FORM MIGRASI PESERTA Catt :

JENIS PESERTA PPU Badan Usaha 1. untuk kode selain dari kode pos dikosongkan saja
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN PT/CV/UD/Toko…. 2. nama faskes dan dokter gigi di isi sesuai dengan yang tertera di kartu jamsostek
KODE VIRTUAL ACCOUNT 88888900xxxxxx 3. no KK adalah no Kartu Keluarga
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN 4. NIK adalah Nomor Induk Kependudukan
TANGGAl REGISTRASI 5. Kelas rawat di isi dengan kelas II
NOMOR PKS P PESERTA (KARYAWAN) 6. TMT Kerja : Terhitung Mulai Tanggal kerja karyawan di perusahaan
KODE PKS I istri dari karyawan 7. Faskes primer di isi dengan puskesmas, klinik atau dokter umum
MASA BERLAKU S suami dari karyawan
KODE TANGGUNGAN A anak (A1 = anak 1 dst)
KODE KC T tanggungan
KODE DATI2

Jenis Status Kewarga

PISAT Tgl Lahir Status Kelas Rawat
Kelamin Kawin Negaraan Asuransi Lainnya
Kode
No NO. KARTU BPJS No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap 1=K, Alamat Tempat Tinggal RT RW Kode Kode Nama Kecamatan Kode Desa Nama Desa Kode Nama Faskes Tk.I Faskes Nama Faskes Dokter Gigi Nomor Telepon Email NPP Jabatan TMT Gaji pokok + Tunj No. NPWP
KESEHATAN Pos Kecamatan Faskes Tk.I 1=Tetap, 1=Kelas I, Kerja Tetap / Pensiunan
2=B, Dokter Gigi 1=WNI, Nama
P/I/S/A1..3 /T1..n Tempat Lahir dd/mm/yyyy 1=L 2=P 2=Kontrak, 2=Kelas II, No. Polis Asuransi
3=J, 3=Paruh waktu 3=Kelas III 2=WNA
4=D
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
1 Contoh 1 :
2 000xxxxx 12345678912345 12635487002531 Adi Angga Saputra P Jakarta 27/08/1980 L K Jalan S. Parman No. 13 001 001 20154 Padang Barat Ulak Karang Klinik ABC Tanpa Faskes Gigi 08534122697510 123 Asst. Manager 1 2.300.000 1
3 1234561234561 Intan Sari I Medan 10/1/1983 P K Jalan S. Parman No. 13 001 001 20154 Padang Barat Ulak Karang Klinik ABC Tanpa Faskes Gigi
4 1748529365214 Justin Adi Saputra A1 Padang 15/12/1999 L B Jalan S. Parman No. 13 001 001 20154 Padang Barat Ulak Karang Klinik ABC Tanpa Faskes Gigi
5 1238965471254 Rieka Adi Saputri A2 Padang 02/05/2003 P B Jalan S. Parman No. 13 001 001 20154 Padang Barat Ulak Karang Klinik ABC Tanpa Faskes Gigi
6 1286433121511 Viona Intan Adi A3 Padang 14/04/2014 P B Jalan S. Parman No. 13 001 001 20154 Padang Barat Ulak Karang Klinik ABC Tanpa Faskes Gigi
7 Contoh : 2
8 13254879624425 125467834593 Viviana Halim P Jakarta 28/02/1985 P K Jalan Pemuda NO16 001 001 20154 Padang Barat Belanti dr. Praktek Klinik Gigi 08534122697510 133 General Manager 1 4.200.000 1
9 123654866667 Rizal Andika Lubis S Jakarta 23/05/1989 L K Jalan Pemuda NO16 001 001 20154 Padang Barat Belanti dr. Praktek Klinik Gigi
10 13647586645 Muhammad Fauzan Lubis A1 Jakarta 11/12/2011 L B Jalan Pemuda NO16 001 001 20154 Padang Barat Belanti dr. Praktek Klinik Gigi
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
 No
Passport

34