F… 2.

01

ftovinsi
IGbupaten/Koh
lGcamatan
Desa/Kelurahan
l(ode Wilayah

FORMULlR PELAPORAN PENCATATAN SIPIL DI DALAMI WlLAYAH NKRI

Jenis PelapOran Pencatatan Sipil

lGlahiran Pengakuan Anak

Lahir lvlati Pengesahan fuak

Perkawnan Perubahan Nama

Pembatalan Perkawinan Perubahan Status Kewarganegaraan

Perceraian Pencatatan Perrstiwa Penting Lainnya

Pembatalan Perceraian Pembetulan Akta

Kematian Pembataian Akta

Pengangkatan Anak Pelaporan Pencatatan Sipil dari Luar Wilayah NKRI

DATA PELAPOR
￨￨￨
Dokumen Perjalananx
Kartu Keluarga

DATA SUBJEK AKTA

Nomor Dokumen Perjalanan*

Nomor Katu Keluarga
Kewarganegaraan

DATA SUBJEK AKTA KEDUA(JIKA ADA)

Nama
NIK
Nomor Dokumen Perjalanan*
Nomor Kartu Keluarga
Kewarganegaraan

DATASAKSI I
Nama

NIK
Nomor lGrtu Keluarga
一一

一一
一一

一一
一一

一一

一 一
一
  一

Kewarganegaraan
DATA SAKSI II
Nama )
NIK
Nomor Kartu Keluarga

** /hanva diisi untuk keoerluan oencatatan kelahiran, lahir mati dan kematia!il
Nama Ayah
Ayah
Lahir Ayah
Tanggal Lahir Ayah Bln : Thn

Kewa€anegaraan
Nama Ibu
NIK Ibu
Tempat Lahir Ibu
Tanggal Lahir Ibu Bln Thn i

1, Nama ]l Lakl・ 12.Perempuan

2. Jenls Kelamln Lakl 「
「 15.
3. ■
empat d‖ ahl「 kan 匡 ]l RS/RB□ 2.πkesmas □ 3 POIlndeS |--l +. numah Lainnya

4. Tempat kelahlran
5. Hari dan tang9allahir : Hari :
f-Tl rst : l-Tlaln: f-Tlrhn:
6 R」 kul
7. Jenis kelahlЮ n l-_-.] 1. Tunooal l-l 2, rembar 2 E 3 Kembar 3 I 4. Kembar + [-l5 iainnva

8. lelahlran ke
9. Penolong kelahlran 1. Dokter l-lz, eidan/perawat rl3. oukun 4 Lainnya
10. Berat bayl Kg
1. Lamanya dalam kandungan Buian
2.』 enis Kelamln
3.■ inggal LahlF mati
4, Jenis Kelahlran 1 2 3 E 4, rcmbar 4 fl s. t-ainnya
S, Anak ke
eS日
6,椰 empat dilahlrkan
7. Penolong kelahlran
8,Sebab lahir mati
日ll朧r日 ;￨:躙胤舶
日:1棚 11闘 器日:￨:1器
9,Yang menentukan 匡 ]1,Do鮨 rE]2.Bldang/た ra嘔 □ 3籠 naga ttSE1 4:隆 po‖ slan[コ 5,Lln叩

PERKAWINAN ATAU PEIM

1. NIK Ayah dari Suami
2. Nama Ayah dari Suami
3, NIK Ibu dari Suami
4. Nama ibu dari Suami
5. NIK Ayah dari Istri
6. Nama Ayah dari Istri
7. NIK ibu dari Istri
8. Nama Ibu dari Istri
9. Status Perkawinan Sebelum Kawin
10. Perkawinan yang Ke-
11, istri yang Ke-
(bagi yang poligami)

12, Tanggal Pernberkatan Bln ll ltnn:l I I

Perkawinan
13. Tanggal N{elapor 31n
14, Jam Pelaporan
15. Agama 1. Islam 2. KristenTl3, ratotit<f-.l+. nindu f_ls. eudha 16. Konghuchu
16. Kepercayaan
17. Nama Organisasi
Kepercayaan
18, Nanra Pengadiian
19. Nomor Penetapan
Pengadilan
20. Tanggal Penetapan 」 :匡 □ Bln:ロコ Thn I E工 工 正 ∃
Pengadilan
21. Nama Pemuka Agama/
Kepercayaan
Nomor Surat lzin
dari Perwakilan
Nomor Pasport
Perjanjian Perkawinan
dibuat oleh Notaris
Nomor Akta Notaris
Tanggal Akta Notaris
lumlah Anak Uika ada
agar menglsi formulir
tambahan nama anak
dan akta kelahlran anak)

Pemohon Pembatalah perkawinan Harap Mengisi Data di bawah ini :

1. Tanggal Perkawinan ￨IBln l l

2. Nomor Akta Perkawinan
3. Tanggal Akta Perkawinan ￨ I Bln :￨ ￨
4. Nama Pengadilan
5. Nomor Putusan Pengadllan
乃

6, Tanqqal Putusan Pengadilan 匡工}in:Eコ Thn:Eエコ コ

範

7. Tanggal Pelaporan Perkawinan Thn

di Luar Negeri

PERCERAIAN ATAU PE:MBATALAN PERCERA=AN

Yang mengajukan perceraian/pembatalan

1. Nomor akta Perkawinan
2, Tanggal Akta Perkawlnan
J. lerpdL uencatatdn PerKawrFan
4, Nama Pengadilan
5, Tanggal Putusan Pengadilan
6, Nomor Putusan Pengadilan
7. Nomor Surat Keterangan Panitera Pengadilan
B. langgal Surat Keterangan Panitera Pengadilan

9. Tanggal lvlelapor 殉￨:匡 三エコBln

Bagi Pemohon Pembatalan Perceraian Harap
1. Non.lor Akta Perceraian
2. Tanggal Akta Perceraian
3, Tanggal Bln : tnn :

1. NIK
2, Nama lengkap
3, lbnggal kematlan
4, Pukul
1.Saklt tua 2.ヽ vabah Penyaklt 3,1く eCelakaan
5. Sebab Kematlan
6, Lainnya
6.hmpat kematian
2, Tenaga Kep● ‖
slan 4. Lalnnya
71 Yang menettngkan
PENGANGKATAN ANAK
1. Nama anak angkat ￨ ￨ ￨ ￨ ￨ ￨ ￨ ￨ ￨ ￨
2. Nomor Al<ta Kelahiran ￨ ￨ ￨ ￨ ￨

三 三
一 一一一
3. Tanggal/Bulan/Tahun Tgl Bln
Penerbitan Akta Kelahiran

一一
一一
一一
一一
4. Dinas Kabupaten/Kota yang
menerhitan Akta Kelahiran
5, Nama lbu lGndung
6, NIK Ibu Kandung
7, Kewarganegaraan
8. Nama Ayah ￨ ￨ ￨ ￨ ￨
9. NIK Ayah Kandung
10. Kewarganegaraan
11, Nama Ibu Angkat ￨ ￨ ￨ ￨ ￨
12. NIK Ibu Angkat
13. Nomor Paspor
14. hlama AVah Angkat
15. NIK Ayah Angkat tt
16. Nomor Paspor lt
17. Nama Pengadilan
18. Tanggal Penetapan Pengadilan Bln Thn :￨ ￨
19. Nomor Penetapan Pengadilan
Penqad llan
20, Nama lembaqa Penetapan
Pengad ila n
21. Tempat lembaga penetapan
pe n qad iian

PENGAKUAN ANAK
1. Nomor Alda Kelahiran ￨ I

2. Tangga/Bulan/Tahun Tgi
Penerbitan Akta Kelahiran
3. Dinas Kabupaten/Kota yang
menerbitan Akta Kelahiran
乃 乃

4. Tanggal/Bulan/Tahun l---l-larn : l-f-lrnn' fT]--Tl

Kelahiran Anak
5. Tanggal/Bulan/Tahun f---T-l etn
Perkawinan Agama
6. Nama lbu lGndung ￨

7. MK Ibu lGndung
一一

一一

一一
一一
一一

B. Kewarganegaraan Ibu
lGndung
9. Nama Ayah Kandung ￨ ￨ ￨ ￨ ￨ ￨

10. MK Ayah lGndung

11. Kewarganegaraan Ayah
lGndung
12. Tanggal Penetapan Pengadilan ￨ I Blr
13. Nomor Penetapan Pengadilan ￨ ￨

14. Nama lembaga Pengadilan ￨

￨

PENGESAHAN ANAK
1. Nomor Akla Kelahimn tl
2. Tanggal/Bulan/Tahun Tgl Bln Thn
Penerbitan Akta Kelahiran
3. Dinas Kabupaten/Kota yang
menerbitan AlGa Kelahiran
乃  乃

4. Tanggal/Bulan/Tahun Thn
Kelahiran Anak
5. Tanggal/Bulan/Tahun Thn
Perkawinan Agama
6. Nomor Tanggal/Bulan/Tahun
Akta Perkawinan/Buku Nikah Bln Thn
7, Nama Ibu lGndung tt
8. MKIbu lGndung tt
一一

一一

一一
一一
一一
一一
一一

9. Kewarganegaraan lbu I

Kandung
10. Nama Ayah lGndung
-T
11. MK Ayah Kandung
12, Kewarganegaraan Ayah
Kandung
13. Nomor Penetapan Pengadilan I

14, Tanggal Penetapan Pengadilan Bln : thn

15. Nama lembaga Pengadilan I

PERUBAHAN NAMA
1.Nama Lama ￨ ￨ ￨ ￨ lt
2.Nama Baru
3. Nomor Akta Kelahiran
￨ ￨ ￨ ￨
一一

4, Nama Ayah/Ibu/Wali
(bagi yang di bawah umu|
5, MK Nama Ayah/Ibu/Wali ￨ ￨ ￨ ￨
6, Kewarganegaraan ￨ ￨ ￨ ￨ tt
7 Nomor Penetapan Pengadilan
B, Tanggal Penetapan Pengadilan ￨ I Bln :￨ Thn
9, Nama lembaga Pengadilan
 1, Kewarganegaraan Baru l ￨ ￨
2,Normr′ 蠍セ￨IGlahl● n : ￨
3, Nomor ttb PerkaWnan : ￨
4, Nantt Suami atau I式 rl : ￨
￨ ￨
5, NIK Suaml atau lttrl : ￨
6,Nomor Pas"r : ￨ ￨ ￨ ￨ ￨
Z NonΥ )r´ 輌davlt i ￨ ￨ ￨ ￨ ￨
8, Nornor Keputusan Preslden : ￨
9. Tlanggaソ Bulanノ Tlahun : Thn :￨ ￨ ￨
10,ヽbrЮ r欧〕 rib A力 ra Sumpah/Jan」 1象 tia : ￨
1l Nariヽ a Jabatan yang menerbitkan mttJa可 1鐵 la : ￨ ￨ ￨

12 Tangga1/3ulan/Tahun : Thn il l l
13 Nolmr Kepttumn i短 nteri(Bidang KeWarganegaraan): ￨

14 Ъnggal/Bulan/■ ahun i ￨ ￨

PttR:∫ BAttA譴
1. Nomor Akta Kelahiran ￨ ￨ ￨ ￨ ￨
2. lenis Kelamin Lama 1. LaKl‐ LaKI
3. Jenis Kelamin Baru l Laki‐ Laki
4. Nomor Penetepan Pengadilan ￨ ￨ ￨ ￨ ￨
5, Tanggal Penetapan Pengadllan Thn : ￨ ￨
6, Nama lembaga Pengadilan ￨ ￨ ￨ ￨ ￨

BETULAN AKTA
1.Nomor Akta yang akan
dibetulkan/ditarik
2.Nama Ayah/1bu/wali
(yang d bawah umu0
3. NlK Ayah/1bu/Wali

PEMBATALAN AIfiA
1. Akta yang dibatalkan ￨ ￨ ￨

2. Nomor Akta yang dibatalkan ￨ ￨ ￨

3. Nomor Putusan Pengadilan ￨ ￨ ￨

4. Tanggal Putusan Pengadilan Thn ￨

5. Nama lembaga Pengadilan ￨ ￨ ￨

￨

SIPIL
1. Jenis peristiwa penting 2. Perkawinan Perceraian 5, Pengangkatan Anak
Pelepasan R

2 Nompr Surat Keterangan Pelaporan Pencatatan

Sip‖ dari Pen′ vak‖ an RI
3. TanggalISurat lく eterangan Pelaporan Pencatatan
Sipil dari Penivakilan RI

4. Kantor perwakilan yang Melakukan pencatatan

S.NomOr Bu鳳 l pencatatan Sip‖ dari Negara Seね mpat
6. ■anggal penerbitan dari Negara SeterYlpat

,Ⅲ ′.… ⅢⅢⅢⅢⅢⅢⅢⅢ.20…
ⅢⅢ…¨ⅢⅢⅢ ,.,

Mengemhul: Pelapor
隆 la Desa/Lurah
Pelabat Dukcap1l Yang Membldangl
“

(“ ",m“ ・
山 山 山 ,,,… Ⅲ Ⅲ Ⅲ
)
“ …

中」
lka Ada
 DALAM WILAYATI NKRX
PETUHTUK PET{GISTAN FORMULIR FELAPORAN PENCATATAN SIFXL DI
(F1,01)

Data Wllayah
Provlnsl dlisi dengan nama Provlnsl sesual dengan.Domlsill,Pemohon
i,ialtiitenTrola"dtid Abnsan ntml rHUupatinTKota sesual dengan Domlsill pemohon
pomlsill Pemonon
Kecamatan dlisl dengan nama Kecamatan sesual dengan pemahon
riiiiif*iuratr[n?iisidenCan nama Desa/Kelurahan sisuai dengan Domisili
Kode Wilmyah tldak perlu diisi (diisi oleh system)

Jenis Pelaporan Pencatatan SiPil

lenis Pelaporan Pencatatan Sipil diceklist sesLrai dengan jenis peristiwa yang dilaporkan

DATA PELAPOR
Nama diisi dengan Nama Lengkap Pelapor
NIK diisi dengan NIK PelaPor
Nomor Dokumen peilalanan diisi dengan Nonror Dokumen Perjalanan
(Paspor), Pelapor Orang Asing atau WNI Bukan Penduduk*
Norpor Kartu Keluarga diisi denEan Nomor Kartu Keluarga Pelapor, bila Pelapor Orang Asing dengan lzin Tinggal Terbatas atau

Izin Tinggal Kunjungan maka Nomor Kartu Keluarga Tidak diisi

Kewarganegaraan diisi dengan Kewarganegaraan Pelapor

PERCERAIAN'
DATA SUBJEK AKTA KESATU ATAU KEDUA UNTUK PELAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN/
PE MBATALAN P ERKA WIruANI PEM BATALAI{ PE RC ERAIAN )
Nama diisi dengan Nama Lengkap SubjekAkta
NIKdiisi dengan NIK Data SubjekAkta
Nomor Dokumen Perjalanan Ri diisi dengan Nomor Dokumen Perjalanan Data SubjekAktax
dengan Izin Tinggal terbatas
Nomor Kartu Keluarga diisi dengan Nomir Kartu Keluarga SubjekAkta, bila Pelapor Orang Asing
atau lzin Tinggal Kunjungan maka Nomor Kartu Keluarga Tidak diisi

Kewarganegaraan diisi dengan Kewarganegaraan Data SubjekAkta

DATA SAKSI I
Nama dllsl dengan Nama Data Saksi Petama
NIK diisi dengan NIK Data Saksl Pertama
Nomor lGrtu lGluarga diisl dengan Nomor lGtu lGluarga data Sal€i Pertama
Kewarganegaraan dlld dengan Kewarganegaraan Data Salsi Petama
DATA SAKSI II
Nama dllsl dengan Nama Data Sal€l lcdua
NIKdllsl dengan NIK Data Salal lGdua
Nomor lGtu lGluarga dllsl dengan Nomor lGftu lGluarga data Salal lGdua
l(ewarganegaraan atU Oengan fewarganegaraan Data Saksl lGdua

DATA ORANG TUA

xx) Data orangtua hanya dllsl untuk keperluan pencatatan kebhlran, lahlr matl dan kematlrn
Ninp Ayah dllsl dengEn lhma Onngtua lald-lakl darl Su$ek Alta lGlahlnn, Alda lGrEUan dan Surat l@rangan lrhlr ivlatl
NIK Aph dllst dengan NIK Orangtua Lald-lakl darl SrbJek AKa l€lahlnn, Akb lcmaflan dan Sumt lcterangan lahlr lvlatl
Tempat lahtr A;ah dtisl dengan Tempat Lahlr Orangtua Lald-lakl darl Sufiek AkE lGlahlrcO Alta lGmatlan dan Surat KeErarEan Lahlr
tvlatl
Tanggal lahlr Ayah dlisi dengan Tanggal l.ahir Oangtua l-ald-lakl dari Subjek AKa lGlahinn, ,qkh rcrmtlan dan Surat lGtenngn
Lahir Matl
lG\^/arganegaraan diisi dengan lG\ Erganeganan Orangua lald-lald darl SubJek Alda l(dahircn, Al€ lGrnatian dan Surat l@nngan
Lahir Mati
Nama lbu diisi dengan Nama Orangtua Pe;empuan dari Subjek Akta Kelahiran, Akta Kematian dan Surat Keterangan Lahir Mati
NIK lbu diisi dengan NIK Orangtua Perempuan dari Subjek Akta Kelahiran, Akta Kematian dan Surat Keteranqan Lahir Mati
Tempat Lahir Ibu diisi dengan Tempat Lahir Orangtua Perempuan dari Subjek Akta Kelahiran, Akta Kematian dan Surat Keterangan
Lahir Mati
Tanggal Lahir Ibu diisi dengan Tanggal Lahir Orangtua Perempuan dari Subjek Akta Kelahiran, Akta Kematian dan Surat Keterangan
Lahir Mati
Kewarganegaraan diisi dengan Kewarganegaraan Orangtua Perempuan dari Subjek Akte Kelahiran, Akta Kematian dan Surat
Keterangan Lahir Mati

DATA ANAK
*x) Data anak hanya diisi untuk keperluan pencatatan kelahiran
Nama diisi dengan Nama Anak
Jenis kelamin diisi dengan checkltstsesuai Kelamin Anak
Tempat dilahirkan diisi dengan checklsfsesuai tempat dilahirkan Anak
Tempat kelahiran diisi dengan Kabupaten/Kota Tempat kelahiran Anak
Hari dan tanggal lahir diisi dengan Hari dan Tanggal lahir Anak
Pukul dilsikan dengan Waktu lahir Anak
Jenis kelahiran diisi dengan checkist sesuai Jenis Kelahiran
Kelahiran ke diisi dengan Urutan Kelahiran dalam Satu Perkawinan
Penolong kelahiran diisi dengan checkl,'stsesual Orang yang Membantu Kelahiran
Berat anak diisi dengan Berat Anak
Panjang anak diisi dengan Panjang Anak
YAf{€ [A}{IR MATI
L€manya dalam kandungan diisi dengan Lamanya Eayi di dalam Kandungan
lenls Glamin diisi denEan eheckllstsesuai dengan Kelamin Anak
TBnggat lahir mati diiisi dengan Tanggal Lahir Meti bayi
Jenis kelahiran diisi dengan checl<fstsesuai Jenis Kelahiran
Anak k6 dlisi dengan Urutan Anak dalam SBtu
TemPHt dilahirkaR diisi dengaR checklt'sf sesuai tempat dilahirkan Anak
Pcnolpng kelahiran diisi dengan checklisf sesuai orang yanE MQmbantu lGlahiran
Sebab lahlr mati diisi dengan Penyebab Lahir Matl Anak
Yang menentukan diisi dengan checklistYang menentukan lahlr mEtl
Tempat kelahlran diisikan dengan Kabupaten/Kota Tempat kelahiran An€k

PERKAWINAN ATAU PEMBATATAN PERKAWINAN

NIK Ayah dari Suami diisi dengan NIK orangtua Laki-laki dari Suami
Nama Ayah dari Suami diisi dengan Nama Orangtua Laki-laki dari Suaml
NIK lbu dari Suami diisi dengan NIK Orangtua Perempuan dari Suami
Nama Ibu dari Suaml diisi dengan Nama Orangtua Perempuan dari Suami
NIK Ayah dari Istri diisi dengan NIK Orangtua Laki-laki dari Istri
Nama Ayah dari Istri diisi dengan Nama Orangtua Laki-laki dari Istri
NIK Ibu dari Istri diisi dengan NIK Orangatua Perempuan dari Istri
Nama Ibu dari Istri diisi dengan Nama orangtua Perempuan dari Istri
lGwin
Status Perkawinan Sebelum Kawin diisi dengan checklistStatus Perkawinan Sebelum
Perkawinan yang Ke- diisi dengan Urutan Perkawinan
Istri yang Ke- diisi dengan Urutan Istri dalam Perkawinan (MaKimal sampai dengan Empat)
(bagi yang poligami)
Tanggal Pemberkatan Perkawinan diisi dengan Tanggal Pemberkatan Perkawinan
Tanggal Melapor diisi dengan Tanggal Melapor Perkawinan
Jam Pelaporan diisi dengan Waktu Pelaporan Perkawinan
Agama diisl dengan checkllstAgama
Kepercayaan diisi dengan Kepercayaan yFng dianut
Nama Organlsasl Kepercayaan dllsl dengan Nama Organlsasl Kepercayaan
Nama Pengadilan diisi dengan Nama Pengadilan yang Menerbltkan Penetapan/Putusan
Nomor Penetapan dllsl dengan Nomor Penetapan/Putusan pengadllan
Tanggal Penetapan diisl dengan Tanggal Penetapan/Putusan yang memlllkl Hukum Tetap
Nama Pemuka Agama/Kepercayaan dllsl dengan Nama Pemuka Agama/Kepercayaan
Nomor Surat Izln darl Perwakilan dllsl dengan Nomor Surat Izln Perwakllan '
Nomor Dokumen perjalanan RI dilsl dengan Nomor Dokumen PerJalanan RI Pelapor dllsl dengan Nomor Passport
Perjanjlan Perkawlnan dlbuat oleh Notarls dllsi dengan Nama Notarls
Nomor Akte Notaris dilsl dengan Nomor Akta PerJanjlan Perkawlnan yang dlkeluarkan oleh Notarls
Tanggal Akta Notaris dllsl dengan Tanggal Terblt akta Perjanjlan Perkawlnan yang dlkeluarkan oleh Notarls
lumtin nnaf dltst dengan Jumlah Anak yang Telah Lahlr darl Perkawlnan (Jlka ada agar menglsl formullr tambahan nama anak
dan akta kelahlran anak)

Ergl Frmohon P.mbrttltn Prrkrwlnrn Hrrup M.ngl.l Drtl dl blwrh lnh

Tbnggal Perkawlnan dllsl dengan Tanggal Perkawlnan
Nomor Akta Perkawlnan dllsl dengan Nomor Akta Perkawlnan
-ltsnggal
TEnggtl Akta Perkawlnan dllsl dengan dlterbltkannya Akta Perkawlnan
Nama pengadllan dilsl dengan Nama Pengadllan yang menerbltkan Putusan Pembatalsn Perkawlnan
Nomor Putusan Pengadllan dllsi dengan Nomor Putusan yang telah dlputuskan
Tanggal Putusan Pengadilan dllsl dengan Tanggal Putusan Pengadllan
Tanggal pelaporan Perkawinan di Luar Negeri dilsi dengan Tanggal pelaporan Perkawlnan dl Luar negerl

Yang mengajukan perceraian/ pembatalan perceraian (*)

Nomor akta Perkawinan diisi dengan Nomor Akta Perkawinan
Tanggal Akta Perkawinan diisi dengan Tanggal Akta Perkawinan
Tempat Pencatatan Perkawinan diisi dengan Tempat Pencatatan Perkawinan
Nama Pengadilan diisi dengan Nama Pengadilan uang Mengeluarkan Penetapan/Putusan
Tanggal Putusan Pengadilan disii dengan Tanggal Putusan Pengadilan
Nomor Putusan Pengadilan diisi dengan Nomor Putusan Pengadilan
Nomor Surat Keterangan Panitera Pengadilan diisi dengan Nomor Surat Keterangan Panitera Pengadilan
Tanggal Surat Keterangan Panitera Pengadilan diisi dengan Tanggal Surat Keterangan Panitera Pengadiilan
Tanggal Melapor diisi Tanggal Melapor

Bagi Pemohon Pembatalan Perceraian Harap Mengisi Data di bawah ini:

Nomor Akta Perceraian diisi dengan Nomor Akta Perceraian
Tanggal Akta Perceraian diisi dengan Tanggal Akta Perceraian
Tanggal Pelaporan Perceraian dari Luar Negeri diisi dengan Tanggal Pelaporan Perceraian dari Luar Negeri

KEMATIAN
NIK diisi dengan NIK Subjek Akta
Nama langkap diisi dengan Nama Lengkap Subjek Akta
Tanggal kematian diisi dengan Tanggal kematian Subjek Akta
Pukul diisi dengan Waktu Kematian Subiek Akta
Sebab Kematian diisi dengan checklist Penyebab Kematian
Tempat Kematian diisi dengan TemPat Kematian
Yang menerangkan diisi dengan checkllstyang menerangkan kematian
PENGANGKATAI{ ANAK
Nama anak angkat dllsl dengan Nama Anak Angkat
Nomor Akta Kelahlran dllsl dengan Nomor Akta Kelahlran
T!nggal/Bulan/Tbhun Penerblhn Akta Kelahlran
Nama Dlnas lGbupaten/lGta yang menerbltkln Al&
Dtnas rcbupaten/Kota yang mineiultrin tkta reuntr.rn dttst dengan
lGlahlran
Uami fOu kndung dttst dengan Nama Orangtua Perempuan Krndung SubJek Akta
NIK Ibu Kandung dttsl dengan NIK Orangtua Perempuan Subjek Akta
Gwaiganegaraai dttst denian Kewarganegaraan 0rangtua Perempuan Sub1ek Alfta
tlama Ryan AtU dcngan Nama orangtua Lakl'lakl SubJek Akta
NIK Ayrh bndung dltst dengan NIK Orungtu! hkl'lakl Subjek Akta
t<cwriganegaraan Oltst Oengln Klwlrganegarutn Orangtua LrkFlakl Sub1ek AKa
uama ibu Angkat dllsl dengan Nama 0rangtua Percmpuan Angkrt
NIK Ibu Angkat dllsl dengan NIK orungtut rcrcmpuan Angkrt
dengan Nomor Dokumen
flomor Oof.imen perJalanan RI dllsl dengan Nomor Ookumen Perjalanln RI Peltpor dllsl
pirjaianan RI dllsl dingan Nomor Dokumen Perjaltnan RI PelaPor Orangtua Ptrempuan Angkat
Nama Ayah Angkat dllsl dengan Nama Orangtua Lakl'lakl Angkat
NIK Ayah Angkat dllsl dengan NIK Orangtua Lakl'lakl Angkat
dengan Nomor Dokumen
Nomoi Oofumen perjalanin RI dllsl dengan Nomor Dokumen PerJalanan RI Pelapor dllsl
PerJalanan RI dllsl deigan Nomor Dokumen Perjalanan RI Pelapor orangtua Lakl'lakl Angkat
Nama Pengadllan dllsl dengan Nama Pengadllan yang mengeluarkan PenetaEn/Putusan
Tanggal Penetapan Pengadllan dllsl dengan Tbnggal Penetapan Pengadllan
Nortror Penetapan Pengadllan dllsl dengan Nomor Penetapan Pengadllan
Nama lembaga Penetapan Pengadllan dilsl dengan Nama Lembaga Penetapan Pengadllan
Tempat lembiga penetapan Pengadllan dlisi dengan Tempat Lembaga P6netapan Pengadilan

PEilGAKUAN AI{AK
Nomor Akta Kclahiran diisl dengan Nomor Akta Kelahlran Subjek Akta
Bnggal/Bulan/fahun Penerbitan Akta Kalahiran dilsi dengan Bnggal Bulan lbhun Subjck Akta
OfnijfaUupaien/Kou yang menerbiu€n AktE Kelthiran dllsidengan Namd Dlnas rcbupatan/Kotl Fng menarbltlon Akta
Kelahiran
Tbnggal/Bulan/Tahun Kclahiran Anak diisi dcngan Tangoal Bulan Thhun Kelahlran Anak
nn66allgufan/Tahun Perkawinan Agama diisi dengan Tanggal Bulan lbhun Perkawlnan Agama 0rangtua Subjek Akta
Nama lbu Kandung diisl dengan Nama orangtuc Perempuan Kandung
NIK lbu Kandung diisl dengan NIK orangtau Pcrerflpuan Kandung
lGwarganegaraan Ibu Kandung dilsi dengan Kewarganegaraan orangtua Perempuan Kandung
Nama Ayah Kandung dilsi dengan Nama Orangtua Laki'laki Kandung
NIK Ayah lGndung dilsi dengan NIK Orangtua Laki'laki Kandung
Kewarganegaraan Ayah Kandung diisi dengan Kewarganegaraan Qrangtua Lakl"lakl lQndung
Tanggal Penetapan Pengadilan diisi dengan Tanggal Penetapan Pengadilan
Nomor penetapan Pengadllan diisl dengan Nomor Penetapan Pengadilan
Nama lembaga Pengadilan diisi dengan Nama Lembaga Pengadilan

PENGESAHAN ANAK
Nomor Akta Kelahiran dlisl dengan Nomor Akta Kelahiran Subjek Akta
Tanggal/Bulanflahun Penerbitan Akta Kelahiran dllsi dengan Tanggal Bulan Tahun Penerbltan Akta Kelahlran SubJek Akta
Oinii fabupaten/Kota yang menerbitkan Akta Kelahiran dlisi dengan Nama Dinas Kabupaten/Kota yang menerbitkan Akta Kelahiran
Tanggal/Bulan/Tahun Kelahiran Anak diisi dengan Tanggal/Bulan/']?hun Kelahiran Anak
Tanggal/Bulan/Tahun Perkawinan Agama diisi dengan Tanggal Bulan Tahun Perkawinan Orangtua Subjek AKa
NomorTanggal/Bulan/Tahun Akta Perkawinan/Buku Nikah diisi dengan NomorTanggal Bulan Tahun Akta Perkawinan/Buku Nikah
terbit
Nama Ibu Kandung diisi dengan Nama Orangtua Perempuan Kandung
NIK Ibu Kandung diisi dengan NIK Orangtua Perempuan Kandung
Kewarganegaraan Ibu Kandung diisi dengan Kewarganegaraan Orangtua Perempuan Kandung
Nama Ayah Kandung diisi dengna Nama Orangtua Laki'laki Kandung
NIK Ayah Kandung diisi dengan NIK Orangtua Laki'laki Kandung
Kewarganegaraan Ayah Kandung diisi dengan Kewarganegaraan Orangtua Laki'laki lGndung
Nomor Penetapan Pengadlan diisi dengan Nomor Penetapan Pengadilan
Tanggal Penetapan Pengadilan diisi dengan Tanggal Penetapan Pengadllan
Nama lembaga Pengadilan diisi dengan Nama Lembaga Pengadilan

PERUBAHAN NAMA
Nama Lama diisl dengan Nama Lama Subjek Akta
Nama Baru diisi dengan Nama Baru Subjek Akta
Nomor Akta Kelahiran diisi dengan Nomor Akta Kelahiran
Nama Ayah/Ihu/Wali diisi apabila Subjek Akta di bawah umur dengan Nama orangtua Lakl-laki dan Perempuan atau yang mewakili
(bagi yang di bawag umuO
NIK Nama Ayah/lbu/Wali diisi dengan NIK Nama Orangtua Laki-laki dan Perempuan atau yang mewakili
Kewarganeqaraan diisi dengan Kewarganegaraan Subiek Akta
Nomor Penetapan Pengadilan diisi dengan Nomor Penetapan Pengadilan
Tanggal Penetapan Pengadilan diisi dengan Tanggal Penetapan Pengadilan
Nama lembaga Pengadilan diisi dengan Nama Lembaga Pengadilan
PERUBAHAN STATUS KEWARGANEGARAAN
Kewarganegaraan Baru diisi dengan Kewarganegaraan Baru
Nomor Akta Kelahiran diisi dengan Nomor Akta Kelahiran
Nomor Akta Perkawinan diisi dengan Nomor Akta Perkawinan
Nama Suami atau Istri diisi dengan Nama Pasangan Perkawinan
NIK Suami atau lstri diisi dengan NiK Pasangan Perkawinan
Pelapor diisi dengan Nomor Dokumen Perjalanan RI diisi
Nomor Dokumen perjalanan RI diisi dengan Nomor Dokumen Perjalanan RI
dengan Nomor Dokumen Perjalanan RI Pelapor Subjek Akta
Nomor Afidavit diisi dengan Nomor Afidavit Subjek Akta
Nomor Keputusan Presiden diisi dengan Nomor Keputusan Presiden
Tanggal/Bulan/Tahun diisi dengan Tanggal Bulan Tahun Nomor Keputusan Presiden diterbitkan
Nomor Berita acara sumpah diisl dengan Nomor Berita Acara Sumpah
sumpah diterbitkan
Tanggal/Bulan/Tahun diisi dengan Tanggal Bulan Tahun Nomor Berita Acara
Hukum dan Ham
ruorior keputusan Menteri Hukum dan Ham diiis dengan Nomor Keputusan lt4enteri
Tanggal Bulan Tahun Nomor Keputusan Menteri Hukum dan Ham diterbitkan
TanggauBulan/Tahun diisi dengan

PERUBAHAN PERISTIWA PENTING LAINNYA

Nomor Akta Kelahiran diisi dengan Nomor Akta Kelahiran
Jenis Kelamin Lama disii dengan checklrst jenis Kelamin Lama
Jenis Kelamin Baru diisi dengan checklrst lenis Kelamin Baru
Nomor Penetapan Pengadilan diisi dengan Nomor Penetapan Pengadilan
Tanggal Penetapan Pengadilan diisi dengan Tanggal Penetapan Pengadilan
Nama lembaga Pengadilan diisi dengan Nama Lembaga Pengadilan
PEMBETULAN AIfiA
Nomor Akta yang akan dibetulkan/ditarik diisi dengan Nomor Akta yang akan dibetulkan/ditarik
Nama eyah/fOu 7 wali diisi apabila Subjek
Akta di bawah umur dengan Nama orangtua Laki-laki atau Orangtua Perempuan atau yang
mewakili
yang mewal(li
NIK Nama Ayah/lbu/Wali diisi dengan NIK Nama orangtua Laki-laki atau orangtua Perempuan atau
PEMBATALAN AKTA
Akta yang dibatalkan diisi dengan Nama Akta yang akan dibatalkan
Nomsr Akta yang dibatalkan diisi dengan Nomor Akta yang dibatalkan
Nomor Putusan Pengadilan diisi dengan Nomor Putusan Pengadilan
Tanggal Putusan Pengadilan diisi dengan Tanggal Putusan Pengadilan
Nama lembaga Pengadilan diisi dengan Nama Lembaga Pengadilan
PELAPORAN BUKTI PENEATATAN SIPIL DARI IUAR NEGERI
Nomor Bukti Kelahiran dari Kantor Perwakilan diisi dengan Nomor Bukti Kelahiran dari Kantor Perwakilan
TanEgal Bukti Kelahiran dari Kantsr Perwakilan diisi dcngan Tanggal Bukti Kelahiran dari Kantor Perwakllan
Kantor Perwakilan yang Menerbitkan Akta diisi dengan Nama Kantor Perwakilan uyang menerbitkan Akta
Nomor Akta Kelahiran dari Negara Setempat diisi dengan Nomor Akta Kelahiran dari Negera Setempat
Tanggal penerbitan Akta Kelahiran dari Negara Setempat diisi dengan Tanggal Pencrbltan AKta Kelahiran dari Negara Setempat

Mensetahui :diisinama Dan ditandatansanioleh p*nil;;;;""'-""'n""'

Kades/Lurah/Pejabat Bidang Capil ditandatangani olch

(, ,)

* Jika Ada