FR.PLK.

01

SURAT PENUGASAN TIM

INSPEKTOR/AUDITOR/ASESOR KEAMANAN
PANGAN
Nomor Surat Penugasan:
094/ 2550 /2021
Sesuai dengan program inspeksi/audit/asesmen keamanan pangan Unit Pengolahan
Pangan Kabupaten Demak kami memberikan penugasan kepada tim dibawah ini:

N NAMA KUALIFIKASI POSISI DALAM

O TIM
1 Mega Puspita Sanitarian Ketua
2 Sa’idah Asisten apoteker Anggota
3 Yuni Setyowati Nutrisionis Anggota

Untuk melaksanakan inspeksi program keamanan pangan dengan profil unit pengolahan
pangan sebagai berikut:

SMKP (FSMS) : CPPB-IRT Tanggal/Waktu : 2 Nop 2021

: IRTP ARSA
Jenis Usaha : KEMBANG GOYANG Tempat KEMBANG
GOYANG
PROFIL UNIT USAHA (ESTABLISHMENT)

Nama Unit : “ARSA”KEMBANG GOYANG

Usaha
(establishment
)

Alamat : DESA KUNCIR, WONOSALAM, DEMAK

Gap Pra- Audit Audit

Tujuan : Validas surveila
Assessmen validas interna sertifikas
i n
t i l i

Ruang lingkup :
(kategori MENYELURUH (penerimaan bahan baku, produksi, pengemasan, recall) dokumen
proses)

Kriteria/acuan :
Perka BPOM No. HK. 03.1.23.04.12.2206 th 2012 tentang CPPB-
IRT
Fisibilitas : Surat Tugas, Berita Acara Inspeksi, Ceklist inspeksi, kendaraan
Inspeksi dinas yang digunakan untuk inspeksi
Sumber dana (asal pembiayaan): BOK Puskesmas Tahun 2021
:

Contact Person :
MASTOAH 085226734107 (pemilik usaha/manajer produksi)
(asesi)

Pemberi Tugas: Tanda tangan:

dr Maria Ulfah
Jabatan: Kepala Puskesmas Wonosalam I

Konfirmasi Tim Asesor :

N NAMA TANDA TANGAN

O
1 Mega Puspita
ttd
2 Sa’idah
ttd
3 Yuni Setyowati
ttd
JADWAL ASESMEN
Unit Produksi : Kembang Goyang “Arsa”
Industri : Arsa
Tanggal: 2 November 2021
Auditor : Mega Puspita
Sa’idah
Yuni S

Waktu Kegiatan
Mega Puspita, Saidah, Yuni S
08.00-08.30 Rapat pembukaan Rapat pembukaan
08.30-10.00 Pimpinan Puncak Tim GMP
10.00-11.00 Desain Pengembangan Sales dan Marketing
11.00-12.00 Rencana Produksi Purchasing
12.00-13.00 Makan Sian
13.00-14.30 Produksi Pemeliharaan dan Warehouse
14.30-15.00 Persiapan Pelaporan
15.00-16.00 Rapat penutupan
 FR PLK 02

CHECKLIST TINJAUAN DOKUMEN

PENERAPAN CPPOB

Tanggal inspeksi: Nomor dokumen:

01/fTr
Nama Perusahaan Kembang Goyang

Alamat Desa Kuncir, Wonosalam, Demak

Telepon 085226734107

Fax -

Kontak MASTOAH

Produk Kembang Goyang

Perwakilan perusahaan MASTOAH (Pimpinan Puncak)

Jumlah Karyawan 2 orang

NO PERSYARATAN KONDISI STATUS

(keadaan di (memuaskan/belum
dokumen contoh) memuaskan)
(ok/tidak ok)
1. Apakah Komitmen Manajemen yang
ditetapkan untuk menjamin Keamanan
Pangan telah mencakupi:
 Komitmen menjamin keamanan Ok memuaskan
pangan, dan
 komitmen untuk mengikuti
regulasi teknis penerapan GMP?
2. Apakah Tim GMP ditetapkan dan Tidak memuaskan
memastikan keputusan Tim menjadi
keputusan Manajemen, dan tim
beranggotakan:
 Multi disiplin Ya
 Multi bagian Tidak Ok
 kompeten Tidak ok

3. Apakah Diskripsi produk untuk bahan memuaskan

baku dan produk akhir diidentifikasi
mencakupi:
 Nama produk Ok
 Kategori Proses Ok
 Cara penyimpanan OK
  Masa simpan
 Persyaratan
4. Apakah Potensi bahaya Keamanan memuaskan
Pangan dan pengendaliannya
diidentifikasi sesuai dengan:
 Persyaratan regulasi Ada
 SNI
5. Apakah Diagram Alir proses Tidak memuaskan
diidentifikasi mencakupi seluruh langkah Tidak Ok
proses?
6. Apakah Lay Out ruang proses Tidak Ok Tidak memuaskan
pengolahan diidentifikasi menjamin:
 Tidak terjad i kontaminasi silang
7. Apakah Prosedur penarikan produk Tidak Ok Tidak memuaskan
pangan diidentifikasi?*
8. Apakah SSOP yang dibuat mencakupi: Tidak Ok Tidak memuaskan
 8 kunci prosedur sanitasi. Tidak ada prosedur,
 Tahap-tahap prosdur/instruksi monitoring, ceklis
kerja pemantauan
 Monitoring (4W+1H)
 Tindakan koreksi:
o sesuai penyebab
ketidaksesuaian
diidentifikasi.
o Personel yang melakukan
tindakan koreksi
diidentifikasi.
 Rekaman
o Dokumen rekaman
pelaksanaan prosedur
diidentifikasi.
o Dokumen rekaman
monitoring diidentifikasi.
o Dokumen rekaman tindakan
koreksi diidentifikasi.
o Atribut rekaman
diidentifikasi secara unik.

Tanda Tangan Inspektor/auditor/asesor Tanda Tangan Supervisor/auditee dan

dan Tanggal Tanggal

ttd ttd

Mega Puspita, SKM Mastoah

Tanggal : 2 Nopember 2021 Tanggal : 2 Nopember 2021
 FR PLK 03

CHECKLIST AUDIT CARA PRODUKSI PANGAN YANG BAIK UNTUK IRTP

Nama dan alamat fasilitas yang diaudit Kabupaten / kota Demak

“Arsa” Kembang Goyang Propinsi Jawa tengah
Desa Kuncir, Wonosalam, Demak Nomor P-IRT -

Pemilik Fasilitas (Perusahaan atau Perorangan): Penanggung jawab:

Perorangan Mastoah

Jenis pangan IRT: Tanggal (tgl/bln/th)

“Arsa” Kembang Goyang 2 November 2021
Tujuan Pemeriksaan:
Nama Pengawas Pangan Kab/Kota: ☒ Pemeriksaan SPP-IRT
Mega Puspita ☐ Pemeriksaan Rutin IRTP
Sa’idah
Yuni S

Cara Penetapan Ketidaksesuaian Sarana Produksi Pangan IRT

1. Pemeriksaan sarana produksi pangan dilakukan berdasarkan Cara Produksi Pangan yang Baik untuk Industri Rumah
Tangga (CPPB-IRT).
2. Bubuhkan tanda centang ( ) apabila jawaban ya pada kotak dalam kolom yang telah disediakan menurut kategori
ketidaksesuaian, yaitu Minor (MI), Mayor (MA), Serius (SE), atau Kritis (KR) yang ditemukan dalam pemeriksaan.
KETIDAKSESUAIAN
N ELEMEN YANG DIPERIKSA
O
A LOKASI DAN LINGKUNGAN PRODUKSI MI MA SE KR
Lokasi dan lingkungan IRTP tidak terawat, kotor dan berdebu ☐

B BANGUNAN DAN FASILITAS MI MA SE KR

Ruang produksi sempit, sukar dibersihkan, dan untuk ☒
memproduksi produk selain pangan
Lantai, dinding, dan langit-langit, tidak terawat, kotor, berdebu dan ☐
atau berlendir
Ventilasi, pintu, dan jendela tidak terawat, kotor, dan berdebu ☐

C PERALATAN PRODUKSI MI MA SE KR
Permukaan yang kontak langsung dengan pangan berkarat dan ☐
kotor
Peralatan tidak dipelihara, dalam keadaan kotor, dan tidak ☐
menjamin efektifnya sanitasi.
Alat ukur / timbangan untuk mengukur /menimbang berat bersih / ☐
isi bersih tidak tersedia atau tidak teliti.
D SUPLAI AIR ATAU SARANA PENYEDIAAN AIR MI MA SE KR
Air bersih tidak tersedia dalam jumlah yang cukup untuk memenuhi ☐
seluruh kebutuhan produksi
Air berasal dari suplai yang tidak bersih ☐

E FASILITAS DAN KEGIATAN HIGIENE DAN SANITASI MI MA SE KR

10. Sarana untuk pembersihan / pencucian bahan pangan, peralatan,
☐
perlengkapan dan bangunan tidak tersedia dan tidak terawat
dengan baik.
11. Tidak tersedia sarana cuci tangan lengkap dengan sabun dan alat ☒
pengering tangan.
12. Sarana toilet/jamban kotor tidak terawat dan terbuka ke ruang ☐
produksi.
13. Tidak tersedia tempat pembuangan sampah tertutup. ☐

F KESEHATAN DAN HIGIENE KARYAWAN MI MA SE KR

14. Karyawan di bagian produksi pangan ada yang tidak merawat ☐
kebersihan badannya dan atau ada yang sakit
15. Karyawan di bagian produksi pangan tidak mengenakan pakaian ☐
kerja dan / atau mengenakan perhiasan
16. Karyawan tidak mencuci tangan dengan bersih sewaktu memulai
☐
mengolah pangan, sesudah menangani bahan mentah, atau
bahan/ alat yang kotor, dan sesudah ke luar dari toilet/jamban.
17. Karyawan bekerja dengan perilaku yang tidak baik (seperti makan
☐
dan minum) yang dapat mengakibatkan pencemaran produk
pangan.
18. Tidak ada Penanggungjawab higiene karyawan ☐

G PEMELIHARAAN DAN PROGRAM HIGIENE DAN

MI MA SE KR
SANITASI
19. Bahan kimia pencuci tidak ditangani dan digunakan sesuai ☐
prosedur, disimpan di dalam wadah tanpa label
20. Program higiene dan sanitasi tidak dilakukan secara berkala ☐

21. Hewan peliharaan terlihat berkeliaran di sekitar dan di dalam ruang ☐

produksi pangan.
22. Sampah di lingkungan dan di ruang produksi tidak segera dibuang. ☐

H PENYIMPANAN MI MA SE KR
23. Bahan pangan, bahan pengemas disimpan bersama-sama dengan
☐
produk akhir dalam satu ruangan penyimpanan yang kotor, lembab
dan gelap dan diletakkan di lantai atau menempel ke dinding.
24. Peralatan yang bersih disimpan di tempat yang kotor. ☐

I PENGENDALIAN PROSES MI MA SE KR
25. IRTP tidak memiliki catatan; menggunakan bahan baku yang
☐
sudah rusak, bahan berbahaya, dan bahan tambahan pangan
yang tidak sesuai dengan persyaratan penggunaannya.
26. IRTP tidak mempunyai atau tidak mengikuti bagan alir produksi ☐
pangan.
27. IRTP tidak menggunakan bahan kemasan khusus untuk pangan. ☐
28. BTP tidak diberi penandaan dengan benar ☐
29. Alat ukur / timbangan untuk mengukur / menimbang BTP tidak ☐
tersedia atau tidak teliti.
J PELABELAN PANGAN MI MA SE KR
30. Label pangan tidak mencantumkan nama produk, daftar bahan
☐
yang digunakan, berat bersih/isi bersih, nama dan alamat IRTP,
masa kedaluwarsa, kode produksi dan nomor P-IRT
31. Label mencantumkan klaim kesehatan atau klaim gizi ☐

K PENGAWASAN OLEH PENANGGUNG JAWAB MI MA SE KR

32. IRTP tidak mempunyai penanggung jawab yang memiliki Sertifikat ☐
Penyuluhan Keamanan Pangan (PKP)
33. IRTP tidak melakukan pengawasan internal secara rutin, termasuk ☐
 monitoring dan tindakan koreksi
L PENARIKAN PRODUK MI MA SE KR
34. Pemilik IRTP tidak melakukan penarikan produk pangan yang tidak ☐
aman
M PENCATATAN DAN DOKUMENTASI MI MA SE KR
35. IRTP tidak memiliki dokumen produksi ☒

36. Dokumen produksi tidak mutakhir, tidak akurat, tidak tertelusur dan
☐
tidak disimpan selama 2 (dua) kali umur simpan produk
pangan yang diproduksi.
N PELATIHAN KARYAWAN MI MA SE KR
37. IRTP tidak memiliki program pelatihan keamanan pangan untuk ☐
karyawan
Jumlah Ketidaksesuaian KRITIS 0
Jumlah Ketidaksesuaian SERIUS 2
Jumlah Ketidaksesuaian MAYOR 1
Jumlah Ketidaksesuaian MINOR 0
LEVEL IRTP:

Tanda Tangan Pengawas Pangan Kab/Kota dan Tanggal

Mega Puspita Sa’idah Yuni S 2 November 2021

Tanda Tangan Pemilik / penanggungjawab IRTP dan Tanggal

Mastoah 2 November 2021

Jadwal Frekuensi Sistem Audit Internal

Level Frekuensi Audit Internal Jumlah Penyimpangan (maksimal)
IRTP Minor Mayor Serius Kritis
Level I Setiap dua bulan 1 1 0 0

Level II Setiap bulan 1 2-3 0 0

Level III Setiap dua minggu

NA* 4 1-4 0
Level IV Setiap hari (a) NA 5 1

*NA= Tidak relevan

Catatan :
 SPP-IRT diberikan apabila IRTP masuk level I-II
 IRTP yang masuk peringkat level I, harus melakukan audit internal dengan frekuensi minimal 1 (satu) kali dalam 2
(dua) bulan
 IRTP yang masuk peringkat level II, harus melakukan audit internal dengan frekuensi minimal 1 (satu) kali dalam
1 (satu) bulan
 IRTP yang masuk peringkat level III, harus melakukan audit internal dengan frekuensi minimal 1 (satu) kali dalam
2 (dua) minggu
 IRTP yang masuk level IV, harus melakukan audit internal dengan frekuensi setiap hari

RINCIAN LAPORAN KETIDAKSESUAIAN

NO KETIDAK SESUAIAN (PLOR= Problem, KRITERIA BATAS WAKTU
Location, Objective KETIDAKSESUAIAN PENYELESAIAN TINDAKAN
efidence, Reference) (Minor, Mayor, Serius, Kritis) PERBAIKAN
1. Dari penelusuran dokumen Serius 3 hari
IRTP “Arsa” di ruang
produksi tidak memiliki
dokumen produksi yang
seharusnya ada sesuai
dengan Perka BPOM No.
HK. 03.1.23.04.12.2206 th
2012 tentang CPPB-IRT

2. Keamanan Pangan pada Serius 3 hari

IRTP “Arsa” pada tempat
produksi tidak dapat di
jamin karena
Tidak tersedia sarana cuci
tangan lengkap dengan
sabun dan alat pengering
tangan pada lokasi
produksi sehingga belum
sesuai dengan Perka
BPOM No. HK.
03.1.23.04.12.2206 th 2012
tentang CPPB-IRT

3. Keamanan Pangan pada Mayor

IRTP “Arsa” tidak dapat di 1 minggu
jamin karena Ruang
produksi sempit, sukar
dibersihkan, dan untuk
memproduksi produk selain
pangan belum sesuai
dengan Perka BPOM No.
HK. 03.1.23.04.12.2206 th
2012 tentang CPPB-IRT

Tanda Tangan Pengawas Pangan Kab/Kota dan Tanggal

Mega Puspita Sa’idah Yuni S 2 November 2021

Tanda Tangan Pemilik / penanggungjawab IRTP dan Tanggal

Mastoah 2 November 2021

LAPORAN INSPEKSI /AUDIT TINDAKAN KOREKSI DAN STATUS PENERAPAN HACCP

NO KETIDAK SESUAIAN (PLOR= Problem, KRITERIA TINDAKAN PERBAIKAN Verifikasi STATUS (SESUAI/TIDAK
Location, Objective KETIDAKSESUAIAN SESUAI)
efidence, Reference) (Minor, Mayor, Serius, Kritis)
1. Dari penelusuran dokumen IRTP Serius  Membuat dokumen produksi Belum dilakukan Tidak sesuai
“Arsa” tidak memiliki dokumen seperti SOP, bagan alir dan saat audit
produksi yang seharusnya ada dokumen ceklis pemantauan
sesuai dengan Perka BPOM No.  Membuat catatan /dokumen
HK. 03.1.23.04.12.2206 th 2012 penerimaan bahan baku
tentang CPPB-IRT maupun telusur
 Membuat dokumen HACCP
 Mmebuat Program pelatihan
karyawan
2. Keamanan Pangan pada IRTP Serius  Membuat sarana cuci tangan Sudah terdapat Sesuai
“Arsa” tidak dapat di jamin pada dengan air mengalir dengan sarana CTPS pada
ruang produksi karena sabun saan audit
Tidak tersedia sarana cuci tangan  Membuat saluran air selanjutnya
lengkap dengan sabun dan alat pembuangan hasil cuci tangan
pengering tangan pada lokasi agar tidak menggenang
produksi sehingga belum sesuai
dengan Perka BPOM No. HK.
03.1.23.04.12.2206 th 2012 tentang
CPPB-IRT

3. Keamanan Pangan pada IRTP Mayor  Melakukan pemisahan ruangan Belum dilakukan Tidak sesuai
“Arsa” tidak dapat di jamin karena produksi saat audit
Ruang produksi sempit, sukar  Truangan produksi tidak
dibersihkan, dan untuk digunakan untuk kegiatan yang
memproduksi produk selain pangan lain
belum sesuai dengan Perka BPOM  Melakukan monitoring secara
No. HK. 03.1.23.04.12.2206 th 2012 konsisten dalam pembersihan
tentang CPPB-IRT ruangan menggunakna ceklis
kebersihan
Tanda Tangan Pengawas Pangan Kab/Kota dan Tanggal

Mega Puspita Sa’idah Yuni S 2 November 2021

Tanda Tangan Pemilik / penanggungjawab IRTP dan Tanggal

Mastoah 2 November 2021