder (BAK) sehari , kuning keruh
12 Olah 5 10 10 Frekuensi dan jenis : 1x sehari,
raga/latihan jalan jalan santai secara mandiri
13 Rekreasi/pema 5 10 10 Jenis : Jalan santai di depan
nfaatan waktu rumah
luang Frekuensi : 2x/ minggu
Point yang diperoleh sebanyak 130, maka Tn. A dikategorikan mandiri.

8. Teknik Pengkajian Status Mental

SALA
BENAR H NO PERTANYAAN JAWABAN PASIEN

√ 01 Tanggal berapa hari ini ? 07 Oktober 2021

√ 02 Hari apa sekarang ini ? Kamis

√ 03 Apa nama tempat ini? Panti Werdha

√ 04 Dimana alamat anda? Jl. Jurang no.20

√ 05 Berapa umur anda ? 61 tahun

Kapan anda lahir ? (minimal

√ 06 tahun lahir) 24 Mei 1960

Siapa Presiden Indonesia

√ 07 sekarang ? Jokowi

Siapa Presiden Indonesia

√ 08 sebelumnya ? Susilo Bambang

√ 09 Siapa nama ibu anda ? Imas


√ 10
Jumlah kesalahan total
Kurangi 3 dari 20 dan tetap
pengurangan 3 dari setiap
angka baru, semua secara
menurun 17,14, 11, 8, 5, 2
:0

Kesalahan : 0–2 : Fungsi intelektual utuh

3–4 : Kerusakan fungsi intelektual ringan
5–7 : Kerusakan fungsi intelektual sedang
8 – 10 : Kerusakan fungsi intelektual berat

9. Pengkajian Aspek Kognitif

No Aspek Nilai Nilai Kriteria

kognitif pasien
Maks
1. Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar:

o Tahun
o Musim
o Tanggal
o Hari
o Bulan
Orientasi 5 5 Dimana kita sekarang berada?

o Negara Indonesia
o Provinsi Jawa Barat
o Kota Bandung
o PTSW Budi Pertiwi
2. Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 obyek (oleh pemeriksa) 1
detik untuk mengatakan masing-masing
obyek. Kemudian tanyakan kepada pasien
ketiga obyek tadi

o Gelas
o Handuk
o Buku
 Perhatian 5 5 Minta pasien untuk mulai dari angka 100
dan kemudian dikurangi 7 sampai lima tingkat
kalkulasi
o 93
3. o 86
o 79
o 72
o 65
4. Mengingat 3 3 Minta pasien untuk menyebutkan kembali
ketiga obyek no 2. Bila benar satu poin
untuk masing-masing obyek
5. Bahasa 9 9 Tunjukkan satu benda dan tanyakan
namanya pada pasien:

o Jam
o Kertas
o Pulpen
Minta pasien untuk mengulang kata
berikut: “tak ada jika, dan, atau, tetapi.” .
bila benar nilai satu point

o Benar 2 kata tak ada

Minta pasien untuk mengikuti tiga langkah
perintah berikut;

o Ambil kertas dan pegang

o Lipat dua
o Letakkan di atas meja
Minta pasien untuk mengikuti perintah
berikut

o “tutup mata”
o Tuliskan suatu kalimat…
o Salin gambar
Total nilai 30
Interpretasi hasil:
a. >23 : aspek kognitif mental baik
b. 18-22 : kerusakan aspek fungsi mental ringan
c. ≤ 17 : kerusakan aspek fungsi mental berat
Hasil : >23: aspek kognitif mental baik

10. Pengkajian keseimbangan ( Tinneti, M.E., dan Ginter, S.F., 1998 )

10.1 Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan

Beri nilai 0, bila pasien tidak menunjukkan kondisi di bawah ini, nilai 1 bila
menunjukan salah kondisi

● Gunakan kursi yang keras dan tanpa lengan

❑ Bangun dari duduk dengan satu kali gerakan, tetapi mendorong badan
ke atas dengan tangan atau bergeser bagian depan kursi terlebih dahulu dan
atau tidak stabil pada saat pertama berdiri “0”
❑ Duduk dengan menjatuhkan diri kekursi atau tidak duduk ditengah
kursi “0”
● Menahan dorongan pada sternum ( pemeriksa mendorong sternum perlahan-
lahan sebanyak 3 kali )
❑ Pasien menggerakkan kaki, memegang obyek untuk dukungan atau
kaki tidak menyentuh sisi-sisinya “1”

● Mata tertutup
❑ Sama seperti di atas ( periksa kepercayaan pasien dalam input
penglihatan untuk keseimbangannya ). “1”
● Perputaran leher ( mata terbuka )
❑ Menggerakkan kaki, menggenggam obyek untuk dukungan, kaki tidak
menyentuh sisi-sisinya, keluhan vertigo, pusing, atau sempoyongan. “0”
● Gerakan menggapai sesuatu
❑ Tidak mampu menggapai sesuatu dengan bahu fleksi penuh sambil
berdiri pada ujung-ujung jari kaki, tidak stabil, memegang sesuatu untuk
dukungan “0”
● Membungkuk
 ❑ Tidak mampu membungkuk untuk mengambil obyek kecil ( misalnya
pensil ) dari lantai, memegang obyek , atau memerlukan berbagai usaha pada
saat akan kembali berdiri. “1”

10.2 Komponen gaya atau gerakan berjalan

Beri nilai 0 bila pasien tidak menunjukkan kondisi di bawah ini dan beri
nilai 1 jika menunjukkan salah satu kondisi;
● Minta pasien berjalan ke tempat yang telah ditentukan
❑ Ragu-ragu, tersandung, memegang obyek untuk dukungan “1”
● Ketinggian langkah kaki
❑ Kaki tidak terangkat dari lantai secara konsisten ( menggeser atau
menyeret kaki ), atau mengangkat kaki terlalu tinggi ( > 5 cm ) “0”
● Kontinuitas langkah kaki ( observasi dari samping pasien )
❑ Setelah melangkah awal, langkah tidak konsisten, mulai mengangkat
satu kaki sementara kaki yang lain menyentuh lantai “1”
● Kesemitrisan langkah ( observasi dari samping pasien )
❑ tidak berjalan dalam garis lurus, bergoyang dari satu sisi kesisi lain “0”
● berbalik
❑ berhenti sebelum mulai berbalik, sempoyongan,bergoyang,memegang
obyek untuk dukungan “0”
Interpretasi hasil;
Jumlahkan nilai perolehan pasien, kemudian interpretasikan sebagai berikut;
Nilai 0 –5 : resiko jatuh rendah
Nilai 6 –10 : resiko jatuh sedang
Nilai 11- 15 : resiko jatuh tinggi

Jumlah penilaian pengkajian keseimbangan berada pada nilai 5

menunjukkan hasil pasien beresiko jatuh rendah
10.3 Pengkajian Sosial

NILAI
ASPEK YANG DINILAI 2 1 0
 1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada 
keluarga/teman- teman ( Adaptation )

2. Saya puas bahwa keluarga/teman-teman membicarakan


sesuatu dengan saya ( Partnership )

3. Saya puas bahwa keluarga/teman-teman mendukung


keinginan saya ( Growth )

4. Saya puas bahwa keluarga/teman-teman saya

mengekspresikan dan berespon terhadap emosi saya ( 
Affection )

Penilaian :
0 – 3 : Disfungsi keluarga sangat tinggi
4 – 6 : Disfungsi keluarga sedang
7 – 10 : Fungsi keluarga baik
Hasil Skor : 10 Fungsi keluarga baik
11. Pengkajian hasil laboratorium dan diagnostic

12. ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

DS: pasien mengatakan nyeri
di sebelah dada kiri yang
menyebar ke tangan, leher
dan tengkuk saat terjadi
serangan jantung, nyerinya
seperti tertusuk-tusuk.
DO :
Penyakit jantung (stenosis Nyeri akut
katup av, stenosis katup
temponade, pericardium,
pericarditis kontruktif)
↓
Gagal jantung
↓
 - Pasien tampak Gagal pompa ventrikal kanan
meringis ↓
- TTV : Penyempitan lumen ventrikal
o TD : 140/90 kanan
mmHg ↓
o N : 92x/menit Hipertrofi ventrikal kanan
o RR : 24x/menit ↓
Tekanan diastole meningkat
↓
Bendungan atrium kanan
↓
Bendungan vena sistemik
↓
Hepar
↓
Hepatomegaly
↓
Nyeri akut
DS : pasien mengeluh sulit Penyakit jantung (stenosis Bersihan jalan napas tidak
bernapas (dyspnea) Sesak katup av, stenosis katup efektif
nafas yang dirasakan seperti temponade, pericardium,
tertimpa benda berat, karena pericarditis kontruktif)
sesak, pasien mengatakan ↓
jalannya menjadi lebih lambat Gagal jantung
dibanding orang seumurnya ↓
karena harus berhenti untuk Gagal pompa ventrikel kiri
bernapas saat jalan biasa. ↓
DO : Back failure
- RR : 24x/menit ↓
- Suara napas ronchi LVED naik
↓
Tekanan vena pulmonalis
meningkat
↓
 Tekanan kapiler paru
meningkat
↓
Edema paru
↓
Ronkhi basah
↓
Iritasi mukosa paru
↓
Reflef batuk menurun
↓
Penumpukan secret
↓
Bersihan jalan napas tidak
efektif
DS: pasien mengeluh sulit Gagal jantung Pola napas tidak efektif
bernapas (dyspnea) Sesak ↓
nafas yang dirasakan seperti Gagal pompa ventrikel kanan
tertimpa benda berat, karena ↓
sesak, pasien mengatakan Tekanan diastole meningkat
jalannya menjadi lebih lambat ↓
dibanding orang seumurnya Bendungan atrium kanan
karena harus berhenti untuk ↓
bernapas saat jalan biasa. Bendungan vena sistemik
DO: ↓
- RR : 24x/menit Lien
- Pasien tampak ↓
menggunakan otot Splenomegaly
bantu pernafasan ↓
Mendesak difragma
↓
Sesak napas
↓
Pola napas tidak efektif
DS : pasien mengatakan tidak Penyakit jantung (stenosis Deficit perawatan diri
ingin dilakukan perawatan katup av, stenosis katup
diri temponade, pericardium,
DO : pericarditis kontruktif)
- minat melakukan ↓
perawatan diri kurang Gagal jantung
- kuku tampak kotor ↓
- rambut lengket Gagal pompa ventrikal kanan
- pasien mengatakan ↓
belum mandi Penyempitan lumen ventrikal
kanan
↓
Hipertrofi ventrikal kanan
↓
Tekanan diastole meningkat
↓
Bendungan atrium kanan
↓
Bendungan vena sistemik
↓
Lien
↓
Splenomegaly
↓
Mendesak diafragma
↓
Sesak nafas
↓
Ketidakefektifan pola nafas
↓
Deficit perawatan diri
DS : - Penyakit jantung (stenosis Resiko penurunan curah
DO : katup av, stenosis katup jantung
- pasien mengalami temponade, pericardium,
 pemompaan jantung pericarditis kontruktif)
yang tidak adekuat. ↓
- Terdapat suara Gagal jantung
jantung tambahan S3 ↓
gallop. Suplai oksigen ke otak
menurun
↓
Resiko penurunan curah
jantung
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa disusun berdasarkan prioritas masalah, sesuai dengan SDKI.
1) Nyeri akut b.d suplai darah dan O2 ke miokard menurun d.d Pasien tampak
meringis, TD : 140/90 mmHg, N : 92x/menit, RR : 24x/menit, pasien mengatakan
nyeri di sebelah dada kiri yang menyebar ke tangan, leher dan tengkuk saat terjadi
serangan jantung, nyerinya seperti tertusuk-tusuk.
2) Bersihan jalan napas tidak efektif b.d sekresi yang tertahan (produksi sputum) d.d
RR : 24x/menit, suara napas ronchi, pasien mengeluh sulit bernapas (dyspnea)
Sesak nafas yang dirasakan seperti tertimpa benda berat, karena sesak, pasien
mengatakan jalannya menjadi lebih lambat dibanding orang seumurnya karena
harus berhenti untuk bernapas saat jalan biasa.
3) Pola napas tidak efektif b.d hambatan upaya napas d.d RR : 24x/menit, pasien
tampak menggunakan otot bantu pernafasan, pasien mengeluh sulit bernapas
(dyspnea) Sesak nafas yang dirasakan seperti tertimpa benda berat, karena sesak,
pasien mengatakan jalannya menjadi lebih lambat dibanding orang seumurnya
karena harus berhenti untuk bernapas saat jalan biasa.
4) Resiko penurunan curah jantung d.d pasien mengalami pemompaan jantung yang
tidak adekuat dan terdapat suara jantung tambahan S3 gallop.
5) Deficit perawatan diri b.d penurunan motivasi/minat d.d minat melakukan
perawatan diri kurang, kuku tampak kotor, rambut lengket, pasien mengatakan
belum mandi pasien mengatakan tidak ingin dilakukan perawatan diri.
C. PERENCANAAN

Diagnosa Intervensi
NO Tujuan Tindakan Rasional
Keperawatan
1. Nyeri akut b.d Setelah dilakukan 1) Kontrol 1) Peningkatan
suplai darah dan asuhan lingkungan suhu ruangan,
O2 ke miokard keperawatan yang pencahayaan,
menurun d.d selama 3x24 jam memperbera dan kebisingan
Pasien tampak nyeri akut dapat t rasa nyeri jika tidak di
meringis, TD : teratasi dengan (mis. Suhu kontrol akan
140/90 mmHg, N : kriteria hasil: ruangan, menyebabkan
92x/menit, RR : pencahayaa kadar stress
1) Keluhan
24x/menit, pasien n dan meningkat.
nyeri
mengatakan nyeri kebisingan). Stress dapat
menurun
di sebelah dada memicu
menjadi 2.
kiri yang peningkatakan
2) Kemampu
menyebar ke hormon
an
tangan, leher dan kortisol,
menuntask
tengkuk saat sehingga kerja
an aktivitas
terjadi serangan jantung akan
cukup
jantung, nyerinya bertambah dan
meningkat.
seperti tertusuk- tekanan darah
3) Kesulitan
tusuk. akan
tidur
meningkat
menurun.
disertai sakit
4) Frekuensi
kepala.
nadi
2) Ajarkan 2) Dengan
menjadi
teknik mengajarkan
cukup
nonfarmako pada pasien,
membaik:
logis untuk tindakan non
70-
mengurangi farmakologis
80x/menit.
rasa nyeri. untuk
5) Tekanan
mengurangi
darah
rasa nyeri,
cukup
 mebaik: pasien dapat
130- mengontrol
139/85-89 nyeri dengan
mmHg. mandiri dan
6) Pola tidur memberikan
cukup pengetahuan
membaik. untuk
membatasi
penggunaan
obat yang
dapat
menyebabkan
3) Berikan
efek samping.
teknik
3) Latihan
nonfarmako
relaksasi otot
logis untuk
progresif dapat
mengurangi
memberikan
rasa nyeri
pemijatan
(mis.
halus pada
Teknik
berbagai
imajinasi
kelenjar-
terbimbing,
kelenjar pada
kompres
tubuh,
hangat, dan
menurunkan
aromaterapi
kortisol dalam
dan teknik
darah dan
relaksasi).
mengembalika
n pengeluaran
hormon
4) Kolaborasi
endorfin.
dalam
4) Paracetamol
pemberian
bekerja
paracetamol
langsung di
500 mg 3x1
pusat saraf
 tab/2 tab. dengan
mempengaruhi
ambang rasa
sakit dengan
menghambat
enzim
cyclooxsygena
se, COX-1,
COX-2, dan
COX-3 yang
terlibat dalam
pembentukan
prostaglandin,
substansi yang
bertindak
mengatur rasa
sakit dan
diketahui juga
sebagai
regulator panas
pada
hipotalamus.
Dengan
berkurangnya
produksi
prostaglandin
di otak, rasa
sakit dan
demam dapat
berkurang.
5) Fasilitasi 5) Istirahat dan
istirahat dan tidur dapat
tidur. memulihkan
kesegaran dan
 fungsi dalam
organ tubuh
karena selama
tidur terjadi
penurunan
kerja organ
termasuk pada
organ sistem
kardiovaskuler.
6) Identifikasi 6) Mengindikasik
lokasi, an kebutuhan
karakteristik untuk
, durasi, intervensi dan
frekuensi, juga tanda-
kualitas dan tanda
intensitas perkembangan/
nyeri. resolusi
komplikasi.
7) Nyeri
7) Identifikasi
merupakan
skala nyeri.
pengalaman
subjektif dan
harus
dijelaskan oleh
pasien.
Identifikasi
skala nyeri
dapat menjadi
acuan evaluasi
keefektifan
dari terapi
yang diberikan.

2. Bersihan jalan Setelah dilakukan 1) Atur posisi 1) Posisi semi

napas tidak efektif asuhan semi fowler fowler dapat
b.d sekresi yang keperawatan atau fowler. membantu
tertahan (produksi selama 3x24 jam memusatkan
sputum) d.d RR : bersihan jalan diafragma dan
24x/menit, suara napas tidak efektif ekspansi paru.
napas ronchi, dapat teratasi Dengan
pasien mengeluh dengan kriteria dilakukan
sulit bernapas hasil: tindakan
(dyspnea) Sesak 1) Produksi pengaturan
nafas yang sputum posisi semi
dirasakan seperti menurun. fowler dengan
tertimpa benda 2) Suara menggunakan
berat, karena napas gaya gravitasi
sesak, pasien ronchi bisa membantu
mengatakan menurun. pengembangan
jalannya menjadi 3) Frekuensi paru dan
lebih lambat napas mengurangi
dibanding orang 20x/menit. tekanan dari
seumurnya karena 4) Pola napas abdomen pada
harus berhenti membaik. diafragma.
untuk bernapas 2) Tindakan
saat jalan biasa. 2) Jelaskan batuk efektif

tujuan dan perlu

prosedur kerjasama

batuk dengan pasien

efektif. dan pasien

perlu mengerti
dalam
pelaksanaanny
a agar berjalan
dengan efektif.

3) Pengeluaran
dahak dengan
3) Bantu dan batuk efektif
damping (kombinasi
lansia dalam dengan napa
melakukan dalam dan
batuk batuk) dapat
efektif. menyebabkan
suatu tekanan
intrathorakal
dan intra
abdominal
yang tinggi
sehingga
penumpukan
mucus ini akan
dikeluarkan
oleh adanya
rangsangan.
4) Mengatasi
sputum
4) Pasang mengenai
perlak dan pakian pasien
bengkok dan tempat
dipangkuan tidur pasien
pasien. yang dapat
mengakibatkan
bakteri
berpindah dan
dapat berisiko
penularan
penyakit.
5) Membuang
secret pada
5) Buang
tempat sputum
secret pada
lebih
 tempat mengurangi
sputum. resiko
penularan
pneumonia dan
sebagai cara
dalam
pengumpulan
sputum untuk
pemeriksaan
laboratorium.
6) Retensi sputum
menjadi tanda
6) Monitor bahwa adanya
adanya penumpukan
retensi sputum pada
sputum. saluran
pernapasan
yang dapat
menyebabkan
gangguan
ventilasi dan
pasien merasa
sesak. Dengan
memonitor
retensi sputum,
pembersihan
jalan napas
dapat
dilaksanakan
secara tepat.
7) Identifikasi
diperlukan
dalam
7) Identifikasi mengetahui
 kemampuan ketidakmampu
batuk. an pasien saat
batuk, jika
dipaksakan
bisa
menimbulkan
masalah otot-
otot perut
sakit, dada
sakit, buang air
kecil dan
buang air besar
tidak
terkontrol,
selaput paru
robek, hingga
patah iga.
8) Mukolitik
(golongan obat
ambroxol)
adalah
8) Kolaborasi golongan obat
dalam yang bekerja
pemberian dengan cara
ambroxol memecah
120 ikatan kimia
mg/hari. mukoprotein
dan
mukopolisakari
da pada dahak
sehingga dahak
menjadi lebih
encer dan tidak
lengket, hal ini
 kemudian akan
mempermudah
pengeluaran
dahak dari
saluran napas.
Obat mukolitik
dapat
membantu
meredakan
gejala pasien-
pasien dengan
batuk berdahak
kronis yang
kesulitan untuk
mengeluarkan
dahak.
3. Pola napas tidak Setelah dilakukan 1) Latih teknik 1) Inspirasi dan
efektif b.d intervensi nafas dalam. ekspirasi
hambatan upaya keperawatan seimbang
napas d.d RR : selama 3 x 24 jam berpengaruh
24x/menit, pasien diharapkan pola pada frekuensi
tampak nafas kembali nafas dan
menggunakan otot efektif dengan ventilasi akan
bantu pernafasan, kriteria hasil : maksimal
pasien mengeluh sehingga pola
1) Sesak
sulit bernapas nafas akan
napas
(dyspnea) Sesak teratur.
menurun
nafas yang 2) Posisikan 2) Dengan posisi
2) Kapasitas
dirasakan seperti fowler/semi semi
vital
tertimpa benda fowler fowler/fowler
meningkat
berat, karena membungku maka akan
3) Frekuensi
sesak, pasien k kearah membantu
napas
mengatakan depan pengembangan
membaik
jalannya menjadi dengan paru dan
lebih lambat 4) Kedalaman memeluk mengurangi
dibanding orang napas bantal. tekanan dari
seumurnya karena mebaik abdomen pada
harus berhenti diagfragma
untuk bernapas sehingga dapat
saat jalan biasa. mengurangi
sesak nafas
yang dialami.

3) Pantau 3) Respirasi yang

Respirasi abnormal

pasien. menunjukan
tingkatan sesak
yang dirasakan
pasien.

4) Kolaborasi 4) Terapi

dengan pernafasan

dokter yang akan

dalam mempertahank

pemberian an oksigenasi

terapi pasien.

oksigen.
5) Monitor 5) Dengan

frekuensi, memonitor

irama, frekuensi

kedalaman, irama,

dan upaya kedalaman,

napas. dan upaya

napas dapat
menjadi suatu
data yang
berhubungan
dengan
perkembangan
pasien.
 6) Produksi
6) Monitor sputum
adanya menjadi suatu
produksi penghambat
sputum. pada saat
bernapas,
dengan adanya
pemantauan
dapat
mengurangi
kejadian sesak
nafas
dikarenakan
sputum yang
sulit
dikeluarkan,
adanya
pengeluaran
sputum
memungkinkan
pasien lebih
bisa untuk
bernapas.
7) Saturasi
7) Monitor oksigen
saturasi menjadi suatu
oksigen. indikasi
apakah pasien
mengalami
sesak nafas
atau dalam
keadaan baik
(supply
oksigen ke
 dalam tubuh
tercukupi).
8) Bunyi napas
8) Auskultasi menjadi suatu
bunyi napas. pertanda
pasien
mengalami
gangguan
pernapasan
apabila
didapatkan hal
yang abnormal.
Auskultasi
juga dapat
menentukan
dimana
penumpukan
sputum.
Dengan
auskultasi akan
membantu
tindakan yang
sesuai untuk
menurunkan
keluhan sesak
nafas.
4. Resiko penurunan Setelah dilakukan 1) Identifikasi 1) Penurunan atau
curah jantung d.d intervensi tanda/ gejala ketidakmampu
pasien mengalami keperawatan primer an miokardium
pemompaan selama 3 x 24 jam penurunan untuk
jantung yang tidak diharapkan curah curah jantung meningkatkan
adekuat dan jantung meningkat (meliputi volume
terdapat suara dengan kriteria dispenea, sekuncup
jantung tambahan kelelahan, selama
S3 gallop. hasil : edema aktivitas, dapat
ortopnea meyebabkan
1) Kekuatan
paroxysmal peningkatan
nadi
nocturnal segera pada
perifer
dyspenea, frekuensi
meningkat.
peningkatan jantung dan
2) Takikardia
CPV). kebutuhan
menurun
oksigen, juga
3) Lemah
peningkatan
menurun
kelelahan dan
4) Dispnea
kelemahan
menurun
2) Periksa 2) Biasanya
5) Tekanan
keadaan terjadi
darah
pasien takikardi
membaik
dengan meskipun pada
mengaukulta saat istirahat
si nadi untuk
apical,kaji mengompensas
frekuensi, i penurunan
irama kontraktilitas
jantung ventrikel,
(dokumentasi KAP,PAT,MA
disritmia, T,PVC, dan
bila tersedia AF disritmia
telemetri) umum
berkenan
dengan GJK
meskipun
lainnya juga
terjadi.
3) Monitor 3) Hipotensi
tekanan ortostatistik
darah dapat terjadi
(termasuk dengan
 tekanan aktivitas
darah karena efek
ortostatik, obat
jika perlu) (vasodilasi),
perpindahan
cairan
(diuretic) pada
pengaruh
fungsi jantung.
4) Monitor 4) Ginjal
intake dan berespon
output cairan terhadap
penurunan
curah jantung
dengan
mereabsorbsi
natrium dan
cairan, output
urine biasanya
menurun
selama tiga
hari karena
perpindahan
cairan ke
jaringan tetapi
dapat
meningkat
pada malam
hari sehingga
cairan
berpindah
kembali ke
sirkulasi bila
pasien tidur
5) Posisikan 5) Mengurangi
pasien semi- kesulitan
fowler atau bernafas dan
fowler dan
dengan kaki mengurangi
kebawah atau jumlah darah
posisi yang kembali
nyaman ke jantung
yang dapat
mengurangi
kongesti paru.
6) Berikan diet 6) Mengatur diet
jantung yang sehingga kerja
sesuai (mis. dan
Batasi ketegangan
asupan otot jantung
kafein, minimal, dan
natrium, status nutrisi
kolestrol, dan terpelihara,
makanan sesuai dengan
tinggi lemak) selera dan pola
makan pasien.
7) Dampingi 7) Peningkatan
lansia dalam bertahap pada
melakukan aktivitas
aktivitas fisik menghidari
sesuai kerja jantung
toleransi atau konsumsi
secara oksigen
bertahap berlebihan.
Penguatan dan
perbaikan
fungsi jantung
dibawah stress,
 bila disfungsi
jantung tidak
dapat
membaik.

5. Defisit perawatan Setelah dilakukan 1) Identifikasi 1) Mengetahui

diri b.d penurunan intervensi jenis tingkat
motivasi/minat d.d keperawatan bantuan kemandirian
minat melakukan selama 3 x 24 jam yang dalam
perawatan diri diharapkan dibutuhkan melakukan
kurang, kuku kemampuan dan tingkat perawatan diri
tampak kotor, melakukan kemandiria sehingga dapat
rambut lengket, perawatan diri n. menentukan
pasien mengatakan meningkat dengan intervensi yang
belum mandi kriteria hasil : tepat.
pasien mengatakan 2) Mengetahui
1) Kemampu
tidak ingin 2) Monitor tingkat
an mandi
dilakukan kebersihan kebersihan
meningkat
perawatan diri. tubuh (mis. tubuh pasien.
2) Minat
melakukan rambut,

perawatan mulut,

diri kulit, kuku.

3) Sediakan 3) Memotivasi
meningkat
peralatan pasien untuk
3) Verbalisasi
mandi (mis. melakukan
melakukan
sabun, sikat perawatan diri.
perawatan
diri gigi,

meningkat shampoo,

4) Memperta pelembab

hankan kulit)
4) Sediakan 4) Lingkungan
kebersihan
lingkungan yang aman dan
diri
yang aman nyaman dapat
meningkat
dan nyaman membuat
 pasien lebih
nyaman dan
termotivasi
untuk
melakukan
perawatan diri.
5) Berikan 5) Bantuan yang
bantuan diberikan dapat
sesuai memudahkan
tingkat pasien dalam
kemandiria melakukan
n perawatan diri.
6) Jelaskan 6) Menambah
manfaat pengetahuan
mandi dan pasien tentang
dampak pentingnya
tidak mandi melakukan
terhadap perawatan diri
Kesehatan
7) Ajarkan 7) Agar keluarga
kepada dapat merawat
keluarga kebersihan diri
cara pasien secara
memandika mandiri
n pasien,
jika perlu

D. IMPLEMENTASI

Tanggal Jam Dx Pelaksanaan Paraf

07 Oktober 2021 08.00 1 Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, Dadi
frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri.
E/ : Nyeri pada dada sebelah kiri, berlangsung ters-
menerus dan semakin memberat ketika sedang
 stress
09.00 2 Mengidentifikasi kemampuan batuk. Dadi

E/ : Pasien dapat batuk dan mengeluhkan kesulitan

mengeluarkan sputum
09.00 3 Memonitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya Dadi
napas
E/ : Pasien tampak menggunakan otot bantu
pernafasan
09.00 3 Memonitor adanya produksi sputum. Dadi
E/ : Suara nafas terdengar ronchi
09.00 3 Memonitor saturasi oksigen. Dadi
E/ : Nadi 92x/menit, Respirasi 24x/menit
09.00 3 Mengauskultasi bunyi napas. Dadi
E/ : Bunyi nafas ronkhi
10.00 4 Mengidentifikasi tanda/ gejala primer penurunan Dadi
curah jantung (meliputi dispenea, kelelahan, adema
ortopnea paroxysmal nocturnal dyspenea,
peningkatan CPV).
E/ : Pasien mengalami pemompaan jantung yang
tidak adekuat, terdapat suara jantung tambahan S3
gallop
10.00 4 Memeriksa keadaan pasien dengan mengauskultasi Dadi
nadi apical,kaji frekuensi, irama jantung
(dokumentasi disritmia, bila tersedia telemetri)
E/ : Terdapat gangguan irama jantung (Normal 60-
100)
10.00 4 Memonitor tekanan darah (termasuk tekanan darah Dadi
ortostatik, jika perlu)
E/ : Tekanan darah 140/90 mmHg
10.00 4 Memonitor intake dan output cairan Dadi
E/ : Balance cairan terhitung 961ml/hari
10.00 5 Mengidentifikasi jenis bantuan yang dibutuhkan Dadi
dan tingkat kemandirian.
E/ : Pasien dan keluarga pasien membutuhkan
bantuan dalam melaksanakan kebersihan mandi
11.00 1 Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa Dadi
nyeri (mis. Suhu ruangan, pencahayaan dan
 kebisingan).
E/ : Suhu ruangan dalam keadaan normal suhu
ruangan, lampu dimatikan, dan pengunjung dibatasi
12.00 3 Dadi
Memantau Respirasi pasien.

E/ : Respirasi 25x/menit
13.00 3 Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian Dadi
terapi oksigen.
E/ : Pasien bersedia dipasangkan selang oksigen
13.00 2 Berkolaborasi dalam pemberian ambroxol 120 Dadi
mg/hari
E/ : Pasien bersedia meminum obat yang diberikan
13.00 1 Berkolaborasi dalam pemberian paracetamol 500 Dadi
mg 3x1 tab/2 tab.
E/ : Pasien menanyakan kegunaan obat paracetamol
dan bersedia meminumnya
14.00 1 Memfasilitasi istirahat dan tidur. Dadi
E/ : Pasien membutuhkan bantal tambahan untuk
tidur
08 Oktober 2021 07.30 5 Memonitor kebersihan tubuh (mis. rambut, mulut, Dadi
kulit, kuku.
E/ : Kuku tampak kotor, rambut lengket, pasien
mengatakan belum mandi
08.00 5 Menyediakan peralatan mandi Dadi
E/ : Pasien meminta disediakan sabun, sikat gigi,
shampoo, pelembab kulit.
08.00 5 Menjelaskan manfaat mandi dan dampak tidak Dadi
mandi terhadap Kesehatan
E/ : Pasien memahami pentingnya mandi walau
dalam keadaan sedang sakit
08.00 5 Memberikan bantuan sesuai tingkat kemandirian Dadi
E/ : Pasien dibantu dalam melakukan mandi,
keramas, dan memotong kuku

08.00 5 Menyediakan lingkungan yang aman dan nyaman Dadi

E/ : Lingkungan terpantau aman dan pasien
 mengatakan sudah merasa nyaman
08.00 5 Mengajarkan kepada keluarga cara memandikan Dadi
pasien
E/ : Keluarga memahami cara membantu merawat
kebersihan pasien
10.00 1 Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk Dadi
mengurangi rasa nyeri.
E/ : Pasien mengatakan sudah memahami teknik
nafas dalam dan mengatakan nyeri berkurang
10.30 2 Mengatur posisi semi fowler atau fowler. Dadi
E/ : Pasien dapat melakukan posisi semi fowler
kemudian dilanjutkan dengan posisi fowler
11.00 3 Melatih teknik nafas dalam. Dadi
E/ : Pasien sudah mematuhi latihan rutin nafas
dalam
13.00 4 Memposisikan pasien semi-fowler atau fowler Dadi
dengan kaki kebawah atau posisi nyaman
E/ : Pasien mengatakan sudah merasa lebih nyaman
13.00 2 Berkolaborasi dalam pemberian ambroxol 120 Dadi
mg/hari
E/ : Pasien patuh meminum obat yang diberikan
13.00 1 Berkolaborasi dalam pemberian paracetamol500 mg Dadi
3x1 tab/2 tab.
E/ : Pasien patuh meminum obat yang diberikan
09 Oktober 2021 08.00 1 Mengidentifikasi skala nyeri. Dadi
E/ : Skala nyeri 5 (0-10)
08.30 1 Memberikan teknik nonfarmakologis untuk Dadi
mengurangi rasa nyeri (mis. Teknik imajinasi
terbimbing, kompres hangat, dan aromaterapi dan
teknik relaksasi).
E/ : Pasien dilakukan teknik imajinasi terbimbing
10.00 2 Menjelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif. Dadi
E/ : Pasien dan keluarga memahai prosedur batuk
efektif

10.00 2 Mengajarkan batuk efektif. Dadi

E/ : Pasien dapat melakukan batuk efektif

 10.00 2 Memasang perlak dan bengkok dipangkuan pasien. Dadi

E/ : Pasien mengerti tujuan dipasangkannya perlak

dan bengkok di pangkuan pasien
10.00 2 Membuang secret pada tempat sputum. Dadi

E/ : Secret terkumpul didalam tempat sputum

10.00 2 Memonitor adanya retensi sputum. Dadi

E/ : Tidak ada retensi sputum, setelah dilakukan

batuk efektif sputum dapat keluar
11.00 3 Memposisikan fowler/semi fowler membungkuk Dadi
kearah depan dengan memeluk bantal.
E/ : Pasien selalu setuju apabila disarankan untuk
melakukan posisi semi fowler dan posisi fowler
12.00 4 Memberikan diet jantung yang sesuai (mis. Batasi Dadi
asupan kafein, natrium, kolestrol, dan makanan
tinggi lemak)
E/ : Pasien bersedia melakukan diet jantung
13.00 4 Mendampingi lansia untuk beraktivitas fisik sesuai Dadi
toleransi secara bertahap
E/ : Pasien sudah merencanakan aktivitas fisik

E. EVALUASI

Tanggal/jam Dx Evaluasi Paraf

10 Oktober 2021 Dadi
08.00 WIB 1 S : pasien mengatakan nyeri berkurang
O : skala nyeri 2 (0-10)
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan
08.20 WIB 2 S : pasien mengatakan sudah tidak merasa sesak Dadi
O:
- RR : 16x/menit
- Tidak terdapat suara ronchi

A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan
08.40 WIB 3 S : pasien mengatakan sudah tidak merasa sesak Dadi
 O : Pasien tampak tidak menggunakan otot bantu
pernafasan
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan
09.00 WIB 4 S:- Dadi
O:
- Pemompaan jantung pasien tampak adekuat.
- Tidak terdapat suara jantung tambahan S3
gallop.

A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan
09.20 WIB 5 S : pasien mengatakan bersedia dilakukan perawatan Dadi
diri
O:
- Pasien mempunyai minat melakukan perawatan
diri
- kuku tampak bersih
- rambut bersih
- pasien mengatakan sudah mandi
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan
 DAFTAR PUSTAKA

Huda, A & Hardhi, K .2015.Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdsarkan Diagnosa Medis &
Nanda Nic-Noc.Jogjakarta:Mediaction.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI.2017.Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia.Jakarta:Dewan
Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.
Kozier,dkk.2010.Buku Ajar Fundamental Keperawatan:Konsep,Proses,&
Praktik.Jakarta:EGC.
Marelli T.M.2007.Buku Saku Dokuementasi Keperawatan.Dialihbahasakan oleh Yudha
EK.Edisi ke3.Jakarta:EGC.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI.2018.Standar Intervensi Keperawatan Indonesia.Jakarta:Dewan
Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI.2019.Standar Luaran Keperawatan Indonesia.Jakarta:Dewan
Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.