Form Inspeksi Sanitasi TTU

PANGKAS RAMBUT

1. Nama Pangkas Rambut :

2. Alamat :
3. Nama Pemilik :
4. Jumlah Karyawan :
5. Nama Pemeriksa :
6. Tanggal :

I. LINGKUNGAN.
1. Halaman :
1. 1. Halaman bersih, tidak ada sampah, tidak ada genangan air. 5
1. 2. Halaman bersih, tidak ada sampah, ada genangan air. 3
1. 3. Halaman kotor, ada sampah, ada genangan air. 2
2. Tempat Pengumpulan Sampah.
2. 1. Tertutup, bersih dan kedap air. 5

2. 2. Tertutup, kotor dan kedap air. 3

2. 3. Terbuka, kotor dan tidak kedap air. 2
3. Pembuangan Air limbah.
3. 1. Saluran Tertutup, aliran lancar. 5
3. 1. Saluran Terbuka, aliran lancar. 3
3. 1. Saluran air tertutup atau terbuka aliran tidak lancar. 2

II. FASILITAS SANITASI

4. Penyediaan air bersih
4. 1. Memenuhi syarat fisik dan bersih berasal dari PDAM 5

4. 2. Memenuhi syarat fisik dan bersih berasal dari sumur / SPT 3

4. 3. Tidak memenuhi syarat fisik 2
5. Tempat cuci tangan
5. 1. Ada tempat khusus, menggunakan bahan pembersih / detergen 5
5. 2. Ada tempat khusus, tidak menggunakan bahan pembersih / detergen 3
5. 3. Tidak ada tempat khusus & tidak menggunakan bahan pembersih 2
6. Pencahayaan
6. 1. Diruang kerja tidak silau dan cukup terang 5
6. 2. Pencahayaan terang tetapi silau 3
6. 3. Pencahayaan tidak terang ( kurang jelas untuk membaca ) 2
7. Lantai
7. 1. Lantai bersih, kedap air, tidak licin 5
7. 2. Lantai bersih, kedap air, licin 3
7. 3. Lantai kotor, tidak kedap air, licin 2
8. Kebersihan Peralatan
8. 1. Ada tempat khusus, tidak berdebu, tidak berkarat 5
8. 2. Ada tempat khusus, berdebu, tidak berkarat 3
8. 3. Tidak ada tempat khusus, berdebu, berkarat 2

9. Kebersihan Karyawan
9. 1. Tampak bersih, rapi 5
9. 2. Tampak bersih, kurang rapi 3
9. 3. Tampak kotor dan tidak rapi 2

Jumlah

Keterangan
Jumlah nilai maksimum : 9X5 = 45
- Memenuhi syarat dengan nilai : > 80 % = > 36

- Keadaan sedang dengan nilai : 60 - 80 % = 27 - 36

- Tidak memenuhi syarat dengan nilai : < 60 % = < 27

Tanggal , ………………………

Mengetahui :
Pemilik / Pengelola Petugas Sanitarian
 Form Inspeksi Sanitasi TTU

SD / SLTP / SMU
1. Nama SD/SLTP/SMU :
2. Alamat/No. Telepon :
3. Nama Kepala Sekolah :
4. Jumlah Guru :
5. Jumlah Karyawan :
6. Jumlah Murid :
7. Nama Pemeriksa/NIP :
8. Tanggal :

I. LINGKUNGAN.
1. Halaman
1. 1. Halaman bersih, tidak ada sampah, tidak ada genangan air. 5
1. 2. Halaman bersih, tidak ada sampah, ada genangan air. 3
1. 3. Halaman kotor, ada sampah, ada genangan air. 2
2. Tempat Pengumpulan Sampah.
2. 1. Tertutup, bersih dan kedap air. 5
2. 2. Tertutup, kotor dan kedap air. 3
2. 3. Terbuka, kotor dan tidak kedap air. 2
3. Pembuangan Air limbah.
3. 1. Saluran air limbah tertutup, aliran lancar. 5
3. 2. Saluran air limbah terbuka, aliran lancar. 3
3. 3. Saluran air limbah terbuka, aliran tidak lancar. 2

II. FASILITAS SANITASI

4. Penyediaan air bersih
4. 1. Memenuhi syarat fisik dan bersih berasal dari PDAM 5
4. 2. Memenuhi syarat fisik dan bersih berasal dari sumur / SPT 3
4. 3. Tidak memenuhi syarat fisik dan berasal dari sumur / SPT 2
5. Kamar mandi
5. 1. Kamar mandi bersih, tidak bau, tersedia cukup air 5
5. 2. Kamar mandi kotor, bau, tersedia cukup air 3
5. 3. Kamar mandi kotor, bau, tidak tersedia cukup air 2
6. Jamban
6. 1. Ruang jamban bersih, tidak bau, type leher angsa, cukup air 5
6. 2. Ruang jamban bersih, bau, type lain,cukup air 3
6. 3. Ruang jamban kotor, bau, type lain, tidak tersedia cukup air 2

III. BANGUNAN / GEDUNG

7. Ruang kelas
 7. 1. Ruangan kelas bersih, kursi dan meja bersih, cukup cahaya dan 5
udara segar, teratur dan rapi.
7. 2. Ruangan kelas bersih, kursi dan meja kurang bersih, cukup cahaya 3
dan udara segar, tidak teratur dan rapi.
7. 3. Ruangan kelas kotor ,kursi dan meja berdebu, kurang cahaya dan 2
udara segar, tidak teratur dan rapi.
8. Ruang Guru
8. 1. Ruang guru bersih, ada tempat sampah dan tidak ada asbak 5
8. 2. Ruang guru bersih, ada tempat sampah dan ada asbak 3
8. 3. Ruang guru kotor, tidak ada tempat sampah dan ada asbak 2

IV. KEBERSIHAN PERORANGAN

9. Kebersihan pakaian dan badan murid secara umum
9. 1. Bersih 5
9. 2. Sedang / kurang bersih 3
9. 3. Kotor 2
10. Kebersihan kuku (kuku pendek) dan tangan murid
(adakan pengamatan dan pemeriksaan secara sampling pada 30 anak)
10. 1. Bersih 5
10. 2. Sedang / kurang bersih 3
10. 3. Kotor 2

V. LAIN-LAIN
11. Penyediaan tempat cuci tangan di setiap kelas
11. 1. Ada, air mengalir dan disediakan sabun dan lap bersih 5
11. 2. Ada, air tidak mengalir dan tidak disediakan sabun dan lap bersih 3
11. 3. Tidak ada sama sekali 2
12. Penyediaan kotak P3K
12. 1. Ada dengan obat-obatan lengkap 5
12. 2. Ada dengan obat-obatan tidak lengkap 3
12. 3. Tidak ada sama sekali 2
13. Kantin Sekolah
13. 1. Bersih, ada tempat cuci tangan, menjual makanan sehat, tidak 5
ada lalat, tersedia tempat sampah
13. 2. Bersih, ada tempat cuci tangan, menjual makanan tidak sehat, 3
ada lalat, tersedia tempat sampah
13. 3. Kotor, tidak tersedia tempat cuci tangan, menjual makanan tidak sehat, 2
ada lalat, tidak tersedia tempat sampah

Jumlah

Keterangan :
Jumlah nilai maksimal : 13 X 5 = 65
- Memenuhi syarat dengan nilai : > 80 % = > 52
- Keadaan sedang dengan nilai : 60 - 80 % = 39 - 52
- Keadaan tidak memenuhi syarat : < 60 % = < 39

Tanggal, ………………….

Mengetahui : Petugas Sanitarian

Kepala Sekolah
 Form Inspeksi Sanitasi TTU

MASJID
1 Nama Masjid :
2 Alamat :
3 Nama Pengelola :
4 Nama Pemeriksa :
5 Tanggal :

I. LINGKUNGAN.
1. Halaman :
1. 1. Halaman bersih, rapi, tidak ada genangan air. 5
1. 2. Halaman bersih, ada genangan air. 3
1. 3. Halaman kotor, ada genangan air. 2
2. Tempat Pengumpulan Sampah.
2. 1. Tertutup, bersih sekitarnya, kedap air. 5
2. 2. Tertutup, kotor sekitarnya, kedap air. 3
2. 3. Tertutup, kotor sekitarnya, kedap air. 2
3. Pembuangan Air limbah.
3. 1. Saluran Tertutup, aliran lancar. 5
3. 1. Saluran Terbuka, aliran lancar. 3
3. 1. Saluran Tertutup atau terbuka, aliran lancar. 2

II. BANGUNAN/GEDUNG.
4. Ruangan Ibadah dan Fasilitasnya.
4. 1. Ruangan ibadah bersih, alas ibadah/kursi bersih, lubang ventilasi 5
cukup, cahaya cukup, dan rapi.
4. 2. Ruangan ibadah bersih, alas ibadah/kursi kurang bersih, lubang 3
ventilasi dan cahaya kurang, rapi
4. 3. Ruangan ibadah kotor, alas ibadah/kursi kotor , lubang ventilasi dan 2
cahaya kurang , tidak rapi

III. FASILITAS SANITASI.

5. Jamban.
5. 1. Ruang jamban bersih, tidak bau, type leher angsa, cukup air bersih 5
5. 2. Ruang jamban bersih, bau, type lain, cukup air bersih 3
5. 3. Ruang jamban kotor, bau, type lain, tidak cukup air bersih. 2
6. Urinoir.
6. 1. Ruang urinoir bersih, tidak bau, type bowl, cukup air bersih. 5
6. 2. Ruang urinoir kotor, bau, type talang, cukup air bersih. 3
 6. 3. Ruang urinoir kotor, bau, type talang, tidak ada air pembersih. 2
7. Penyediaan air bersih
7. 1. Air memenuhi syarat fisik, dan berasal dari PDAM 5
7. 2. Air memenuhi syarat fisik, dan berasal dari SPT/SGL/Sumur bor 3
7. 3. Air tidak memenuhi syarat fisik, dan berasal dari SPT/SGL/Sumur bor 2

8. Fasilitas tempat wudhu

8. 1. Berupa kran, bersih, tidak licin, kedap air 5
8. 2. Berupa kran, kurang bersih, licin, kedap air 3
8. 3. Berupa bak terbuka, kurang bersih, licin, tidak kedap air 2

Jumlah :

KETERANGAN :
Jumlah nilai maksimal : 8X5 = 40
- Memenuhi syarat dengan nilai : > 80 % = > 40
- Keadaan sedang dengan nilai : 60 - 80 % = 24 - 40
- Tidak memenuhi syarat dengan nilai : < 60 % = < 24

Tanggal, ……………………….
Mengetahui :
Ta'mir Masjid Petugas Sanitarian
 Form Inspeksi Sanitasi TTU

SALON KECANTIKAN

1. Nama Salon :
2. Alamat/No. Telepon :
3. Nama Pemilik :
4. Jumlah Karyawan :
5. Nama Pemeriksa :
6. Tanggal :

I. LINGKUNGAN.
1. Halaman :
1. 1. Halaman bersih, tidak ada sampah, tidak ada genangan air. 5
1. 2. Halaman bersih, tidak ada sampah, ada genangan air. 3
1. 3. Halaman kotor, ada sampah, ada genangan air. 2
2. Tempat Pengumpulan Sampah.
2. 1. Tertutup, bersih dan kedap air. 5
2. 2. Tertutup, kotor dan kedap air. 3
2. 3. Terbuka, kotor dan tidak kedap air. 2
3. Pembuangan Air limbah.
3. 1. Saluran Tertutup, aliran lancar. 5
3. 1. Saluran Terbuka, aliran lancar. 3
3. 1. Saluran air tertutup atau terbuka aliran tidak lancar. 2

II. FASILITAS SANITASI

4. Penyediaan air bersih
4. 1. Memenuhi syarat fisik dan bersih berasal dari PDAM 5
4. 2. Memenuhi syarat fisik dan bersih berasal dari sumur / SPT 3
4. 3. Tidak memenuhi syarat fisik 2
5. Jamban
5. 1. Ruang jamban bersih, tidak bau, type leher angsa,cukup air bersih 5
5. 2. Ruang jamban bersih, tidak bau, type lain,cukup air bersih 3
5. 3. Ruang jamban kotor, bau, cukup air bersih 2
6. Tempat cuci tangan
6. 1. Ada tempat khusus, menggunakan bahan pembersih / detergen 5
6. 2. Ada tempat khusus, tidak menggunakan bahan pembersih / detergen 3
6. 3. Tidak ada tempat khusus & tidak menggunakan bahan pembersih 2
7. Pencahayaan
7. 1. Diruang kerja tidak silau dan cukup terang 5
7. 2. Pencahayaan terang tetapi silau 3
 7. 3. Pencahayaan tidak terang ( kurang jelas untuk membaca ) 2
8. Ventilasi
8. 1. Ada jendela/ ventilasi, aliran udara lancar 5
8. 2. Ada jendela/ ventilasi, aliran udara tidak lancar 3
8. 3. Tidak ada jendela/ ventilasi 2
9. Lantai
9. 1. Lantai bersih, kedap air, tidak licin 5
9. 2. Lantai bersih, kedap air, licin 3
9. 3. Lantai kotor, tidak kedap air, licin 2

10. Kebersihan Peralatan

10.1. Ada tempat khusus, tidak berdebu, tidak berkarat 5
10.2. Ada tempat khusus, berdebu, tidak berkarat 3
10.3. Tidak ada tempat khusus, berdebu, berkarat 2
11. Kebersihan Karyawan
11.1. Menggunakan pakaian kerja khusus, bersih 5
11.2. Menggunakan pakaian kerja khusus, kotor 3
11.3. Tidak menggunakan pakaian kerja khusus, kotor 2

Jumlah

Keterangan
Jumlah nilai maksimum : 11 X 5 = 55
- Memenuhi syarat dengan nilai : > 80 % = >44

- Keadaan sedang dengan nilai : 60 - 80 % = 33 - 44

- Tidak memenuhi syarat dengan nilai : < 60 % = < 33

Tanggal , ………………………

Mengetahui :
Pemilik / Pengusaha Petugas Sanitarian
 Form Inspeksi Sanitasi TTU

PONDOK PESANTREN
1 NAMA PONPES :
2 ALAMAT/NO. TELP :
3 NAMA PENGASUH :
4 JUMLAH SANTRI :
5 NAMA PEMERIKSA :
6 TANGGAL :

I. LINGKUNGAN.
1. Halaman :
1. 1. Halaman bersih, tidak ada sampah, tidak ada genangan air 5
1. 2. Halaman bersih, tidak ada sampah, ada genangan air. 3
1. 3. Halaman kotor, ada sampah, ada genangan air. 2
2. Tempat Pengumpulan Sampah.
2. 1. Tertutup, bersih dan kedap air. 5
2. 2. Tertutup, kotor dan kedap air. 3
2. 3. Terbuka, kotor dan tidak kedap air. 2
3. Pembuangan Air limbah.
3. 1. Saluran Tertutup, aliran lancar. 5
3. 2. Saluran Terbuka, aliran lancar. 3
3. 3. Saluran air tertutup atau terbuka aliran tidak lancar. 2
II. FASILITAS SANITASI
4. Penyediaan air bersih
4. 1. Memenuhi syarat fisik dan bersih berasal dari PDAM 5
4. 2. Memenuhi syarat fisik dan bersih berasal dari sumur / SPT 3
4. 3. Tidak memenuhi syarat fisik 2
5. Kamar mandi
5. 1. Kamar mandi bersih, tidak bau, tersedia cukup air 5
5. 2. Kamar mandi kotor, bau, tersedia cukup air 3
5. 3. Kamar mandi kotor, bau, tidak tersedia cukup air 2
6. Jamban
6. 1. Ruang jamban bersih, tidak bau, type leher angsa 5
6. 2. Ruang jamban bersih, tidak bau, type lain,cukup air bersih 3
6. 3. Ruang jamban kotor, bau, tidak tersedia cukup air bersih 2
III DAPUR
7. Lantai dapur
7. 1. Lantai dapur bersih, rapat air, tidak licin 5
7. 2. Lantai bersih, tidak kedap air 3
7. 3. Lantai kotor, tidak kedap air 2
8. Dinding dapur
8. 1. Dinding bersih, kedap air, sebelah dalam halus, kering 5
dan mudah dibersihkan
8. 2. Dinding bersih, kedap air, sebelah dalam sulit dibersihkan 3
8. 3. Dinding kotor dan sulit dibersihkan 2
 9. Pembuangan asap dapur
9. 1. Terdapat cerobong asap dan dapat berfungsi dengan baik 5
9. 2. Terdapat cerobong asap dan tidak dapat berfungsi dengan 3
baik, tidak mampu menampung asap dengan baik
9. 3. Tidak terdapat cerobong asap, pembuangan asap tidak lancar 2
10. Penyiapan bahan mentah
10. 1. Terdapat tempat khusus untuk menyimpan bahan mentah dan bersih 5
10. 2. Terdapat tempat khusus untuk menyimpan bahan mentah tidak rapi , kotor 3
10. 3. Tidak terdapat tempat khusus untuk menyimpan bahan mentah, 2
tidak rapi dan kotor

11. Penyimpanan makanan jadi di dapur

11. 1. Tertutup rapi, bersih, dan terlindung dari serangga atau tikus 5
11. 2. Terbuka, rapi, bersih dan tidak terlindung dari serangga 3
11. 3. Terbuka, tidak rapi, tidak terlindung dari serangga 2
12 Pencucian peralatan dan perabot dapur
12. 1. Ada tempat khusus, menggunakan bahan pembersih 5
atau rendaman air panas
12. 2. Ada tempat khusus, tidak menggunakan bahan pembersih 3
atau rendaman air panas
12. 3. Tidak ada tempat khusus dan tidak menggunakan bahan pembersih 2
13 Tempat pengeringan peralatan / perabot dapur
13. 1. Terdapat tempat khusus untuk pengeringan peralatan & bersih 5
13. 2. Terdapat tempat khusus untuk pengeringan tetapi kotor 3
13. 3. Tidak terdapat tempat khusus untuk pengeringan peralatan 2
14. Dinding ruang makan
14. 1. Di cat dengan warna terang, bersih dan mudah dibersihkan 5
14. 2. Di cat dengan warna terang, kotor dan mudah dibersihkan 3
14. 3. Di cat dengan warna gelap ,kotor dan tidak mudah dibersihkan 2
IV. BANGUNAN / GEDUNG
15. Ruang ibadah dan Fasilitasnya
15. 1. Ruangan ibadah bersih, alas ibadah/kursi bersih cukup cahaya 5
segar, teratur rapi.
15. 2. Ruangan ibadah bersih,alas ibadah/kursi kurang bersih, kurang cahaya segar 3
15. 3. Ruangan ibadah kotor, berserakan, pengap, kurang cahaya, alas ibadah / 2
kursi kotor.
16. Ruang Tamu
16. 1. Ruang tamu bersih, ada tempat sampah dan terlihat rapi 5
16. 2. Ruang tamu bersih, tidak ada tempat sampah dan terlihat rapi 3
16. 3. Ruang tamu kotor, tidak ada tempat sampah dan tidak rapi 2
17. Ruang Tidur
17. 1. Bersih, bebas kutu busuk, peralatan tidur keadaan utuh 5
pengaturan barang rapi,ada tempat sampah,rapat tikus/nyamuk.
17. 2. Bersih, bebas kutu busuk, peralatan tidur keadaan tidak baik, 3
 barang rapi, ada tempat sampah, tidak rapat tikus / nyamuk.
17. 3. Kotor, terdapat kutu busuk, peralatan tidur keadaan tidak baik, pengaturan 2
barang tidak rapi, tidak ada tempat sampah, tidak rapat tikus / nyamuk.

JUMLAH

Keterangan
Jumlah nilai maksimal : 17 X 5 = 85
- Memenuhi syarat dengan nilai : > 80 % = > 68.
- Keadaan sedang dengan nilai : 60 % - 80 % = 51 - 68
- Keadaan tidak memenuhi syarat : < 60 % = < 51

Tanggal, ……………………
Mengetahui :
Pengasuh/Pengurus P.P Petugas Sanitarian
si Sanitasi TTU
 TEMPAT PRODUKSI MAKANAN & MINUMAN

1. Nama TPM :
2. Alamat/No. Telepon :
3. Nama Pemilik :
4. Jumlah Karyawan :
5. Nama Pemeriksa :
6. Tanggal :

I. LINGKUNGAN.
1. Halaman
1. 1. Halaman bersih,tidak ada tumpukan sampah dan tidak ada 5
genangan air.
1. 2. Halaman cukup bersih, ada genangan air 3
1. 3. Halaman kotor dan ada tumpukan sampah dan genangan air 2
2. Pembuangan air limbah
2. 1. Saluran tertutup aliran lancar. 5
2. 2. Saluran terbuka aliran lancar. 3
3. 3. Saluran tertutup / terbuka aliran tidak lancar. 2
3. Tempat sampah
3. 1. Tersedia tempat pembuangan sampah dan tertutup 5

3. 2. Tersedia tempat pembuangan sampah terbuka 3

3. 3. Tidak tersedia tempat sampah 2

II. BAGIAN LUAR

4. L A N T A I
4. 1. Lantai bersih,rapat air,kelandaian cukup,tidak licin 5
4. 2. Lantai bersih,rapat air,datar dan licin 3
4. 3. Lantai kotor tidak kedap air. 2

5. D I N D I N G
5. 1. Dinding bersih kedap air,sebelah dalam halus,kering dan 5
mudah dibersihkan.
5. 2. Dinding bersih kedap air,dinding sebelah dalam kasar 3
5. 3. Dinding kotor tidak kedap air 2

6. Langit - langit
6. 1. Langit - langit bersih dan menutup semua atap bangunan 5
6. 2. Langit - langit bersih tidak menutup semua atap bangunan 3
6. 3. Langit - langit kotor. 2

7. P I N T U
7. 1. Pintu pada bangunan untuk memasak bersih bisa menutup 5
sendiri dan membuka kearah luar
7. 2. Pintu pada bangunan untuk memasak bersih tidak dapat 3
menutup sendiri dan membuka kearah dalam
7. 3. Pintu bangunan untuk memasak kotor 2
III. FASILITAS LAIN
8. Pencahayaan
8. 1. Pencahayaan di ruang pengolahan tidak silau dan cukup 5
terang ( bisa untuk membaca dengan jelas )
8. 2. Pencahayaan di ruang pengolahan tidak silau dan cukup 3
terang ( bisa untuk membaca dengan jelas )
8. 3. Pencahayaan tidak jelas ( kurang jelas untuk membaca) 2
9. Fasilitas pencucian Peralatan dan Bahan Makanan
9. 1. Ada tempat khusus, menggunakan bahan pembersih/diterjen 5
atau dalam rendaman air panas
9. 2. Ada tempat khusus, tidak menggunakan bahan pembersih 3
/ rendaman air panas
9. 3. Tidak ada tempat khusus dan tidak menggunakan bahan 2
pemebersih
10. Air Bersih
10. 1. Memenuhi syarat fisik dan bersih dari PDAM 5
10. 2. Memenuhi syarat fisik dan berasal dari sumur 3
10. 3. Tidak memenuhi syarat fisik. 2
11. J a m b a n
11. 1. Jamban bersih dan 1 jamban untuk < 10 orang 5
11. 2. Jamban bersih dan 1 jamban untuk > 10 - 15 orang 3
11. 3. Jamban kotor atau 1 jamban digunakan untuk >15 orang 2
12. Kamar Mandi
12. 1. Kamar mandi bersih dan 1 kamar mandi untuk < 10 orang 5
12. 2. Kamar mandi bersih dan 1 kamar mandi untuk >10 - 15 orang 3
12. 3. Kamar mandi bersih dan 1 kamar mandi untuk > 15 orang 2
IV. LAIN - LAIN
13 Kartu Kesehatan
14. 1. Semua karyawan mempunyai kartu kesehatan yang masih digunakan 5
14. 2. Mempunyai kartu kesehatan tetapi sudah 1 tahun tidak dipergunakan 3
14. 3. Tidak ada kartu kesehatan 2
14. Kotak P3K
15. 1. Terdapat kotak P3K, lengkap dengan obat-obatan ringan 5
15. 2. Terdapat kotak P3K, obat-obatan tidak ada / tidak bisa dipakai 3
15. 3. Tidak terdapat kotak P3K 2

Jumlah :

KETERANGAN:
Jumlah nilai maksimal : 14 x 5 = 70
- Memenuhi syarat dengan nilai : > 80% = = > 56
- Keadaan sedang dengan nilai : 60 - 80% = 42 - 56
- Tidak memenuhi syarat dengan nilai : < 60% = < 42

Tanggal, ……………………
Mengetahui :
Pemilik / Pengelola Petugas Sanitarian
Nama TPM : Rumah Makan SAGU
Pemilik : Samsul Huda
Golongan : Rumah Makan / Restoran
Pemeriksa : .......................
Tanggal : .......................
Sertifikat Kursus Penjamah : Tidak Ada
Hasil Uji LAB : Tidak Ada
Alamat : Jln. Brigjen Kretarto Jombang
Object Bobot Opsi Nilai
A. Lokasi & Bangunan
     1. Lokasi
          b. Tidak berada pada jarak<100 meter dari sumber pencemaran debu, asap, bau dan cemaran lainnya. 2 0,4
          a. Tidak berada pada arah angin dari sumber pencemaran debu, asap, bau dan cemaran lainnya. 2 0,6
     2. Bangunan
          a. Terpisah dengan tempat tinggal termasuk tempat tidur. 2 0,4
          b. Kokoh/kuat/permanen 2 0,2
          c. Rapat serangga 2 0,2
          d. Rapat tikus 2 0,2
     3. Pembagian Ruang
          a. Terdiri dari dapur dan ruang makanan 1 0,4
          b. Ada toilet dan jamban 1 0,2
          c. Ada gudang bahan makanan 1 0,1
          d. Ada ruang karyawan 1 0,1
          e. Ada ruang administrasi 1 0,1
          f. Ada gudang peralatan 1 0,1
     4. Lantai
          a. Bersih 0.5 0,4
          b. Kedap air 0.5 0,2
          c. Tidak licin 0.5 0,1
          d. Rata 0.5 0,1
          e. Kering 0.5 0,1
          f. Konus 0.5 0,1
     5. Dinding
          a. Kedap air 0.5 0,4
          b. Rata 0.5 0,3
          c. Bersih 0.5 0,3
     6. Ventilasi
          a. Tersedia dan berfungsi baik 1 0,5
          b. Menghilangkan bau tidak enak 1 0,3
          c. Cukup menjamin rasa nyaman 1 0,2
     7. Pencahayaan / Penerangan
          a. Tersebar merata di setiap ruangan 1 0,5
          b. Intensitas cahaya 10 fc 1 0,3
          b. Tidak menyilaukan 1 0,2
     8. atap
          a. Tidak menjadi sarang tikus dan serangga 0.5 0,5
          b. Tidak bocor 0.5 0,3
          c. Cukup landai 0.5 0,2
     9. Langit-langit
          a. Tinggi minimal 2,4 meter 0.5 0,4
          b. Rata dan bersih 0.5 0,4
          c. Tidak terdapat lubang-lubang 0.5 0,2
     10. Pintu
          a. Rapat serangga dan tikus 1 0,4
          b. Menutup dengan baik dan membuka arah luar 1 0,3
          c. Terbuat dari bahan yang kuat dan mudah dibersihkan 1 0,3
B. Fasilitas Sanitasi
     11. Air bersih
          a. Jumlah mencukupi 3 0,5
          b. Tidak berbau, tidak berasa dan tidak berwarna 3 0,2
          c. Angka kuman tidak melebihi nilai ambang batas 3 0,2
          d. Kadar bahan kimia tidak melebihi nilai ambang batas 3 0,1
     12. Pembuangan Air Limbah
          a. Air limbah mengalir dengan lancar 2 0,3
          b. Terdapat grease trap 2 0,3
          c. Saluran kedap air 2 0,2
          d. Saluran tertutup 2 0,2
     13. Toilet
          a. Bersih 1 0,3
          b. Letaknya tidak berhubungan langsung dengan dapur atau ruang makan 1 0,2
          c. Tersedia air bersih yang cukup 1 0,2
          d. Tersedia sabun dan alat pengering 1 0,2
          e. Toilet untuk pria terpisah dengan wanita 1 0,1
     14. Tempat Sampah
          a. Sampah diangkut tiap 24 jam 2 0,4
          b. Di setiap ruang penghasil sampah terdapat tempat sampah 2 0,3
          c. Dibuat dari bahan kedap air dan mempunyai tutup 2 0,2
          d. Kapasitas tempat sampah terangkat oleh seorang petugas sampah 2 0,1
     15. Tempat Cuci Tangan
          a. Tersedia air cuci tangan yang mencukupi 2 0,5
          b. Tersedia sabun/detergent dan alat pengering/lap 2 0,3
          c. Jumlahnya cukup untuk pengunjung dan karyawan 2 0,2
     16. Tempat Mencuci Peralatan
          a. Tersedia air dingin yang cukup memadai 1 0,2
          b. Tersedia air panas yang cukup memadai 1 0,2
          c. Terbuat dari bahan yang kuat, aman dan halus 1 0,2
          d. Terdiri dari tiga bilik/bak pencuci 1 0,4
     17. Tempat Pencuci Bahan Makanan
          a. Tersedia air pencuci yang cukup 1 0,5
          b. Terbuat dari bahan yang kuat, aman dan halus 1 0,3
          c. Air cuci yang dipakai mengandung larutan cuci hama 1 0,2
     18. Locker Karyawan
          a. Tersedia locker karyawan yang terbuat dari bahan yang kuat, mudah dibersihkan dan mempunyai tutup rapat 1 0,2
          b. Jumlahnya cukup 1 0,3
          c. Letak locker dalam ruang tersendiri 1 0,3
          d. Locker untuk karyawan pria terpisah dengan locker wanita 1 0,2
     19. Peralatan Pencegahan Masuknya serangga dan Tikus
          a. Setiap lubang ventilasi dipasang kawat kassa serangga 2 0,3
          b. Setiap lubang ventilasi dipasang teralis tikus 2 0,2
          c. Persilangan pipa dan dinding tertutup rapat 2 0,2
          d. Tempat tandon air mempunyai tutup dan bebas jentik nyamuk 2 0,3
C. Dapur, Ruang Makan & Gudang Bahan Makanan
     20. Dapur
          a. Bersih 7 0,3
          b. Ada fasilitas penyimpanan makanan (freezer,kulkas) 7 0,2
          c. Tersedia fasilitas penyimpanan makanan panas (thermos panas, kompor panas, heater) 7 0,2
          d. Ukuran dapur cukup memadai 7 0,1
          e. Ada cungkup dan cerobong asap 7 0,1
          f. Terpasang tulisan pesan-pesan hygiene bagi penjamah/karyawan 7 0,1
     21. Ruang Makan
          a. Perlengkapan ruang makan selalu bersih 5 0,3
          b. Ukuran ruang makan minimal 0.85 m2 per kursi tamu 5 0,2
          c. Pintu masuk buka tutup otomatis 5 0,2
          d. Tersedia fasilitas cuci tangan yang memenuhi estetika 5 0,2
          e. Tempat peragaan makanan jadi tertutup 5 0,1
     22. Gudang Bahan Makanan
          a. Tidak terdapat bahan lain selain bahan makanan 3 0,4
          b. Tersedia rak-rak penempatan bahan makanan sesuai dengan ketentuan 3 0,2
          c. Kapasitas gudang cukup memadai 3 0,2
          d. Rapat serangga dan tikus 3 0,2
D. Bahan Makanan Dan Makanan Jadi
     23. Bahan Makanan
          a. Kondisi fisik bahan makanan dalam keadaan baik 5 0,3
          b. Angka kuman dan bahan kimia bahan makanan memenuhi persyaratan yang ditentukan 5 0,3
          c. Bahan makanan berasal dari sumber resmi 5 0,2
          d. Bahan makan kemasan terdaftar pada Depkes RI 5 0,2
     24. Makanan Jadi
          a. Kondisi fisik makanan jadi dalam keadaan baik 6 0,4
          b. Angka kuman dan bahan kimia makanan jadi memenuhi persyaratan yang ditentukan 6 0,3
          c. Makanan jadi kemasan tidak ada tanda-tanda kerusakan dan terdaftar pada Depkes RI 6 0,3
E. Pengolahan Makanan
     25. Proses Pengolahan
          a. Tenaga pengolah memakai pakaian kerja dengan benar dan cara kerja yang bersih 5 0,5
          b. Pengambilan makanan jadi menggunakan alat khusus 5 0,3
          c. Menggunakan peralatan dengan benar 5 0,2
F. Tempat Penyimpanan Bahan Makanan Dan Makanan Jadi
     26. Proses Pengolahan
          a. Suhu dan kelembapan penyimpanan sesuai dengan persyaratan jenis makanan 4 0,3
          b. Ketebalan penyimpanan sesuai dengan persyaratan jenis makanan 4 0,2
          c. Penempatannya terpisah dengan makanan jadi 4 0,2
          d. Tempatnya bersih dan terpelihara 4 0,2
          e. Disimpan dalam aturan sejenis dan disusun dalam rak-rak 4 0,1
     27. Penyimpanan Makanan Jadi
          a. Suhu dan waktu penyimpanan sesuai dengan persyaratan jenis makanan jadi 5 0,6
          b. Cara penyimpanan tertutup 5 0,4
G. Penyajian Makanan
     28. Cara Penyajian
          a. Suhu penyajian makanan hangat tidak kurang dari 60°C 5 0,3
          b. Pewadahan dan penjamah makanan jadi menggunakan alat yang bersih 5 0,3
          c. Cara membawa dan menyajikan makanan dengan tertutup 5 0,2
          d. Penyajian makanan harus pada tempat yang bersih 5 0,2
H. Peralatan
     29. Ketentuan Peralatan
          a. Cara pencucian, pengeringan dan penyimpanan peralatan memenuhi persyaratan agar selalu dalam keadaan bersih sebelum digunakan 15 0,4
          b. Peralatan dalam keadaan baik dan utuh 15 0,2
          c. Peralatan makan dan minum tidak boleh mengandung angka kuman yang melebihi nilai-nilai ambang batas yang telah ditentukan 15 0,2
          d. Permukaan alat yang kontak langsung dengan makanan tidak ada sudut mati dan halus 15 0,1
          e. Peralatan yang kontak langsung dengan makanan tidak mengandung zat beracun 15 0,1
I. Tenaga Kerja
     30. Pengetahuan/Sertifikat Hygiene Sanitasi Makanan
          a. Pemilik/pengusaha pernah mengikuti kursus/temu karya 4 0,2
          b. Supervisor pernah mengikuti kursus 4 0,2
          c. Semua penjamah makanan pernah mengikuti kursus 4 0,4
          d. Salah seorang penjamah pernah mengikuti kursus 4 0,2
     31. Pakaian Kerja
          a. Bersih 2 0,3
          b. Tersedia pakaian seragam 2 stel atau lebih 2 0,2
          c. Penggunaan khusus waktu kerja saja 2 0,2
          d. Lengkap dan rapih 2 0,3
          e. Tidak tersedia pakaian kerja seragam 2 0
     32. Pemeriksaan Kesehatan
          a. Karyawan/penjamah 6 bulan sekali check up kesehatan 2 0,3
          b. Pernah divaksin chotypha/thypoid 2 0,2
          c. Check up penyakit khusus 2 0,1
          d. Bila sakit tidak kerja dan berobat ke Dokter 2 0,2
          e. Memiliki buku kesehatan karyawan 2 0,2
     33. Personal Hygiene
          a. Setiap karyawan/penjamah makanan berperilaku bersih dan berpakaian rapih 7 0,3
          b. Setiap mau kerja cuci tangan 7 0,3
          c. Menutup mulut dengan sapu tangan bila batuk-batuk/bersin 7 0,2
          d. Menggunakan alat yang sesuai dan bersih bila mengambil makanan 7 0,2

PEMILIK TPM

.....................................................
______________________________

PEMERIKSA
.....................................................
 DEPOT

1. Nama DEPOT :
2. Alamat/No. Telepon :
3. Nama Pemilik :
4. Jumlah Karyawan :
5. Nama Pemeriksa :
6. Tanggal :

I. BAGIAN LUAR
1. Halaman.
1. 1. Halaman bersih, rapi, tidak ada genangan air. 5
1. 2. Halaman bersih, rapi, ada genangan air. 3
1. 3. Halaman kotor, ada genangan air. 2
2. Tempat Pengumpulan Sampah.
2. 1. Bersih dan kedap air 5
2. 2. Bersih tidak kedap air / tanpa bangunan 3
2. 3. Kotor dan tidak kedap air 2
3. Pembuangan Air Limbah.
3. 1. Saluran tertutup, aliran lancar. 5
3. 2. Saluran terbuka, aliran lancar. 3
3. 3. Saluran tertutup / terbuka aliran tidak lancar 2

II. BAGIAN DALAM

4. Lantai dapur
4. 1. Lantai dapur bersih, rapat air tidak licin 5
4. 2. Lantai bersih tidak kedap air 3
4. 3. Lantai kotor tidak kedap air 2
5 Dinding dapur
5. 1. Dinding bersih kedap air, sebelah dalam halus, kering 5
dan mudah dibersihkan
5. 2. Dinding bersih kedap air dinding sebelah dalam kasar 3
5. 3. Dinding bersih, sulit dibersihkan 2
6 Pembuangan asap di dapur
6. 1. Terdapat cerobong asap dan dapat berfungsi dengan baik 5
6. 2. Terdapat cerobong asap tetapi tidak mampu menampung 3
asap dengan baik
6. 3. Tidak ada cerobong asap, pembuangan asap tidak lancar 2

7 Penyimpanan bahan mentah

7. 1 Terdapat tempat khusus untuk menyimpan bahan mentah dan bersih 5
7. 2. Terdapat tempat khususs untuk menyimpan bahan mentah 3
tidak rapi dan tidak kotor
7. 3. Tidak terdapat tempat penyimpanan bahan mentah yang khusus 2
8 Penyimpanan makanan jadi di dapur
8. 1. Tertutup, rapi, bersih dan terlindung dari serangga / tikus 5
8. 2. Terbuka rapi, bersih tidak terlindung dari serangga 3
8. 3. Terbuka tidak rapi, tidak terlindung dari serangga 2

9 Pencucian peralatan dan perabot dapur

 9. 1. Ada tempat khusus, menggunakan bahan pembersih/
deterjen atau dalam rendaman air panas 5
9. 2. Ada tempat khusus, tidak menggunakan bahan
pembesih / rendaman air panas 3
9. 3. Tidak ada tempat khusus dan tidak menggunakan bahan pembersih
10 Tempat pegeringan peralatan / perabot dapur
10. 1. Terdapat tempat khusus untuk pengeringan 5
10. 2. Terdapat temat khusus untuk pengeringan tetapi kotor 3
10. 3. Tidak terdapat tempat khusus untuk pengeringan peralatan 2
11 Dinding di ruang makan
11. 1. Di cat dengan warna terang, bersih dan mudah dibersihkan 5
11. 2. Di cat dengan warna terang, kotor tidak mudah dibersihkan 3
11. 3. Di cat dengan warna gelap, kotor tidak mudah dibersihkan 2
III. FASILITAS SANITASI
12 Penyediaan air bersih
12. 1. Memenuhi syarat phisik dan berasal dari PDAM 5
12. 2. Memenuhi syarat phisik dan berasal dari sumur/SPT 3
12. 3. Tidak memenuhi syarat phisik 2
13. Jamban
13. 1. Terdapat jamban dengan model leher angsa, terdapat 5
juga tempat cuci tangan lengkap dengan sabun dan lap yang bersih
13. 2. Terdapat jamban dengan model bukan leher angsa, terdapat 3
tempat cuci tangan lengkap dengan sabun dan lap yang bersih
13. 3. Tidak terdapat jamban dan tempa cuci tangan yang lengkap 2
dengan sabun dan lap
IV. LAIN - LAIN
14. Kartu Kesehatan
14. 1. Semua karyawan mempunyai kartu kesehatan yang masih digunakan 5
14. 2. Mempunyai kartu kesehatan tetapi sudah 1 tahun tidak dipergunakan 3
14. 3. Tidak ada kartu kesehatan 2
15. Kotak P3K
15. 1. Terdapat kotak P3K, lengkap dengan obat-obatan ringan 5
15. 2. Terdapat kotak P3K, obat-obatan tidak ada / tidak bisa dipakai 3
15. 3. Tidak terdapat kotak P3K 2

Jumlah :
Keterangan:
Jumlah nilai maksimal : 15 X 5 = 75
- Memenuhi syarat dengan nilai : > 80 % = > 60
- Keadaan sedang dengan nilai : 60 - 80 % = 45 - 60
- Tidak memenuhi syarat dengan nilai : < 60 % = < 45

Tanggal, ……………………
Mengetahui :
Pemilik / Pengelola Petugas Sanitarian
 RUMAH MAKAN/RESTORAN

1. Nama RUMAH MAKAN / RESTORAN :

2. Alamat/No. Telepon :
3. Nama Pemilik :
4. Jumlah Karyawan :
5. Nama Pemeriksa :
6. Tanggal :

I. BAGIAN LUAR
1. Halaman.
1. 1. Halaman bersih, rapi, tidak ada genangan air. 5
1. 2. Halaman bersih, rapi, ada genangan air. 3
1. 3. Halaman kotor, ada genangan air. 2
2. Tempat Pengumpulan Sampah.
2. 1. Bersih dan kedap air 5
2. 2. Bersih tidak kedap air / tanpa bangunan 3
2. 3. Kotor dan tidak kedap air 2
3. Pembuangan Air Limbah.
3. 1. Saluran tertutup, aliran lancar. 5
3. 2. Saluran terbuka, aliran lancar. 3
3. 3. Saluran tertutup / terbuka aliran tidak lancar 2

II. BAGIAN DALAM

4. Lantai dapur
4. 1. Lantai dapur bersih, rapat air tidak licin 5
4. 2. Lantai bersih tidak kedap air 3
4. 3. Lantai kotor tidak kedap air 2
5 Dinding dapur
5. 1. Dinding bersih kedap air, sebelah dalam halus, kering 5
dan mudah dibersihkan
5. 2. Dinding bersih kedap air dinding sebelah dalam kasar 3
5. 3. Dinding bersih, sulit dibersihkan 2
6 Pembuangan asap di dapur
6. 1. Terdapat cerobong asap dan dapat berfungsi dengan baik 5
6. 2. Terdapat cerobong asap tetapi tidak mampu menampung 3
asap dengan baik
6. 3. Tidak ada cerobong asap, pembuangan asap tidak lancar 2

7 Penyimpanan bahan mentah

7. 1 Terdapat tempat khusus untuk menyimpan bahan mentah dan bersih 5
7. 2. Terdapat tempat khususs untuk menyimpan bahan mentah 3
tidak rapi dan tidak kotor
7. 3. Tidak terdapat tempat penyimpanan bahan mentah yang khusus 2
8 Penyimpanan makanan jadi di dapur
8. 1. Tertutup, rapi, bersih dan terlindung dari serangga / tikus 5
8. 2. Terbuka rapi, bersih tidak terlindung dari serangga 3
8. 3. Terbuka tidak rapi, tidak terlindung dari serangga 2

9 Pencucian peralatan dan perabot dapur

 9. 1. Ada tempat khusus, menggunakan bahan pembersih/
deterjen atau dalam rendaman air panas 5
9. 2. Ada tempat khusus, tidak menggunakan bahan
pembesih / rendaman air panas 3
9. 3. Tidak ada tempat khusus dan tidak menggunakan bahan pembersih
10 Tempat pegeringan peralatan / perabot dapur
10. 1. Terdapat tempat khusus untuk pengeringan 5
10. 2. Terdapat temat khusus untuk pengeringan tetapi kotor 3
10. 3. Tidak terdapat tempat khusus untuk pengeringan peralatan 2
11 Dinding di ruang makan
11. 1. Di cat dengan warna terang, bersih dan mudah dibersihkan 5
11. 2. Di cat dengan warna terang, kotor tidak mudah dibersihkan 3
11. 3. Di cat dengan warna gelap, kotor tidak mudah dibersihkan 2
III. FASILITAS SANITASI
12 Penyediaan air bersih
12. 1. Memenuhi syarat phisik dan berasal dari PDAM 5
12. 2. Memenuhi syarat phisik dan berasal dari sumur/SPT 3
12. 3. Tidak memenuhi syarat phisik 2
13. Jamban
13. 1. Terdapat jamban dengan model leher angsa, terdapat 5
juga tempat cuci tangan lengkap dengan sabun dan lap yang bersih
13. 2. Terdapat jamban dengan model bukan leher angsa, terdapat 3
tempat cuci tangan lengkap dengan sabun dan lap yang bersih
13. 3. Tidak terdapat jamban dan tempa cuci tangan yang lengkap 2
dengan sabun dan lap
IV. LAIN - LAIN
14. Kartu Kesehatan
14. 1. Semua karyawan mempunyai kartu kesehatan yang masih digunakan 5
14. 2. Mempunyai kartu kesehatan tetapi sudah 1 tahun tidak dipergunakan 3
14. 3. Tidak ada kartu kesehatan 2
15. Kotak P3K
15. 1. Terdapat kotak P3K, lengkap dengan obat-obatan ringan 5
15. 2. Terdapat kotak P3K, obat-obatan tidak ada / tidak bisa dipakai 3
15. 3. Tidak terdapat kotak P3K 2

Jumlah :
Keterangan:
Jumlah nilai maksimal : 15 X 5 = 75
- Memenuhi syarat dengan nilai : > 80 % = > 60
- Keadaan sedang dengan nilai : 60 - 80 % = 45 - 60
- Tidak memenuhi syarat dengan nilai : < 60 % = < 45

Tanggal, ……………………
Mengetahui :
Pemilik / Pengelola Petugas Sanitarian
 WARUNG KOPI

1. Nama Warung :
2. Alamat/No. Telepon :
3. Nama Pemilik :
4. Jumlah Karyawan :
5. Nama Pemeriksa :
6. Tanggal :

I. Lokasi
1. Lokasi
1. 1. Jarak lokasi warung kopi dengan sumber pencemaran >200 M 5
1. 2. Jarak
sampailokasi
200 Mwarung kopi dengan sumber pencemaran > 100 M 3
1. 3. Jarak lokasi warung kopi dengan sumber pencemaran < 100 M 2
2. Halaman
2. 1. Halaman bersih, tidak ada sampah, tidak ada genangan air 5
2. 2. Halaman bersih, tidak ada sampah, ada genangan air 3
2. 3. Halaman kotor, ada sampah, ada genangan air 2
3. Buangan air limbah
3. 1. Air limbah dibuang ke saluran kota dan tidak tercecer. 5
3. 2. Air limbah tidak dibuang ke saluran kota tetapi dikumpulkan 3
di tempat tertentu.
3. 3. Air limbah dibuang begitu ada. 2

4. Lantai dan Dinding

4. 1. Lantai dan dinding bersih, kedap air. 5
4. 2. Lantai dan dinding bersih, tidak kedap air 3
4. 3. Lantai dan dinding bersih kotor. 2

5. Tempat Sampah
5. 1. Tersedia tempat pembuangan sampah dan tertutup 5
5. 2. Tersedia tempat pembuangan sampah dan terbuka 3
5. 3. Tidak tersedia tempat pembuangan sampah 2

6. Air Bersih
6. 1. Memenuhi syarat fisik dan bersih berasal dari PDAM 5
6. 2. Memenuhi syarat fisik dan bersih berasal dari sumur / SPT 3
6. 3. Tidak memenuhi syarat fisik 2

7. Pencahayaan
7. 1. Pencahayaan tidak silau dan cukup terang 5
7. 2. Pencahayaan terang tidak silau 3
7. 3. Pencahayaan kurang terang ( kurang jelas untuk membaca ) 2

8. Fasilitas pencucian peralatan dan bahan makanan

8. 1. Ada tempat khusus, menggunakan bahan pembersih dan air 5
pencucian selalu diganti.
8. 2. Ada tempat khusus, menggunakan bahan pembersih dan air 3
pencucian kotor
8. 3. Ada tempat khusus, tidak menggunakan bahan pembersih dan 2
air pencucian kotor
 9. Tempat Pengolahan
9. 1. Bersih, rapi, terlindung dari lalat 5
9. 2. Bersih, rapi, tidak terlindung dari lalat 3
9. 3. Kotor, tidak terlindung dari lalat 2
10. Tempat penjualan / penyajian
10. 1. Tempat penyajian bersih, tertutup, terlindung dari lalat 5
10. 2. Tempat penyajian bersih, terbuka, tidak terlindung dari lalat 3
10. 3. Tempat penyajian kotor, terbuka, banyak lalat 2
11. Penyimpanan makanan jadi di dapur
11. 1. Tertutup, rapi, bersih dan terlindung dari serangga / tikus 5
11. 2. Tertutup, rapi, bersih dan tidak terlindung dari serangga / tikus 3
11. 3. Terbuka, tidak rapi / kotor 2
12. Peralatan
12. 1. Peralatan yang digunakan bersih, tidak retak, tidak berkarat 5
12. 2. Peralatan yang digunakan bersih, retak, berkarat 3
12. 3. Peralatan yang digunakan kotor 2
13 Perabotan meja dan kursi
13. 1. Perabotan bersih, penataan rapi dan bebas serangga 5
13. 2. Perabotan bersih, penataan kurang rapi dan tidak 3
terlindung dari serangga
13. 3. Perabotan kotor, penataan kurang rapi dan tidak 2
terlindung dari serangga
14 Penjamah
14. 1. Penjamah dalam keadaan bersih, rapi dan sehat 5
2. Penjamah dalam keadaan bersih, rapi dan tidak sehat 3
3. Penjamah dalam keadaan kotor, rapi dan tidak sehat 2

Jumlah :

Keterangan:
Jumlah nilai maksimal : 14 X 5 = 70
- Memenuhi syarat dengan nilai : > 80 % = > 56
- Keadaan sedang dengan nilai : < 60 - 80 % = 42 - 56
- Tidak memenuhi syarat dengan nilai : < 60 % = < 42

Tanggal, ……………………
Mengetahui :
Pemilik / Pengelola Petugas Sanitarian
 JASA BOGA

1. Nama JASA BOGA :

2. Alamat/No. Telepon :
3. Nama Pemilik :
4. Jumlah Karyawan :
5. Nama Pemeriksa :
6. Tanggal :

I. LINGKUNGAN.
1. Lokasi
1. 1. Jarak lokasi katerig dengan sumber pencemar(tempat sampahumum, 5
WC umum dll ) > 200 m
1. 2. Jarak lokasi katerig dengan sumber pencemar 100m - 200 m 3
1. 3. Jarak lokasi katering dengan sumber pencemar < 100 m 2

II. BAGIAN LUAR

2 Bagian Luar
2 1. Mempunyai papan nama perusahaan dan nomor izin 5
2 2. Tidak mempunyai papan nama tapi punya nonmor izin perusahaan 3
2
2 3. Tidak mempunyai papan nama dan tidak punya nonmor izin perusahaan 2

3 Halaman
3 1. Halaman bersih tidak ada tumpukan sampah dan tidak ada gengangn 5
air.
3 2. Halaman cukup bersih ,ada genangan air 3
3 3. Halaman kotor dan ada tumpukan sampah dan genangan air 2

4 Pembuangan Air Limbah

4 1. Saluran tertutup aliran lancar 5
4 2. Saluran terbuka aliran lancar 3
4 3. Saluran tertutup/terbuka aliran tidak lancar 2

III KONSTRUKSI
5 Lantai
5 5 1. Lantai bersih,rapat air,kelandaian cukup,tidak licin 5

5 2. Lantai bersih, rapat air datar dan licin 3

5 3. Lantai kotor,tidak kedap air 2

6 Dinding
6 1 Dinding bersih kedap air, sebelah dalam halus,kering dan 5
mudah dibersihkan
6 2 Dinding bersih kedap air, dinding sebelah dalam kasar 3
6 3 Dinding kotor tidak kedap air 2
7 Langit-langit
7 1 Langit-langit bersih dan menutup atap bangunan 5
7 2 Langit-langit bersih dan tidak menutup atap bangunan 3
7 3 Langit-langit kotor 2

8 Pintu
8 1 Pintu pada bangunan untuk memasak bersih bisa menutup sendiri 5
 dan membuka kearah luar
8 2 Pintu pada bangunan untuk memasak tidak bersih bisa menutup sendiri 3
dan membuka kearah dalam
8 3 Pintu pada bangunan untuk memasak kotor 2

9 Jendela
9 1 Jendela pada ruangan pengolahan makanan bersih dan dilengkapi 5
dengan kasa
9 2 Jendela pada ruangan pengolahan makanan bersih & tidak dilengkapi 3
dengan kasa
9 3 Jendela pada ruangan pengolahan makanan kotor 2

III. FASILITAS LAIN

10 Pencahayaan
10 1. Pencahayaan di ruang pengolahan tidak silau dan cukup 5
terang ( bisa untuk membaca dengan jelas )
10 2. Pencahayaan di ruang pengolahan tidak silau dan cukup 3
terang ( bisa untuk membaca dengan jelas )
10 3. Pencahayaan tidak jelas ( kurang jelas untuk membaca) 2
11 Fasilitas pencucian Peralatan dan Bahan Makanan
11 1. Ada tempat khusus, menggunakan bahan pembersih/diterjen 5
atau dalam rendaman air panas
11 2. Ada tempat khusus, tidak menggunakan bahan pembersih 3
/ rendaman air panas
11 3. Tidak ada tempat khusus dan tidak menggunakan bahan 2
pembersih
12 Air Bersih
12 1. Memenuhi syarat fisik dan bersih dari PDAM 5
12 2. Memenuhi syarat fisik dan berasal dari sumur 3
12 3. Tidak memenuhi syarat fisik. 2
13 J a m b a n
13 1. Jamban bersih dan 1 jamban untuk < 10 orang 5
13 2. Jamban bersih dan 1 jamban untuk > 10 - 15 orang 3
13 3. Jamban kotor atau 1 jamban digunakan untuk >15 orang 2
14 Peturasan
14 1 Peturasan bersih dan 1 peturasan untuk < 30 orang 5
14 2 Peturasan bersih dan 1 peturasan untuk > 30 - 40 orang 3

14 3 Peturasan kotor dan 1 peturasan untuk 40 orang 2

15 Kamar Mandi
15 1. Kamar mandi bersih dan 1 kamar mandi untuk < 10 orang 5
15 2. Kamar mandi bersih dan 1 kamar mandi untuk >10 - 15 orang 3
15 3. Kamar mandi bersih dan 1 kamar mandi untuk > 15 orang 2

16 Tempat Sampah
16 1 Setiap ruangan ada tempat sampah dan tertutup 5

16 2 Setiap ruangan ada tempat sampah dan terbuka 3

16 3 Tidak setiap ruangan ada tempat sampah 2
Jumlah :

KETERANGAN:
Jumlah nilai maksimal : 16 x 5 = 80
- Memenuhi syarat dengan nilai : > 80% = = > 64
- Keadaan sedang dengan nilai : 60 - 80% = < 64 - 48
- Tidak memenuhi syarat dengan nilai : < 60% = < 48

Tanggal, ……………………
Mengetahui :
Pemilik / Pengelola Petugas Sanitarian