SERTIFIKASI HASIL PERHITUNGAN SUARA

UNTUK CALON KEPALA DESA

PADA PEMILIHAN KEPALA DESA ………………………. TAHUN 2021
DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA

Tempat Pemungutan Suara : …………………………………………………….

Desa : …………………………………………………….
Kecamatan : Abung Timur
Kabupaten : Lampung Utara

A. SUARA SAH
No. Nomor dan Nama Calon Kepala Desa Perolehan Suara Calon Kepala Desa

1. (Tulis dengan Huruf)

2. (Tulis dengan Huruf)

3. (Tulis dengan Huruf)

4. (Tulis dengan Huruf)

5. (Tulis dengan Huruf)

JUMLAH SUARA SAH (Tulis dengan Huruf)

B. SUARA TIDAK SAH

No. Uraian Jumlah Suara Tidak Sah

1. (Tulis dengan Huruf)

C. SUARA SAH DAN TIDAK SAH

No. Uraian Jumlah Suara Tidak Sah

1. (Tulis dengan Huruf)

 KELOMPOK PENYELENGGARA PEMILIHAN KEPALA DESA

No Jabatan Nama Tanda Tangan

1. Ketua 1.
2. Wakil Ketua 2.
3. Sekretaris 3.
4. Anggota 4.
5. Anggota 5.
6. Anggota 6.
7. Anggota 7.

SAKSI-SAKSI DARI CALON KEPALA DESA

No Nama Saksi Nama Calon Kepala Desa Tanda Tangan

1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.