PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGAN
Jl. Raya Karangan Kec.Mempawah Hulu Kab.Landak Kode pos
78363
Email: pkms.karangan@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KARANGAN

KABUPATEN LANDAK
NOMOR : / / / /2020

TENTANG
PEMANTAU PASIEN YANG MENJALANI ISOLASI MANDIRI

KEPALA PUSKESMAS KARANGAN

Menimbang ; a. Peningkatan kasus SARS COV-19 meningkat, hal ini

dikarenakan penularan anatara sesama warga masih tinggi;
b. bahwa untuk menekan angka penularan SARS COV-19, maka
dilakukan isolasi mandiri;
c. Bahwa sehubungan butir a dan b tersebut diatas perlu dibentuk
Pemantau pasien yang menjalani isolasi mandiri

Mengingat ; a. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek

Kedokteran;
Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
b. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan
Lembaran Negara 3637);
c. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691 Tahun 2011 Tentang
Keselamatan Pasien;
d. Keputusan Menteri Kesehatan Repubik Indonesia Nomor 1438
Tahun 2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran.
e. Kementrian Kesehatan Republik Indonesia Tahun 2020 Tentang
Pedoman Pencegahan Dan Pengendalian COVID-19 revisi ke-5

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN ; KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KARANGAN
PEMANTAU PASIEN YANG MENJALANI ISOLASI
MANDIRI
Keputusan Kepala Puskesmas Karangan tentang pembentukan
;
Pertama Pemantau pasien yang menjalani isolasi mandiri Puskesmas
Karangan dalam Lampiran merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari Surat Keputusan ini

Kedua ; Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila

dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka
akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Karangan
Pada tanggal : 2020

KEPALA PUSKESMAS KARANGAN

MARTA RAHAYU, SKM

NIP. 196603031987032009

LAMPIRAN :
 KEPUTUSAN KEPALA PUSESMAS
KARANGAN
NOMOR : / / / /2020
PEMANTAU PASIEN YANG MENJALANI
TENTANG :
ISOLASI MANDIRI

Pemantau Pasien yang menjalani Isolasi Mandiri

Pemantau Pasien yang menjalani Isolasi Mandiri adalah petugas kesehatan yang bertugas
dimasing-masing desa, yaitu bidan dan perawat. Pemantauan Kesehatan pasien yang menjalani
isolasi mandiri dengan cara:
1. Petugas menjelaskan tata cara isolasi mandiri kepada pasien
2. Memantau setiap hari kesehatan pasien via sms, telepon, video call, whatsapp, maupun
kunjungan rumah.
3. Petugas mengisi form pemantauan setiap hari
4. Petugas melakukan edukasi kesehatan selama pemantauan
5. Jika terdapat perburukan kondisi, petugas berkoordinasi dengan dokter Puskesmas
untuk tindak lanjut
6. Petugas memasukan form pemantauan kedalam RM setelah pemantauan selesai
7. Petugas mengeluarkan surat keterangan sehat
Lembar Kesediaan Karantina Rumah/ Perawatan Di Rumah (Isolasi Diri)

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Nomor HP :
Alamat :

Menyatakan bersedia untuk dilakukan tindakan karantina rumah/isolasi diri

awatan di rumah)* dan akan mematuhi segala aturan yang ditetapkan oleh
pemerintah
pai tindakan ini dinyatakan berakhir.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

……….…, …………………… 2020

Petugas Surveilans Yang membuat pernyataan

( ........................ ) ( ........................ )

Mengetahui,
Petugas Pemantau Isolasi Mandiri

(..............................)
 Formulir Pemantauan Harian

Tempat Pemantauan : Rumah/KKP/Fasyankes/RS/Lainnya..................... Layak/Tidak Layak

Kab/Kota :
Nama Kasus Konfirmasi (hanya diisi untuk pemantauan kontak erat):
No. NIK :
No. KK :
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Jenis Spesimen :
Hasil Pemeriksaan Penunjang :
No. RM :

Tangga Subjective Objective (O) Assesment (A) Plan (P) Keterangan

l (S)
Kesadaran: Edukasi:
Tanda Vital:

Pemeriksaan lainnya: Obat:

Petugas Pemantau

(..............................)
 Surat Keterangan Selesai Pemantauan

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa:

Nama :
Tanggal lahir :
Alamat :
Pekerjaan :

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease
(COVID- 19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

................., ......................... 20.........

Mengetahui,
Dokter Pemeriksa Pejabat Instansi

..……………….., ..............................

KEPALA PUSKESMAS KARANGAN

MARTA RAHAYU, SKM

NIP. 196603031987032009