SURAT PERNYATAAN CERAI

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa.

Sebagai Pihak I

Nama : Roni Tiopan Sihombing

Tempat, Tanggal Lahir : Medan, 14 Agustus 1971
Agama : Kristen Protestan
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jalan Pabrik Tenun No. 12 a

Sebagai Pihak II

Nama : ERIDA YUSTIKA PARDEDE

Tempat, Tanggal Lahir : Pematang Siantar, 17 Januari 1976
Agama : Kristen Protestan
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jalan Pabrik Tenun No. 12 a

Bahwa dengan ini kedua belah pihak, sepakat untuk bercerai atau mengakhiri
hubungan sebagai suami istri dan atau kedua belah pihak tidak lagi memiliki
hubungan dalam bentuk apapun juga. Terkecuali hubungan dengan Anak Kandung.

Oleh karena itu kedua belah pihak mengakui surat pernyataan ini sebagai bukti
cerai yang sah sesuai dengan ketentuan Hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat atas kerelaan dan kesadaan kedua belah
pihak tanpa ada paksaan dari siapa pun untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Yang Membuat Pernyataan

Pihak I Pihak II

(ERIDA YUSTIKA PARDEDE) (RONI TIOPAN SIHOMBING)

Saksi Pihak I Saksi Pihak II

1. 1.

2. 2.