DOKUMEN TEKNIS KEGIATAN

BERIKUT KAMI SAMPAIKAN LAMPIRAN-LAMPIRAN PENDUKUNG KEGIATAN,

BAIK ITU FORMAT LAPORAN-LAPORAN ATAUPUN FORMAT DATA-DATA YANG
DIBUTUHKAN DARI AWAL KEGIATAN HINGGA BERAKHIRKAN KEGIATAN.
BERIKUT KAMI SAMPAIKAN LAMPIRAN-LAMPIRAN TERSEBUT :
LAMPIRAN FORMULIR – FORMULIR
Formulir : A.

KEMENTERIAN KETENAGAKERJAAN R.I.

KEGIATAN PADAT KARYA INFRASTRUKTUR
TAHUN ANGGARAN 2018
PAPAN DATA KEGIATAN

1. Nama Kegiatan : ........................................

2. Jenis Kegiatan : .........................................

3. Desa : .........................................

4. Kecamatan : ..........................................

5. Kabupaten/Kota : ..........................................

6. Provinsi : ..........................................

7. Jumlah HOK : ..........................................

8. Dimensi Volume Pekerjaan : ..........................................

9. Besarnya Upah Tenaga Kerja :

- Pekerja : Rp. /Hari

- Kepala Kelompok : Rp. /Hari
- Tukang : Rp. /Hari
10. Pelaksanaan Kegiatan :

Tanggal dimulai, ....................... Selesai tanggal, ........................

11. Jumlah target orang ikut kerja :........... Orang

12. Jumlah Tenaga Kerja rata-rata perhari : .......... Orang

13. Manfaat Kegiatan: -

 KEMENTERIAN KETENAGAKERJAAN R.I.
KEGIATAN PADAT KARYA INFRASTRUKTUR
TAHUN ANGGARAN 2018
PAPAN DATA KEGIATAN

1. Nama Kegiatan : ...................................................

2. Jenis Kegiatan : ....................................................

3. Desa : ......................................................

4. Kecamatan : ......................................................

5. Kabupaten/Kota : ......................................................

6. Provinsi : ....................................................

7. Jumlah HOK : .......................................................

8. Dimensi Volume Pekerjaan : ......................................................

9. Besarnya Upah Tenaga Kerja :

- Pekerja : Rp. /Hari

- Kepala Kelompok : Rp. /Hari

- Tukang : Rp. /Hari

10. Pelaksanaan Kegiatan :

Tanggal dimulai, ..........................Selesai tanggal, ...........................

11. Jumlah target orang ikut kerja :........... Orang

12. Jumlah Tenaga Kerja rata-rata perhari :.......... Orang

13. Manfaat Kegiatan :-

 KEMENTERIAN KETENAGAKERJAAN R.I.
KEGIATAN PADAT KARYA INFRASTRUKTUR
TAHUN ANGGARAN 2018
PAPAN DATA KEGIATAN

14. Nama Kegiatan : ...................................................

15. Jenis Kegiatan : ....................................................

16. Desa : ......................................................

17. Kecamatan : ......................................................

18. Kabupaten/Kota : ......................................................

19. Provinsi : ....................................................

20. Jumlah HOK : .......................................................

21. Dimensi Volume Pekerjaan : ......................................................

22. Besarnya Upah Tenaga Kerja :

- Pekerja : Rp. /Hari

- Kepala Kelompok : Rp. /Hari

- Tukang : Rp. /Hari

23. Pelaksanaan Kegiatan :

Tanggal dimulai, ..........................Selesai tanggal, ...........................

24. Jumlah target orang ikut kerja :........... Orang

25. Jumlah Tenaga Kerja rata-rata perhari :.......... Orang

26. Manfaat Kegiatan :-

 Formulir : B

KEMENTERIAN KETENAGAKERJAAN R.I

DIREKTORAT JENDERAL PEMBINAAN PENEMPATAN
TENAGA KERJA DAN PERLUASAN KESEMPATAN KERJA
KEGIATAN PADAT KARYA INFRASTRUKTUR
TAHUN ANGGARAN 2018

Desa : .................................... Dinas *) : .............................

Kecamatan : .................................... Provinsi : .............................

Kab./Kota : ..................................... Target Pendayagunaan Tenaga kerja : .... Org

 DAFTAR PEKERJA

No NAMA UMUR L/P ALAMAT NOMOR INDUK

KEPENDUDUKAN

MENGETAHUI : PETUGAS LAPANGAN

KEPALA DESA/LURAH PADAT KARYA

( ...................................... ) ( ...................................... )

....................,…................ 2018

*) Disesuaikan
Formulir : B

KEMENTERIAN KETENAGAKERJAAN R.I

DIREKTORAT JENDERAL PEMBINAAN PENEMPATAN
TENAGA KERJA DAN PERLUASAN KESEMPATAN KERJA
KEGIATAN PADAT KARYA PRODUKTIF
TAHUN ANGGARAN 2018

Desa : .................................... Dinas *) : .............................

Kecamatan : .................................... Provinsi : .............................

Kab./Kota : ..................................... Target Pendayagunaan Tenaga kerja : .... Org

 DAFTAR PEKERJA

No NAMA UMUR L/P ALAMAT NOMOR INDUK

KEPENDUDUKAN

MENGETAHUI : PETUGAS LAPANGAN

KEPALA DESA/LURAH PADAT KARYA

( ...................................... ) ( ...................................... )

....................,…................ 2018

*) Disesuaikan

Formulir : C

KEMENTERIAN KETENAGAKERJAAN R.I

DIREKTORAT JENDERAL PEMBINAAN PENEMPATAN
TENAGA KERJA DAN PERLUASAN KESEMPATAN KERJA
KEGIATAN PADAT KARYA INFRASTRUKTUR
TAHUN ANGGARAN 2018

Desa : .................................... Hari : ................................

Kecamatan : .................................... Tanggal : ...............................

Kab./Kota : .....................................

DAFTAR HADIR PEKERJA

 NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN KET.

..............................., ......................, ........

Mengetahui :

Petugas Lapangan Ketua Kelompok

Padat Karya

( ..................................... ) ( ..................................... )

*) Disesuaikan

Formulir : C

KEMENTERIAN KETENAGAKERJAAN R.I

DIREKTORAT JENDERAL PEMBINAAN PENEMPATAN
TENAGA KERJA DAN PERLUASAN KESEMPATAN KERJA
KEGIATAN PADAT KARYA PRODUKTIF
TAHUN ANGGARAN 2018

Desa : .................................... Hari : ................................

Kecamatan : .................................... Tanggal : ...............................

Kab./Kota : .....................................

DAFTAR HADIR PEKERJA

 NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN KET.

..............................., ......................, ........

Mengetahui :

Petugas Lapangan Ketua Kelompok

Padat Karya

( ..................................... ) ( ..................................... )

*) Disesuaikan

Formulir D

KEMENTERIAN KETENAGAKERJAAN R.I

DIREKTORAT JENDERAL PEMBINAAN PENEMPATAN
TENAGA KERJA DAN PERLUASAN KESEMPATAN KERJA
KEGIATAN PADAT KARYA INFRASTRUKTUR
TAHUN ANGGARAN 2018

DAFTAR PERMINTAAN UANG MUKA

JUMLAH JUMLAH UPK

NO TGL. BEKERJA JUMLAH HOK
Pekerja KK Tukang (Rp)
 JUMLAH

Jumlah UPK sebesar Rp. : ................................... ( ....................................... )

tersebut diatas harus sudah di SPJ-kan sebelum/bersamaan pada waktu menyampaikan
permintaan uang muka berikutnya.

.................................., .......................
... ......

Yang Menyerahkan, Yang Menerima

Bendaharawan Juru Bayar

( ........................................ ) ( ............................................ )

Mengetahui; Mengetahui;
Penanggungjawab Petugas Lapangan
Padat Karya

( ........................................ ) ( .......................................... )
Formulir D

KEMENTERIAN KETENAGAKERJAAN R.I

DIREKTORAT JENDERAL PEMBINAAN PENEMPATAN
TENAGA KERJA DAN PERLUASAN KESEMPATAN KERJA
KEGIATAN PADAT KARYA PRODUKTIF
TAHUN ANGGARAN 2018

DAFTAR PERMINTAAN UANG MUKA

JUMLAH JUMLAH UPK

NO TGL. BEKERJA JUMLAH HOK
Pekerja KK Tukang (Rp)
 JUMLAH

Jumlah UPK sebesar Rp. : ................................... ( ....................................... )

tersebut diatas harus sudah di SPJ-kan sebelum/bersamaan pada waktu menyampaikan
permintaan uang muka berikutnya.

.................................., .......................
... ......

Yang Menyerahkan, Yang Menerima

Bendaharawan Juru Bayar

( ........................................ ) ( ............................................ )

Mengetahui; Mengetahui;
Penanggungjawab Petugas Lapangan
Padat Karya

( ........................................ ) ( .......................................... )
Formulir : E
KEMENTERIAN KETENAGAKERJAAN R.I
DIREKTORAT JENDERAL PEMBINAAN PENEMPATAN
TENAGA KERJA DAN PERLUASAN KESEMPATAN KERJA
KEGIATAN PADAT KARYA INFRASTRUKTUR
TAHUN ANGGARAN 2018

DAFTAR TANDA TERIMA UANG PERANGSANG KERJA

Nomor : .................................................................

Dinas *) : .......................................................................

Desa/Kelurahan : .......................................................................

Kecamatan : .......................................................................

Kab./Kota : .......................................................................

Provinsi : .......................................................................

Jenis kegiatan : .............................................................

Lokasi kegiatan : ............................................................

Minggu kerja ke :.................

JUMLAH UPK YANG

NO NAMA T/P/K**) TANDA TANGAN
HOK DITERIMA (Rp)

........................, .........................., .......

Mengetahui :
Petugas Lapangan Juru Bayar
Padat Karya

( ....................................... ) ( ............................. )

Menyetujui
Penanggungjawab

( .......................................... )
*) Disesuaikan
**) P = Pekerja
T = Tukang
K = Ketua Kelompok
Formulir : E
KEMENTERIAN KETENAGAKERJAAN R.I
DIREKTORAT JENDERAL PEMBINAAN PENEMPATAN
TENAGA KERJA DAN PERLUASAN KESEMPATAN KERJA
KEGIATAN PADAT KARYA PRODUKTIF
TAHUN ANGGARAN 2018

DAFTAR TANDA TERIMA UANG PERANGSANG KERJA

Nomor : .................................................................

Dinas *) : .......................................................................

Desa/Kelurahan : .......................................................................

Kecamatan : .......................................................................

Kab./Kota : .......................................................................

Provinsi : .......................................................................

Jenis kegiatan : .............................................................

Lokasi kegiatan : ............................................................

Minggu kerja ke :.................

JUMLAH UPK YANG

NO NAMA T/P/K**) TANDA TANGAN
HOK DITERIMA (Rp)

........................, .........................., .......

Mengetahui :
Petugas Lapangan Juru Bayar
Padat Karya

( ....................................... ) ( ............................. )

Menyetujui
Penanggungjawab

( .......................................... )
*) Disesuaikan
**) P = Pekerja
T = Tukang
K = Ketua Kelompok
Formulir F

KEMENTERIAN KETENAGAKERJAAN R.I

DIREKTORAT JENDERAL PEMBINAAN PENEMPATAN
TENAGA KERJA DAN PERLUASAN KESEMPATAN KERJA
KEGIATAN PADAT KARYA INFRASTRUKTUR
TAHUN ANGGARAN 2018

DAFTAR REKAPITULASI BAHAN/PERALATAN

KEPERLUAN PELAKSANAAN
KEGIATAN PADAT KARYA INFRASTRUKTUR
TAHUN ANGGARAN 2018

NO JENIS S A T U AN JUMLAH SATUAN

 ......................., ......................., ........

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Penanggungjawab Petugas Lapangan
Padat Karya

( .............................. ) ( ................................. )
Formulir F

KEMENTERIAN KETENAGAKERJAAN R.I

DIREKTORAT JENDERAL PEMBINAAN PENEMPATAN
TENAGA KERJA DAN PERLUASAN KESEMPATAN KERJA
KEGIATAN PADAT KARYA PRODUKTIF
TAHUN ANGGARAN 2018

DAFTAR REKAPITULASI BAHAN/PERALATAN

KEPERLUAN PELAKSANAAN
KEGIATAN PADAT KARYA PRODUKTIF
TAHUN ANGGARAN 2018

NO JENIS S A T U AN JUMLAH SATUAN

 ......................., ......................., ........

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Penanggungjawab Petugas Lapangan
Padat Karya

( .............................. ) ( ................................. )
Formulir : G

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor : BA/...................

Pada hari ini ........Tanggal ..................Bulan ................. Tahun ...................

bertempat di ….………….. kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : .....................................................
Jabatan : .....................................................
Alamat : …..................................................
Yang selanjutnya bertindak sebagai Penanggung Jawab Kegiatan Padat Karya
Infrastruktur/Produktif
Disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : .....................................................
Jabatan : .....................................................
Alamat : …..................................................
Yang selanjutnya bertindak sebagai atas nama Pemerintah Daerah/Unsur Mayarakat
 Disebut PIHAK KEDUA.

3. PIHAK PERTAMA dengan PIHAK KEDUA, telah sepakat untuk melakukan Serah
Terima Hasil kegiatan Padat Karya Infrastruktur/Produktif berupa:
a. ………………………….
b. ………………………….
c. ………………………….

4. PIHAK PERTAMA selaku Penanggung Jawab menyerahkan hasil kegiatan fisik

tersebut diatas kepada PIHAK KEDUA.

5. PIHAKKEDUA selaku/atas nama Pemerintah daerah/Unsur Masyarakat, menerima

penyerahan dari PIHAK PERTAMA dengan kondisi Cukup dan Baik.

6. Setelah diterimakan oleh PIHAK KEDUA, hasil kegiatan fisik tersebut sepenuhnya
menjadi kewenangannya untuk dilakukan pemeliharaan dan peningkatan dimasa-
masa mendatang.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini, dibuat dan disetujui bersama oleh kedua
belah pihak serta untuk dijadikan pedoman sebagaimana mestinya.

.........................,......../ ……......./ ....................

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

YANG MENERIMA YANG MENYERAHKAN

( ..........................) ( ............................. )

*) Disesuaikan
Berita Acara Serah Terima ditanda tangani oleh kedua belah pihak diatas Materai Rp.6000.

Lampiran Berita Acara Serah Terima

Nomor :
Tanggal :

Daftar bahan, peralatan kerja dan penyerapan tenaga kerja kegiatan padat karya
infrastruktur/Produktif tahun 2018
di Desa/Kel. ..........., Kecamatan.................Kab/Kota.................Provinsi.............

1. Alat tulis kantor

No Jenis Barang Volume Ket
Kertas A4
Kertas F4
Paper Clip
Binder
Tipe Ex
Dst

2. Bahan Komputer
No Jenis Barang Volume Ket
Toner
dst
3. Peralatan Kerja
No Jenis Barang Volume Ket
Cangkul
Sabit
Cetok
Dst

4. Bahan Bangunan Fisik

No Jenis Barang Volume Ket
Semen
Pasir
Dst

5. Penyerapan Tenaga Kerja

No Jumlah Tenaga Kerja Lama Bekerja Ket

Catatan :
1. Untuk butir 1,2,3 dan 4 disesuaikan dengan faktur pembelian
2. Untuk butir 5 disesuaikan dengan RAB pada Petunjuk Oprasional Kegiatan
 Formulir : PK-1

KEGIATAN PADAT KARYA INFRASTRUKTUR

TAHUN ANGGARAN 2018
LAPORAN MINGGUAN KEMAJUAN FISIK Jenis Sub Keg. : ............................ Desa : ................................

(perhitungan target dan realiasasinya dari PLPK) Dimensi/Vol. : ............................ Kec. : ................................

Minggu Ke : TA : ............................ Kab./Kota : .................................

Pelaksanaan fisik mulai tanggal : Dinas : ............................ Provinsi : ................................

Target Realisasi s/d Minggu ini

Nilai HOK untuk
Target fisik Prosentase realisasi Realisasi seluruh Sub Kegiatan
setiap kegiatan Realiasi fisik dari
Kegiatan (dalam satuan M, setiap kegiatan di sebagai hasil realisasi kegiatan
Pekerja KK TK Jml dibandingkan dengan perkiraan lapangan
(dari DURK) M², M³ dari bandingkan dengan ini
jumlah HOK atau perhitungan
DURK) target 100 x (5)/(2) (6) x (4)
(3 D) / (3 E)
(1) (2) (3 A) (3 B) (3 (3 D) (4) (5) (6) (7)
C)

Jumlah Besar Target Bermacam diatas (3 E) Prosentasi Realisasi Fisik (Jumlah besar) :

Prosentase Realisasi HOK X 100 X (9)/(8) = ................

Jumlah target HOK : ----------------------- (8)

Jumlah Realisasi HOK dari PK-2 : ----------------------- (9)

Dibuat Oleh PLPK Tanda Tangan :

Nama :

Penanggungjawab Tanda Tangan :

Nama :
Keterangan : Satu salinan masing-masing kepada petugas
(biasanya PLPK), Disnaker

Formulir : PK-1

KEGIATAN PADAT KARYA PRODUKTIF

TAHUN ANGGARAN 2018
LAPORAN MINGGUAN KEMAJUAN FISIK Jenis Sub Keg. : ............................ Desa : ................................

(perhitungan target dan realiasasinya dari PLPK) Dimensi/Vol. : ............................ Kec. : ................................

Minggu Ke : TA : ............................ Kab./Kota : .................................

Pelaksanaan fisik mulai tanggal : Dinas : ............................ Provinsi : ................................

Target Realisasi s/d Minggu ini

Nilai HOK untuk
Target fisik Prosentase realisasi Realisasi seluruh Sub Kegiatan
setiap kegiatan Realiasi fisik dari
Kegiatan (dalam satuan M, setiap kegiatan di sebagai hasil realisasi kegiatan
Pekerja KK TK Jml dibandingkan dengan perkiraan lapangan
(dari DURK) M², M³ dari bandingkan dengan ini
jumlah HOK atau perhitungan
DURK) target 100 x (5)/(2) (6) x (4)
(3 D) / (3 E)
(1) (2) (3 A) (3 B) (3 (3 D) (4) (5) (6) (7)
C)

Jumlah Besar Target Bermacam diatas (3 E) Prosentasi Realisasi Fisik (Jumlah besar) :

Prosentase Realisasi HOK X 100 X (9)/(8) = ................

Jumlah target HOK : ----------------------- (8)

Jumlah Realisasi HOK dari PK-2 : ----------------------- (9)

Dibuat Oleh PLPK Tanda Tangan :
Nama :

Penanggungjawab Tanda Tangan :

Nama :

Keterangan : Satu salinan masing-masing kepada petugas

(biasanya PLPK), Disnaker

Formulir : PK-2

KEGIATAN PADAT KARYA INFRASTRUKTUR

LAPORAN MINGGUAN KEMAJUAN FISIK
(perhitungan target dan realiasasinya dari PLPK)
Minggu Ke :.................
Pelaksanaan fisik mulai tanggal : ......................
TAHUN ANGGARAN 2018
Jenis Sub Keg. : .................................
Dimensi/Volume : ...............................
Tahun Anggaran: .............................
Dinas : ................................
Desa : .........................................
Kecamatan : ........................................
Kab./Kota : .......................................
Provinsi : ........................................

HARIAN MINGGUAN

Jumlah UPK Keterangan Hasil Kerja Fisik Kegiatan

HOK untuk kegiatan
Yang dibayarkan (lengkapi dengan Khusus Minggu ini
( dari DURK )
Tanggal setiap hari catatan mengenai Kegiatan jika tidak Kwantitas selesai
masalah khusus sesuai dgn DURK, (dalam M. M², M³
Pekerja KK TK Jam keadaan cuaca dll berilah tanda * dsb)

Jumlah
Minggu ini
Prosentase Realisasi Fisik dari (PK-1)
Prosentase Realisasi HOK dari (PK-1)
** Target Penyerapan TK Riil : ........... Org.
...............................................................
...............................................................
Realisasi : .........................Org.
Catatan : Nomor dalam lingkungan menunjukan kemana
informasi harus dipindahkan pada formulir PK-3
** Penterapan TK Riil diambil dari PK-3

Dibuat Oleh PLPK Tanda Tangan :

Pembagian : Satu salinan masing-masing kepada petugas

lapangan ( PLPK ) Disnaker Nama :

Diperiksa Oleh Penanggungjawab Tanda Tangan :

Formulir : PK-2

KEGIATAN PADAT KARYA PRODUKTIF

LAPORAN MINGGUAN KEMAJUAN FISIK
(perhitungan target dan realiasasinya dari PLPK)
Minggu Ke :.................
Pelaksanaan fisik mulai tanggal : ......................
TAHUN ANGGARAN 2018
Jenis Sub Keg. : .................................
Dimensi/Volume : ...............................
Tahun Anggaran: .............................
Dinas : ................................
Desa : .........................................
Kecamatan : ........................................
Kab./Kota : .......................................
Provinsi : ........................................

HARIAN MINGGUAN

Jumlah UPK Keterangan Hasil Kerja Fisik Kegiatan

HOK untuk kegiatan
Yang dibayarkan (lengkapi dengan Khusus Minggu ini
( dari DURK )
Tanggal setiap hari catatan mengenai Kegiatan jika tidak Kwantitas selesai
masalah khusus sesuai dgn DURK, (dalam M. M², M³
Pekerja KK TK Jam keadaan cuaca dll berilah tanda * dsb)

Jumlah
Minggu ini
Prosentase Realisasi Fisik dari (PK-1) ...............................................................
Prosentase Realisasi HOK dari (PK-1) ...............................................................
 ** Target Penyerapan TK Riil : ........... Org. Realisasi : .........................Org.

Catatan : Nomor dalam lingkungan menunjukan kemana

informasi harus dipindahkan pada formulir PK-3
** Penterapan TK Riil diambil dari PK-3

Dibuat Oleh PLPK Tanda Tangan :

Pembagian : Satu salinan masing-masing kepada petugas

lapangan ( PLPK ) Disnaker Nama :

Diperiksa Oleh Penanggungjawab Tanda Tangan :

 Formulir : PK-3

LAPORAN MINGGUAN

KEGIATAN PADAT KARYA INFRASTRUKTUR

TAHUN ANGGARAN 2018

PENYERAPAN TENAGA KERJA RIIL

DESA : ....................................................................................
KECAMATAN : ....................................................................................
KAB/KOTA : ....................................................................................
MINGGU KE ...... : dari Tgl. ............................. s/d ................................

TANGGAL MULAI : ................................................................................

REALISASI
S/D
NO KEGIATAN TARGET S/D MINGGU
MINGGU INI MINGGU %
LALU
INI
1. a. Pengerahan TK per-
hari.
b. Penyerapan TK Riil.
c. HOK
d. Upah Tenaga Kerja
e. Jenis kegiatan
misalnya :
- Jalan Desa
- Jembatan Desa
- Pasar Desa
- Kios
- Dan sebagainya
Jumlah

..........................., ................

PLPK

( ................................ )

Keterangan :
*) Jenis kegiatan yang dilaksanakan diisi dengan
Ha, M³, M, KM, dan lain-lain
 Formulir : PK-3

LAPORAN MINGGUAN

KEGIATAN PADAT KARYA PRODUKTIF

TAHUN ANGGARAN 2018

PENYERAPAN TENAGA KERJA RIIL

DESA : ....................................................................................
KECAMATAN : ....................................................................................
KAB/KOTA : ....................................................................................
MINGGU KE ...... : dari Tgl. ............................. s/d ................................

TANGGAL MULAI : ................................................................................

REALISASI
S/D
NO KEGIATAN TARGET S/D MINGGU
MINGGU INI MINGGU %
LALU
INI
1. f. Pengerahan TK per-
hari.
g. Penyerapan TK Riil.
h. HOK
i. Upah Tenaga Kerja
j. Jenis kegiatan
misalnya :
- Jalan Desa
- Jembatan Desa
- Pasar Desa
- Kios
- Dan sebagainya
Jumlah

..........................., ................

PLPK

( ................................ )

Keterangan :
*) Jenis kegiatan yang dilaksanakan diisi dengan
Ha, M³, M, KM, dan lain-lain
 Formulir : PK-4

LAPORAN HAMBATAN PELAKSANAAN

KEGIATAN PADAT KARYA INFRASTRUKTUR
TAHUN ANGGARAN 2018

Laporan Hambatan Nama PLPK : ............. Desa : .................

Pelaksanaan Kecamatan : .................
(Untuk Hal Luar Biasa dari Tanggal : ............. Kab./Kota : .................
PLPK ) Provinsi : .................

1. Bila ada masalah atau hambatan yang tidak dapat diselesaikan oleh PLPK harap
menguraikan masalahnya secara singkat :
........................................................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................

2. Usaha-usaha apa yang telah dilakukan oleh PLPK untuk memecahkan masalah tersebut ?
.........................................................................................................
.........................................................................................................
.........................................................................................................
.........................................................................................................

3. Tulis apa saja yang diperlukan untuk menyelesaikan masalah/hambatan tersebut,misalnya

saran-saran, teknis, bahan alat kerja lapangan, perubahangambar atau disain dan lain-lain.
........................................................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................

Catatan :
Laporan ini harus dibuat untuk hal-hal yang luar biasa, setelah PLPK tidak berhasil
memecahkan masalah/hambatan dalam pelaksanaan fisik kegiatan.

Tanda Tangan : ................

Nama PLPK : .................

 Formulir : PK-4

LAPORAN HAMBATAN PELAKSANAAN

KEGIATAN PADAT KARYA PRODUKTIF
TAHUN ANGGARAN 2018

Laporan Hambatan Pelaksanaan Nama PLPK : ............. Desa : .................

(Untuk Hal Luar Biasa dari PLPK ) Kecamatan : .................
Tanggal : ............. Kab./Kota : .................
Provinsi : .................

1. Bila ada masalah atau hambatan yang tidak dapat diselesaikan oleh PLPK harap
menguraikan masalahnya secara singkat :
........................................................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................

2. Usaha-usaha apa yang telah dilakukan oleh PLPK untuk memecahkan masalah tersebut ?
.........................................................................................................
.........................................................................................................
.........................................................................................................
.........................................................................................................

3. Tulis apa saja yang diperlukan untuk menyelesaikan masalah/hambatan tersebut,misalnya

saran-saran, teknis, bahan alat kerja lapangan, perubahangambar atau disain dan lain-lain.
........................................................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................

Catatan :
Laporan ini harus dibuat untuk hal-hal yang luar biasa, setelah PLPK tidak berhasil
memecahkan masalah/hambatan dalam pelaksanaan fisik kegiatan.

Tanda Tangan : ................

Nama PLPK : .................

 Formulir : PK-5

LAPORAN MINGGUAN

KETUA PELAKSANA KEGIATAN

KEGIATAN PADAT KARYA INFRASTRUKTUR

TAHUN ANGGARAN 2018

DINAS : .....................................................................
PROPINSI :.....................................................................
KABUPATEN/KOTA : .....................................................................
KECAMATAN : .....................................................................
MINGGU KE ...... : dari Tgl. ......................... s/d .............................

TANGGAL MULAI : .......................................................................

REALISASI
NO KEGIATAN TARGET S/D MINGGU S/D MINGGU
MINGGU INI %
LALU INI
1. Desa/Kelurahan.
........................................
a. Pengerahan TK per-hari.
b. Penyerapan TK Riil.
c. HOK
d. Dana DIPA
e. Jenis Kegiatan (Fisik *)
- Jalan Desa
- Pasar Desa
- Jembatan Desa
- Kios
- dan sebagainya

2. Desa/Kelurahan ....................

Dst.

Jumlah

KETUA PELAKSANA

(..........................)

Keterangan :
*) Jenis kegiatan yang dilaksanakan
diisi dengan Ha, M², M, Km, dan lain-lain
 Formulir : PK-5

LAPORAN MINGGUAN

KETUA PELAKSANA KEGIATAN

KEGIATAN PADAT KARYA PRODUKTIF

TAHUN ANGGARAN 2018

DINAS : .....................................................................
PROPINSI :.....................................................................
KABUPATEN/KOTA : .....................................................................
KECAMATAN : .....................................................................
MINGGU KE ...... : dari Tgl. ......................... s/d .............................

TANGGAL MULAI : .......................................................................

REALISASI
NO KEGIATAN TARGET S/D MINGGU S/D MINGGU
MINGGU INI %
LALU INI
1. Desa/Kelurahan.
........................................
f. Pengerahan TK per-hari.
g. Penyerapan TK Riil.
h. HOK
i. Dana DIPA
j. Jenis Kegiatan (Fisik *)
- Jalan Desa
- Pasar Desa
- Jembatan Desa
- Kios
- dan sebagainya

2. Desa/Kelurahan ....................

Dst.

Jumlah

KETUA PELAKSANA

(..........................)

Keterangan :
*) Jenis kegiatan yang dilaksanakan
diisi dengan Ha, M², M, Km, dan lain-lain
 Formulir : PK-6

LAPORAN BULANAN

PENANGGUNGJAWAB KEGIATAN

KEGIATAN PADAT KARYA INFRASTRUKTUR

TAHUN ANGGARAN 2018

DINAS :.........................................................................
PROPINSI : .........................................................................
KABUPATEN/KOTA : .........................................................................
KECAMATAN : .........................................................................
MINGGU KE ...... : dari Tgl ....................s/d...............................

TANGGAL MULAI : ......................................................................

REALISASI
NO KEGIATAN TARGET S/D MINGGU S/D MINGGU
MINGGU INI %
LALU INI
1. Lokasi ......................
a. Pengerahan TK per-hari
b. Penyerapan TK Riil
c. HOK
d. Dana DIPA
e. Jenis Kegiatan (Fisik *)
- Jalan Desa
- Pasar Desa
- Jembatan Desa
- Kios
- dan sebagainya

2. Lokasi ......................
Dst.

Jumlah

Mengetahui

Penanggungjawab Ketua Pelaksana

( ................................. ) ( ........................................ )
 Formulir : PK-6

LAPORAN BULANAN

PENANGGUNGJAWAB KEGIATAN

KEGIATAN PADAT KARYA PRODUKTIF

TAHUN ANGGARAN 2018

DINAS :.........................................................................
PROPINSI : .........................................................................
KABUPATEN/KOTA : .........................................................................
KECAMATAN : .........................................................................
MINGGU KE ...... : dari Tgl ....................s/d...............................

TANGGAL MULAI : ......................................................................

REALISASI
NO KEGIATAN TARGET S/D MINGGU S/D MINGGU
MINGGU INI %
LALU INI
1. Lokasi ......................
a. Pengerahan TK per-hari
b. Penyerapan TK Riil
c. HOK
d. Dana DIPA
e. Jenis Kegiatan (Fisik *)
- Jalan Desa
- Pasar Desa
- Jembatan Desa
- Kios
- dan sebagainya

2. Lokasi ......................
Dst.

Jumlah

Mengetahui

Penanggungjawab Ketua Pelaksana

( ................................. ) ( ........................................ )

Formulir : PK-7
 Berita Acara
Edukasi / Rembuk Masyarakat

Dalam rangka kegiatan Padat Karya Infrastruktur untuk tahun anggaran 2018
di Desa........................... Kecamatan ………..... Kabupaten ………………….. Provinsi …………………….
maka pada :

Hari dan Tanggal : ……………………………………………………...…

Waktu : pukul……………….……s.d. pukul ……….……….
Tempat : …………………..……………………………….……

telah diselenggarakan pertemuan......................... *) yang dihadiri oleh wakil – wakil dari masyarakat,
aparat desa serta unsur lain yang terkait dengan pelaksanaan kegiatan Padat KaryaInfrastruktur
sebagaimana tercantum dalam lampiran Daftar Hadir.

Materi atau topik yang dibahas dalam Forum ini serta yang bertindak selaku unsur pimpinan rapat dan
narasumber adalah :

A. Materi atau Topik

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………............

B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber

Pemimpin Rapat : …………….. dari ………………………………….
Sekretaris / Notulis : ……………… dari ………………………………….
Narasumber : 1 .…………….……………. dari …………………………….
2. …….………............ dari …..……………………….
3. ….…………............ dari …………………………….

Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap materi atau topik di atas, selanjutnya seluruh peserta
memutuskan dan menyepakati beberapa hal yang berketetapan menjadi Keputusan Akhir dari
Pertemuan Edukasi/Rembuk Desa,
yaitu :............................................................................................................................
....................................................................................................................................
......................................................................
Demikian berita acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
…………………… , tanggal ……………………

Pemimpin Rapat Notulis / Sekretaris

(........................) (.......................)

Mengetahui ***),
…………………..

(...........................)

Mengetahui dan Menyetujui,

Wakil dari Peserta Musyawarah
Nomor Nama Alamat Tanda tangan
 1

Dst.

Tembusan:

1. ……………………………………………….

2.……………………………………………….

3. ……………………………………………….

Catatan :

1. *) Diisi dengan jenis pertemuan yang telah dilaksanakan.

2. **) Keputusan diambil secara: musyawarah mufakat atau pemungutan suara/voting
3. ***) Diisi dengan nama pejabat penanggung jawab yang terkait

Formulir : PK-7

Berita Acara
Edukasi / Rembuk Masyarakat
Dalam rangka kegiatan Padat Karya Produktif untuk tahun anggaran 2018
di Desa........................... Kecamatan ………..... Kabupaten ………………….. Provinsi …………………….
maka pada :

Hari dan Tanggal : ……………………………………………………...…

Waktu : pukul……………….……s.d. pukul ……….……….
Tempat : …………………..……………………………….……

telah diselenggarakan pertemuan......................... *) yang dihadiri oleh wakil – wakil dari masyarakat,
aparat desa serta unsur lain yang terkait dengan pelaksanaan kegiatan Padat Karya Produktif sebagaimana
tercantum dalam lampiran Daftar Hadir.

Materi atau topik yang dibahas dalam Forum ini serta yang bertindak selaku unsur pimpinan rapat dan
narasumber adalah :

C. Materi atau Topik

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………............

D. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber

Pemimpin Rapat : …………….. dari ………………………………….
Sekretaris / Notulis : ……………… dari ………………………………….
Narasumber : 1 .…………….……………. dari …………………………….
2. …….………............ dari …..……………………….
3. ….…………............ dari …………………………….

Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap materi atau topik di atas, selanjutnya seluruh peserta
memutuskan dan menyepakati beberapa hal yang berketetapan menjadi Keputusan Akhir dari
Pertemuan Edukasi/Rembuk Desa,
yaitu :............................................................................................................................
....................................................................................................................................
......................................................................
Demikian berita acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
…………………… , tanggal ……………………

Pemimpin Rapat Notulis / Sekretaris

(........................) (.......................)

Mengetahui ***),
…………………..

(...........................)

Mengetahui dan Menyetujui,

Wakil dari Peserta Musyawarah
Nomor Nama Alamat Tanda tangan
 1

Dst.

Tembusan:

1. ……………………………………………….

2.……………………………………………….

3. ……………………………………………….

Catatan :

4. *) Diisi dengan jenis pertemuan yang telah dilaksanakan.

5. **) Keputusan diambil secara: musyawarah mufakat atau pemungutan suara/voting
6. ***) Diisi dengan nama pejabat penanggung jawab yang terkait

CONTOH UNTUK PADAT KARYA INFRASTRUKTUR

Lampiran KSP
Lampiran : Berita Acara Serah Terima Hasil Kegiatan
DAFTAR : Nama Penyerapan Tenaga Kerja (HOK)
KEGIATAN :
KAB / KOTA :
PROGRAM : Program PPTK DITJEN BINAPENTA dan PKK
TAHUN : 2018

No. Jenis Kelamin Pendidikan

No. Nama Alamat Desa/Kel Kec Kab/Kota Prov
KTP L P Terakhir

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10

s/d

88

CONTOH UNTUK PADAT KARYA PRODUKTIF

 Lampiran KSP

Lampiran : Berita Acara Serah Terima Hasil Kegiatan

DAFTAR : Nama Penyerapan Tenaga Kerja (HOK)
KEGIATAN :
KAB / KOTA :
PROGRAM : Program PPTK DITJEN BINAPENTA dan PKK
TAHUN : 2018

No. Jenis Kelamin Pendidikan

No. Nama Alamat Desa/Kel Kec Kab/Kota Prov
KTP L P Terakhir

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10

s/d

66.