LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. W DENGAN DIAGNOSA PENYAKIT

JANTUNG KONGESTIF DI RUANG 7 RSPAL Dr. RAMELAN SURABAYA

Oleh:

Erica Mauliana Puteri

2130091

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA

TA. 2020/2021
 1

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL

BEDAH STIKES HANG TUAH
SURABAYA

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (Adult Nursing Assessment)

Tanggal dan jam pengkajian : 4 Oktober 2021, 18.00 Tanggal & Jam MRS : 24 September 2021, 11.37
Ruang/kelas : Ruang Jantung 22 No RM :
Dx. Medis Gagal jantung kongestif
:

Nama : Tn. W Suku bangsa : Jawa

Identitas

Jenis Kelamin : laki-laki Pendidikan : S1

Umur : 72 tahun Pekerjaan : Pensiunan
Agama :islam Penanggung biaya : BPJS
Status : Menikah
Alamat :Surabaya

Keluhan Utama: Tn. W mengeluh sesak napas dan kakinya bengkak

Riwayat Penyakit Sekarang:
Tn. W dan istrinya pada tanggal 24 September datang ke UGD RSPAL Dr. Ramelan Surabaya untuk
melakukan control secara rutin setiap bulannya, Tn. W mengeluh sesak napas dan disaat malam hari terasa
berat lalu kaki juga bengkak. Setelah dilakukan anamnesa di UGD pasien disuruh untuk melakukan rawat inap
di ruang jantung, di ruang jantung pasien dilakukan pengkajian didapatkan tanda-tanda vital : TD: 128/70, S:
36,3 ℃, N: 68 x/menit GCS : 456, RR : 22x/menit, SPO2 : 97 %, pasien terpasang kateter dan O2 nasal
dengan 4 lpm, hasil laboratorium: albumin: 3,13, GDS : 348, BUN : 84 mg, Kreatinin : 3,89, Hemoglobin :
9.40, Kalium : 5,36, Clorida: 107,2, PO2 : 172,7 , dan terapi yuang diberikan yaitu: Lasix pump mg/jam,
ISDN pump 1 mg/jam, aspilet 80 mg 1x1, ramipril 1,25 mg 1x1, V block 2x6,25, laxadine syr 3xC1,
lansoprazole caps 1x1, atorvastatin 20 mg 1x1, vipalbumin 3x1, dan infus NS 10 tpm.
Riwayat Kesehatan

Riwayat Penyakit Dahulu

Tn. W sudah didiagnosa memiliki penyakit jantung koroner semenjak 2014 yang lalu
Riwayat Kesehatan Keluarga :
Tn. T menagatakan keluarganya juga ada yang memiliki penyakit jantung
Genogram :

Keterangan:
: Laki-laki : Tinggal serumah X : Meninggal
: Perempuan : Sedarah : Pasien
Riwayat alergi : Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi obat, maupun makanan

Adult nursing assessment - SHT © Christina Yuliastuti

 OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK (Review of system)
Keadaan Umum : baik kesadaran : composmentis
ROS

Tanda vital TD :125/70 mmHg Nadi :74 x/menit Suhu : 36 ℃ RR : 22 x/menit

Antropometri TB :163 cm BB sebelum sakit : 69 kg BB setelah sakit :

Bentuk dada : Normo Chest Pergerakan : simetris

Pernafasan B1 (Breath)

Otot bantu nafas tambahan : tidak ada Jika ada, jelaskan : tidak ada
Irama nafas : reguler Kelainan : tidak ada
Pola nafas : normal Taktil/vocal fremitus : teraba
Suara nafas : vesikuler Suara nafas tambahan : tidak ada
Sesak nafas :ada Batuk : tidak ada
Sputum :Tidak ada Warna : tidak ada ekskresi : tidak ada
Sianosis :Tidak ada Jika ada, lokasi :
iKemampuan aktivitas : sesak napas saat beraktifitas dan pasien bedrest

MASALAH Intoleransi aktifitas

Ictus cordis : Normal

Kardiovaskuler dan limfatik B2 (Blood)

Irama jantung : Reguler

Nyeri dada :tidak ada jika ya, jelaskan (PQRST) :

Bunyi jantung : S1 – S2 tunggal Bunyi jantung tambahan : tidak ada

CRT :<2 Akral : hangat, kering, merah
Oedema :ekstremitas bagian bawah jika ya, jelaskan :kaki tampak bengkak

Pembesaran kelenjar getah bening :tidak ada jika ada, jelaskan dimana :
Perdarahan :tidak ada

MASALAH Risiko penurunan curah jantung

1. Inspeksi
B3 (Brain)

a. GCS Eye : 4 Verbal : 5 Motorik : 6 Total : 15

b. Kepala : Kepala tampak bersih, tidak ada benjolan
c. Nyeri kepala : tidak ada
d. Parese : tidak ada
e. Kelemahan : tidak ada
2. Wajah dan Pengelihatan
a. Mata : Simetris e. Kelainan : Tidak ada
b. Pupil : Isokor 3mm / 3mm f. Reflex Cahaya :+/+
Persarafan

c. Konjungtiva/Sklera : Tidak anemis/sklera tidak ikterik g. Gangguan/kelainan : Tidak ada

d. Lapang Pandang : Normal
3. Pendengaran
a. Telinga : Normal e. Kelainan : Tidak ada
b. Kebersihan : Tampak Bersih
c. Gangguan : Tidak ada f. Alat bantu : Tidak ada
4. Penciuman
Adult nursing assessment - SHT © Christina Yuliastuti
 a. Bentuk Hidung : Simetris
b. Septum : Simetris d. Polip : Tidak ada
c. Gangguan/kelainan : Tidak ada
5. Lidah
a. Kebersihan : Bersih
b. Kesulitan telan : Tidak
c. Berbicara : baik
Palpasi 

a. Reflek fisiologis : adanya pergerakan

b. Reflek patologis : adanya pergerakan
c. Nervus I (Saraf Olfaktorius) :
Pasien mampu membedakan bau
d. Nervus II (Saraf Optikus) :
Penglihatan Tn. W baik, dan tidak mengunakan kacamata
e. Nervus III (Saraf Okulomotorius) :
Pergerakan bola mata baik, respon pupil terhadap cahaya +/+ 3mm/3mm

f. Nervus IV (Saraf Troklearis) :

Pasien mampu menggerakkan bola mata ke atas dan ke bawah
g. Nervus V (Saraf Trigeminus) :
Pasien dapat mengunyah dengan baik dan kondisi rahang baik
h. Nervus VI (Saraf Abdusens) :
Pasien mampu menggerakkan bola mata kearah lateral
i. Nervus VII (Saraf Fasialis) :
Senyum pasien simetris, gerakan dahi simetris, pasien dapat mengembungkan pipi dengan baik
j. Nervus VIII (Saraf Vestibulokoklearis) :
Pasien mampu mendengarkan pertanyaan yang diajukan dengan baik
k. Nervus IX (Saraf Glosofaringeus) :
Pasien tidak mengalami kesulitan dalam menelan
l. Nervus X (Saraf Vagus) :
Pasien dapat menelan dengan baik dan mampu membuka mulut
m. Nervus XI (Saraf Aksesorius) :
Pasien mampu mengangkat bahu , memfleksikan kepala (+)
n. Nervus XII (Saraf Hipoglosus) :
Pasien dapat berbicara dengan baik

MASALAH Tidak ada masalah keperawatan

Adult nursing assessment - SHT © Christina Yuliastuti

 3

Kebersihan :bersih ekskresi :

Perkemihan
genetalia

Kandung kemih :tidak ada gangguan Nyeri tekan :tidak ada

Eliminasi uri SMRS Frek : 5 x 1 hari jumlah : 1500 ml warna :kuning pekat
B4 (Bladder) dan

Eliminasi uri MRS Frek :4 x 1hari jumlah : 1500ml warna :kuning pekat
Alat bantu : kateter
Gangguan :tidak ada

MASALAH
Tidak ada masalah keperawatan

Mulut :bersih Membran mukosa : lembab

Gigi /gigi palsu :tidak ada
Pola makan & minum SMRS : Makan : 3 x/hari Jenis : nasi + lauk
Minum : 5-6 x/hari Pantangan :tidak ada
Pola makan & minum di RS Diit : diet DM frekuensi : 3 x sehari
nafsu makan : baik
muntah :tidak mual :tidak
Jenis :nasi+ lauk NGT : tidak terpasang
Porsi :1/2 porsi Jumlah : 4-5 suapan
Frekuensi minum : 5-6 x/ hari sedikit-sedikit (±800 ml) Jenis : air mineral dan kopi
Abdomen Bentuk abdomen :roundet Peristaltik : 12 x/menit

Kelainan abdomen :tidak ada

Hepar :tidak ada pembengkakan pada hepar
Lien :tidak ada pembengkakan pada lien
Nyeri abdomen :tidak ada

Rectum dan anus :

Eliminasi alvi SMRS Frekuensi : 1 x/hari Warna :kuning kecoklatan

Konsistensi :lembek
Eliminasi alvi MRS Frekuensi : 1x/hari Warna : coklat
Konsistensi :lembek Colostomi :tidak ada
MASALAH
Tidak ada masalah keperawatan

Adult nursing assessment - SHT © Christina Yuliastuti

 Rambut, kulit kepala :rambut dan kulit kepala bersih
Muskuloskeletal & Integumen B6 (Bone)

Warna kulit :sawo matang Kuku: bersih Turgor kulit : elastis

ROM :aktif jika terbatas, pada sendi : tidak ada

Kekuatan otot 5555 5555

5555 5555
Kelainan jaringan/trauma :tidak ada

Lain-lain :tidak ada

MASALAH Tidak ada masalah keperawatan

Thyroid : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid

Endokrin

Hiperglikemia : Gula darah puasa pada tanggal 2 Oktober 2021 (207 mg/dl)
Hipoglikemia : tidak ada
Ketidakstabilan kadar glukosa darah
MASALAH

Menstruasi terakhir : tidak ada

Seksual-reproduksi

Masalah menstruasi :tidak ada

Pap Smear terakhir :tidak ada
Pemeriksaan payudara/testis sendiri tiap bulan : tidak ada
Masalah seksual yang berhubungan dengan penyakit :tidak ada

MASALAH Tidak ada masalah keperawatan

SMRS MRS Skor :

Kemampuan Perawatan Diri

Mandi 1 4 1 : Mandiri
Berpakaian/dandan 1 4 2 : Alat bantu
Toileting/eliminasi 1 4
3 : Dibantu orang lain dan alat
Mobilitas di tempat tidur 1 4 4 : Tergantung/tidak mampu
Berpindah 1 4
Berjalan 1 4
Naik tangga 1
1
Berbelanja
1
Memasak
1
Pemeliharaan rumah
Alat bantu berupa :

MASALAH Defisit perawatan diri

Adult nursing assessment - SHT © Christina Yuliastuti

 5

Mandi SMRS : 2 x sehari Mandi MRS : 1 x sehari (diseka)

Personal Hygiene

Keramas :1 x 2hari Keramas : tidak

Ganti pakaian :1 x sehari Ganti pakaian : 1 x sehari
Menyikat gigi :2 x sehari Menyikat gigi :tidak
Memotong kuku :1 x seminggu Memotong kuku :tidak

MASALAH Tidak ada masalah keperawatan

Istirahat tidur SMRS : Siang : 09.00 – 12.00 Malam : 19.00 – 24.00

Istirahat-tidur

Istirahat tidur MRS Siang : 12.00 – 15.00 Malam: 04.00 – 08.00

Kualitas tidur : baik Kebiasaan sebelum tidur : tidak ada
Masalah : tidak ada
penyebab : tidak ada

MASALAH Tidak ada masalah keperawatan

Persepsi terhadap sehat sakit : keluarga Tn. W dapat menerima keadaan Tn. W saat ini dan selalu menemani dan
Kognitif perseptual-Psiko-sosio-spiritual

juga merawat agar cepat sembuh, Tn. W juga ingin cepat sembuh dari penyakitnya

Konsep diri : Tn.W merupakan seorang ayah yang sudah memiliki tiga orang anak, dan seorang
pensiunan ASN

Kemampuan berbicara : dapat berbicara dengan lancar

Bahasa sehari-hari : jawa

Kemampuan adaptasi terhadap masalah : mampu beradaptasi disetiap masalahnya dengan produktif

Ansietas :tidak ada jika ya, jelaskan : tidak ada

Aktivitas sehari-hari :hanya nonton TV dan bermain HP
Rekreasi :berkumpul dengan keluarga
Olahraga :tidak berolahraga
Sistem pendukung : keluarga

Hubungan dengan orang lain : baik dengan sekitar atau tetangga dan teman-temannya

Kegiatan ibadah (status spiritual) :rutin beribadah atau sholat 5 x/sehari sebelum sakit

Masalah Tidak ada masalah keperawatan

Adult nursing assessment - SHT © Christina Yuliastuti

 Laboratorium :

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN KETERANGAN

HEMATOLOGI
Darah Lengkap
Leukosit 7.16 10^3/µL 4.00 - 10.00
Hitung Jenis Leukosit :
• Eosinofil# 0.21 10^3/µL 0.02 - 0.50
Pemeriksaan penunjang

• Eosinofil% 2.90 % 0.5 - 5.0

• Basofil# 0.03 10^3/µL 0.00 - 0.10
• Basofil% 0.4 % 0.0 - 1.0
• Neutrofil# 4.98 10^3/µL 2.00 - 7.00
• Neutrofil% 69.50 % 50.0 - 70.0
• Limfosit# 1.47 10^3/µL 0.80 - 4.00
• Limfosit% 20.60 % 20.0 - 40.0
• Monosit# 0.47 10^3/µL 0.12 - 1.20
• Monosit% 6.60 % 3.0 - 12.0
IMG# 0.00 10^3/µL 0.00 - 999.99
IMG% 0.10 % 0.00 - 100.0
Hemoglobin L 11.00 g/dL 13 - 17
Hematokrit L 33.50 % 40.0 - 54.0
Eritrosit L 3.74 10^6/µL 4.00 - 5.50
Indeks Eritrosit :
• MCV 89.4 fmol/cell 80 - 100
• MCH 29.4 pg 26 - 34
• MCHC 32.9 g/dL 32 - 36
RDW_CV 15.2 % 11.0 - 16.0
RDW_SD 48.2 fL 35.0 - 56.0
Trombosit 208.00 10^3/µL 150 - 450
Indeks Trombosit :
• MPV 9.2 fL 6.5 - 12.0
• PDW 15.9 % 15-17
• PCT L 0.192 10^3/µL 1.08 - 2.82
P-LCC 45.0 10^3/µL 30 - 90
P-LCR 21.8 % 11.0-45.0

Albumin L 3.47 mg/dL 3,50 - 5,20

DIABETES
Glukosa Darah Puasa H 207 mg/dL 74 - 106

FUNGSIGINJAL
Kreatinin H 3.44 mg/dL 0.6 - 1.5
BUN H 66 mg/dL 10 - 24
FUNGSI HATI
Albumin L 2.80 mg/dL 3,50 – 5,20
ELEKTROLIT DAN GAS DARAH
Natrium (Na) 141,3 mEq/L 135-147
Kalium (K) 4.00 Mmol/L 3.0 – 5.0
Clorida (Cl) 104.7 mEq/L 95-105

Photo :

Foto Thorax AP : cor prominent dengan kongestif pulmonum (tgl 24 September 2021)

Adult nursing assessment - SHT © Christina Yuliastuti

 Terapi/tindakan lain :
Penatalaksanaan

a. Terapi
Nama Dosis Indi
kasi
1. Glimepiride 4mg 1½ x2 1. Untuk penanganan diabetes millitus
2. Untuk mengobati diabetes miilitus
(Berno) 3. Untuk mencegah anemia
3x20 ui 4. Untuk menangani tekanan darah tinggi
2. Novorapid dan adanya edema
1x1
3. Esfolat 5. Untuk mengatasi gagal jantung
1x1 6. Menurunkan tekanan darah
4. Hidroklortiazid 25 mg 2x 12,5 mg
7. Mengurangi resiko penyakit jantung
8. Mengatasi adanya penumpukan cairan
5. V block 12,5 mg ½x2 9. Menurunkan kadar asam urat
10. Untuk memenuhi cairan elektrolit dalam
6. Valsartan 80 mg 1x1
tubuh
7. CPG 75 mg Kalbe
1x1
5mg/jam
8. Furosemide 40 mg
2x1
9. Allopurinol 100mg
10tpm
10. Infusan NS 500 ml

b. Tindakan lain

Surabaya, September 2021

Mahasiswa

Erica Mauliana Puteri

NIM 2130091

Adult nursing assessment - SHT © Christina Yuliastuti

 ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1. DS : Ketidakseimbangan Intoleransi aktifitas

antara suplai dan
- Tn. W mengeluh sesak kebutuhan oksigen
DO :
Foto Thorax AP : cor prominent dengan kongestif
pulmonum (tgl 24 September 2021)
- Pasien tampak lemah
- Posisi semi fowler
- Menggunakan O2 nasal dengan 4 lpm
- Observasi tanda-tanda vital
TD : 125/70 mmHg
S : 36 0C SpO2 : 97%
N : 74 x/Menit RR : 22x/Mnt

Normal TTV :
TD Systole : 100-130 mmHg
Diastole : 60-80 mmHg Suhu : 36-37,50C
RR : 12-20x/menit SpO2 : 99-100%
Nadi : 60-100x/menit

2. DS: Perubahan preload Risiko penurunan curah

jantung
Tn. W mengatakan kaki bengkak akan tetapi bisa
digerakkan
DO:
Foto Thorax AP : cor prominent dengan kongestif
pulmonum (tgl 24 September 2021)

- Kaki oedem
- Pasien tampak lemah dan sesak
- Minum sedikit ±800 cc
- Output 1500 cc/24 jam
- Observasi tanda-tanda vital
TD : 125/70 mmHg
S : 36 0C SpO2 : 97%
N : 74 x/Menit RR : 22x/Mnt

me
Adult nursing assessment - SHT © Christina Yuliastuti
 Normal TTV :
TD Systole : 100-130 mmHg
Diastole : 60-80 mmHg Suhu : 36-37,50C
RR : 12-20x/menit SpO2 : 99-100%
Nadi : 60-100x/menit

3. DS : Gangguan glukosa Ketidakstabilan kadar

darah puasa glukosa darah
Keluarga Tn. W mengatakan urin yang keluar
banyak akan tetapi minumnya hanya sedikit
DO :
Gula darah puasa pada tanggal 2 Oktober 2021
(207 mg/dl)
- Kaki oedem
- Pasien tampak lemah dan sesak
- Minum sedikit ±800 cc
- Output 1500 cc/24 jam

4. DS: kelemahan Defisit perawatan diri

Tn. W dan keluarga mengatakan bahwa Tn. W
dalam segala kebutuhan dan personal hygine nya
dibantu
DO:
- Tampak lemah

- Sesak napas jika adanya pergerakan lama

- Tn. W bedrest

- Menggunakan pempers dan juga kateter

me
Adult nursing assessment - SHT © Christina Yuliastuti
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Intoleransi aktifitas b.d Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
2. Risiko penurunan curah jantung d.d perubahan preload
3. Ketidakstabilan glukos kadar glukosa darah b.d gangguan glukosa darah puasa
4. Defisit perawatan diri b.d kelemahan

PRIPRITAS MASALAH KEPERAWATAN

TANGGAL PARAF
NO MASALAH KEPERAWATAN
Ditemukan Teratasi (Nama)

1. Intoleransi aktifitas 4 Oktober 2021

2. Risiko penurunan curah jantung 4 Oktober 2021

3. Ketidakstabilan kadar glukosa darah 4 Oktober 2021

4. Defisit perawatan diri 4 Oktober 2021

me
Adult nursing assessment - SHT © Christina Yuliastuti
 INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Intoleransi aktifitas b.d Setelah dilakukan intervensi
keperawatan selama 3 x 24 Jam maka
Ketidakseimbangan antara
dapat beraktifittas dengan baik
suplai dan kebutuhan oksigen Kriteria hasil:
1. Kelulahan Lelah menurun
2. Dispnea saat aktifitas menurun
3. Dispnea setelah aktifitas menurun
4. Frekuensi napas membaik
2. Risiko penurunan
curah Tujuan: Setelah dilakukan intervensi
jantung d.d perubahan preload keperawatan selama 3 x 24 jam, maka
tidak adanya penurunan curah jantung
dengan kriteria hasil:
1) Tidak adanya kelelahan
2) Tidak mengalami dispnea
3) Tidak mengalami oliguria
4) Edema menuruna
3. Ketidakstabilan kadar glukosaSetelah dilakukan intervensi keperawatan
darah b.d gangguan glukosaselama 3x24 jam, glukosa darah dalam
rentang normal (74-106) dengan kriteria
darah puasa haisl:
1. Lelah/lesu menurun
1. Monitor kelelahan fisik dan emosional
2. Monitor pola dan jam tidur
3. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan
aktifitas
4. Sediakan lingkungan yang nyaman dan rendah stimulus
5. Lakukan latihan rentang gerak pasik ataupun aktif
6. Berikan aktifitas distraksi yang menenangkan
7. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatakan
asupan makanan
1. Identifikasi tanda dan gejala primer penurunan curah jantung
(meliputi dispnea, kelelahan, edema, ortopnea, peningkatan
cvp)
2. Identifikasi tanda dan gejala sekunder penurunan curah
jantung (meliputi peningkatan BB, hepatomegaly, distensi
vena jugularis, palpitasi, ronkhi basah, oliguria, batuk ,dan
kulit pucat)
3. Monitor TTV (meliputi Tekanan darah, suhu, nadi, RR, dan
SPO2)
4. Monitor EKG dan nilai laboratprium jantung
5. Posisika pasien semi fowler atau fowler
6. Berikan diet jantung yang sesuai ( batasi asupan kafein,
kolesterol, natrium, dan makanan tinggi lemak
7. Berikan dukungan pasien dan keluarga secara emosional dan
spiritual
8. Kolaborasi pemberian antiaritmia
1. Identifikasi kemungkinan penyebab hiperglikemi
2. Identifikais situasi yang menyebabkan kebutuhan insulin
meningkat (meliputi penyakit kambuhan)
3. Monitor kadar glukosa darah
4. Monitor tanda dan gejala hiperglikemia (misalnya polyuria,
polidipsi, polifagia,kelemahan, malaise, pandangan kabur

me

Adult nursing assessment - SHT © Christina Yuliastuti

 2. Kadar glukosa dalam darah
membaik (74-106)
3. Output dan input cairan dalam
rentang normal
4. Defisit perawatan diri b.d Setelah dilakukan intervensi keperawatan 1.
kelemahan selama 2x24 jam, diharapkan defisit
perawatan diri dengan
Kriteri hasil:
1) Kemampuan mandi meningkat
2) Kemampuan menggenakan pakaian
meningkat
3) Kemampuan makan meningkat
4) Kemampuan ke toilet (BAB/BAK)
meningkat
5) Minat melakukan perawatan diri
meningkat.
me
Adult nursing assessment - SHT
dan sakit kepala)
5. Monitor intake dan output cairan
6. Monitor Analisa gas darah
7. Konsultasi jikatanda dan gejala hiperglikemia tetap ada
8. Ajarkan kelolaan diabete (misal penggunaan insulin, obat
oral, monitor asupan cairan pengganti karbohidrat, dan
profesional kesehatan )
9. Kolaborasi pemberian insulin, cairan IV, dan kalium
Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri sesuai usia
2. Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri.
3. Sediakan lingkungan yang terapeutik
4. Siapkan keperluan pribadi
5. Dampingi dalam melakukan perawatan diri
6. Fasilitasi untuk menerima keadaan ketergantungan
7. Bantu jika tidak mampu melakukan perawatan diri
8. Jadwalkan rutinitas perawatan diri
9. Anjurkan melakukan perawatan diri secara konsisten sesuai
kemampuan.
© Christina Yuliastuti
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No. Tanggal Masalah Waktu Implementasi Paraf SOAP Paraf

Keperawatan
1. Senin, 4 1, 2,3,4 17.00 - Mengobservasi keadaan umum pasien, k/u: S : pasien mengeluh sesak dan oedem
Oktober baik, GCS: 456, Akral: HKM, kesadaran: pada kaki
2021 composmentis
- Mengosevasi tanda-tanda vital : O : keadaan umum pasien: baik GCS:
TD: 125/70 mmHg, S:36 0C, 456, Akral: DKM, kesadaran:
N:74 x/mnt, RR: 25x/mnt, SpO2 : 97% composmentis, tampak lelah dan
- Menghitung haluaran urin Tn.W (800 ml) sesak, adanya oedem pada kaki, dan
- Menghitung intake dan outpu cairan pasien bedrest
- Mengobservasi pola dan jam tidur
A : masalah belum teratasi
- Melatih gerak (ROM) pada kaki
- Menjelaskan tujuan serta prosedur mobilisasi P : intervensi dilanjutkan
(ROM) dan
- Menganjurkan keluarga untuk selalu melatih
mobilisasi pada Tn.W 2 jam sekali
- Memposisikan pasien semi fowler
1,2,3 17. 30 - Membagikan terapi oral isdn 5 mg,allopurinol,
valsartan 40 mg, kalitake, vbolck 12,5, dan
ambroxol
- Memberikan novorapi 22 ui/sc

me

Adult nursing assessment - SHT © Christina Yuliastuti

 2. Rabu, 6 1,2 16.30 - Mengobservasi keluhan utama pasien: pasien S : Tn. W mengatakan sesak dan
Oktober mengatakan sesak mulai kurang dan bengkak oedem kaki mulai berkurang
2021 sudah mulai mengempes
- GCS: 456, akral:HKM, kesadaran: O: Tn. W tampak Lelah dan sedikit
Composmentis sesak,oedem berkurang, konsumsi
kafein tetap
- Mengobservasi tanda-tanda vital:
1,2 17.00 A: masalah belum teratasi
TD: 167/80, N : 78 x/menit, S: 36℃,
SPO2 : 96%, RR : 20 x/menit P: intervensi dilanjutkan

18.30 - Melatih ROM pada pasien

- Menjelaskan tujuan serta prosedur mobilisasi
- Mencatat haluaran berkemih 100 cc
3,4 - Menganjurkan keluarga untuk sering melakukan
ROM
- Mengobservasi tingkat kebersihhan pasien
- Menegdukais pasien dan keluarga tentang diet
Diabete (mengurangi kadar minuman kafein
yang dikonsumsi)
-

me

Adult nursing assessment - SHT © Christina Yuliastuti

 Evaluasi Sumatif

meassessment - SHT
Adult nursing © Christina Yuliastuti