MEDICAL COMPROMISED KARDIOVASKULER

A. Angina Pektoris

Angina pektoris adalah nyeri dada yang ditimbukan karena iskemik

miokard dan bersifat sementara atau reversibel. Angina pektoris adalah suatu
sindroma kronis dimana klien mendapat serangan sakit dada yang khas yaitu
seperti ditekan, atau terasa berat di dada yang seringkali menjalar ke lengan
sebelah kiri yang timbul pada waktu aktifitas dan segera hilang bila aktifitas
berhenti. (Prof. Dr. H.M. Sjaifoellah Noer, 1996)
Etiologi

1. Ateriosklerosis

2. Spasme arteri koroner

3. Anemia berat
4. Artritis
5. Aorta Insufisiensi
Gambaran Klinis
1) Nyeri dada substernal ataru retrosternal menjalar ke leher, tenggorokan
daerah inter skapula atau lengan kiri.
2) Kualitas nyeri seperti tertekan benda berat, seperti diperas, terasa panas,
kadang-kadang hanya perasaan tidak enak di dada (chest discomfort).
3) Durasi nyeri berlangsung 1 sampai 5 menit, tidak lebih daari 30 menit.

4) Nyeri hilang (berkurang) bila istirahat atau pemberian nitroglise

5) Gejala penyerta : sesak nafas, perasaan lelah, kadang muncul keringat

dingin, palpitasi, dizzines.
6) Gambaran EKG : depresi segmen ST, terlihat gelombang T terbalik.

7) Gambaran EKG seringkali normal pada waktu tidak timbul serangan.

3.1. Kompromis Medis pada Penderita Penyakit Kardiovaskular
3.1.1. Kompromis Medis pada Penderita Penyakit Angina Pectoris
Penyakit jantung aterosklerotik termasuk dalam golongan penyakit yang
mengakibatkan kematian dan sering ditemukan pada pasien usia lanjut. Manifestasi
dari ASHD (Aterosclerotic Heart Disease) adalah penyakit jantung iskemik, yang
disebabkan oleh karena perfusi yang tidak mencukupi dari sebagian miokardium.
Penyakit jantung iskemik akan mengarah ke aritmia, gangguan konduksi, gagal
jantung, angina pectoris, dan infark miokardial. Gejala subjektif yang paling nyata
adalah angina pectoris, suatu paroksismal sakit retrosternum yang melilit, yang
sering menyebar ke pundak kiri, lengan atau mandibula. Mungkin terjadi
peningkatan tekanan darah dan denyut nadi sewaktu serangan. Pencegahan
dilakukan dengan jalan mengurangi stress sebelum tindakan operatif dengan
menggunakan sedative, pengontrol rasa sakit yang memadai dengan menggunakan
anastesi lokal dan kadang-kadang dilakukan pemberian senyawa nitrat profilaktik
[nitrogliserin 0,03 mg (1/200 gr) sublingual) 5-10 menit sebelum memulai tindakan
bedah. Penatalaksanaan angina pektoris yang terjadi sewaktu dilakukan perawatan
adalah menghentikan operasi, mengatur posisi pasien agak tegak atau sedikit
condong, memberikan nitrogliserin sublingual (diulangi tiap 5 menit apabila tidak
efektif), dan oksigen. Apabila rasa sakitnya tetap atau menghebat, maka harus
diperkirakan terjadinya infark kardiak. Segera memberitahu dokter dan membawa
pasien ke unit perawatan yang peralatannya memadai untuk kasus tersebut,
merupakan keharusan. Pada kasus tersebut, resusitasi jantung-paru (CPR) harus
dilakukan sesegera mungkin.
3.1.2. Kompromis Medis pada Penderita Penyakit Gagal Jantung
Gagal jantung kongestif disebabkan oleh proses jantung yang menyimpang,
dan oleh karena itu dipertimbangkan kemungkinannya pada semua pasien usia
lanjut dan pasien yang mempunyai riwayat tanda-tanda penyakit jantung. Keadaan
ini ditandai dengan adanya dispnea, napas pendek, ortopnea, batuk kronis, sianosis,
 edema dependen, dan kadang-kadang bronkospasme. Pasien ini juga bisa
diidentifikasi berdasarkan pengobatan yang dialaminya yang biasanya berupa obat-
obatan digitalis, atau diuretic. Demam dan infeksi, stress fifik dan mental akan
mengakibatkan kekambuhan pada pasien tertentu, dan mengakibatkan iskemia.
Untuk mengurangi aliran nalik vena, pasien yang menderita gagal atung kongestid harus
diperlakukan dengan hati-hati yaitu dengan pemilihan sedative yang tepat (hindari
barbiturate atau opium, karena dapat mengakibatkan hipotensi ortostatik yang disebabkan
oleh thiazides dan diuretic yang lain), dan pengaturan posisi yang baik yaitu duduk atau
setengah berbaring
3.1.3. Kompromis Medis pada Penderita Penyakit Endokarditis
Endokarditis bakterial merupakan penyakit infeksi pada katup jantung yang
biasanya terjadi pada jantung yang telah mengalami kerusakan. Penyakit jantung yang
mendahului endokarditis bisa berupa penyakit jantung bawaan maupun penyakit
jantung yang didapat. Perjalanan endokarditis bisa hiperakut, akut, subakut atau
kronik, bergantung pada virulensi mikroorganisme dan daya tahan penderita.
Sulit untuk menentukan faktor pencetus yang menyebabkan endokarditis
bakterial, namun infeksi saluran nafas atas, trauma operasi dan pencabutan gigi sering
dihubungkan dengan terjadinya penyakit ini. Prosedur perawatan gigi seperti
pencabutan gigi, gingivektomi, kuretase, penyikatan gigi, prosedur endodontik
merupakan penyebab tersering timbulnya endokarditis bakterial, karena prosedur-
prosedur tersebut dapat menyebabkan penjalaran bakteri hingga sampai ke jantung.
Lebih dari 1000 laporan kasus menghubungkan penyakit dan prosedur
perawatan gigi dengan terjadinya endokarditis bakterial. Cawson memperkirakan
sekitar 6-10% kasus endokarditis terjadi setelah prosedur perawatan gigi. Hilson
memperkirakan bahwa 1 dari 3000 perawatan gigi beresiko terjadi endokarditis. Pogral
dan Welsby juga mengindikasikan bahwa 1 dari 115.500 perawatan gigi beresiko
mengalami endokarditis bakterial. Namun perlu ditegaskan bahwa tidak seluruh
prosedur perawatan gigi menyebabkan endokarditis bakterial.
 Etiologi
Kasus-kasus endokarditis yang berasal dari gigi hampir selau disebabkan oleh
bakteri dengan tingkat virulensi rendah yang menyerang endokardium yang telah
mengalami kerusakan sebelumnya secara perlahan (subakut), sehingga mengakibatkan
terjadinya endokarditis bakterial subakut. Endokarditis subakut merupakan
sepertiga dari seluruh endokarditis bakterial, paling banyak disebabkan oleh
Streptococcus viridans. Mikroorganisme ini biasanya hidup dalam saluran nafas
bagian atas. Sebelum ditemukan antibiiotik, 90-95% endokarditis bakterial subakut
disebabkan oleh Stertococcus viridans, tapi sejak ditemukan antibiotik, maka S.
Viridans menyebabkan 50% endokarditis subakut. Selain itu, bakteri yang dapat
menyebabkan endokarditis bakterial antara lain : Stafilokokus aureus, Stafilokokus
epidermis, Enterokokus , Neiseria gonorhoae.

Faktor Predisposisi Dan Faktor Pencetus:

1) Faktor Presdisposisi Endokarditis Bakterial
Faktor presdisposisi bakterial dapat dibagi menjadi dua, yaitu kelainan
jantung organik dan tanpa kelainan jantung.
a.Kelainan jantung organik, yaitu berupa penyakit jantung reumatik, penyakit
jantung bawaan, katup janting prostetik (buatan), penyakit jantung sklerotik,
prolaps katup mitral (disebut juga dengan clik-murmur syndrome), operasi
jantung.
b. Tanpa kelainan jantung organik, misal pada hemodialisis atau dialisis
peritonial, sirosis hati, DM, penyakit obsrtuksi menahun, ginjal, lupus eritematus
dan penyalahgunaan narkotik intra vena.
Berdasarkan derajat resiko terkena endokarditis bakterial, pasien yang
memiliki lesi jantung, dapat dibagi mejadi empat kelompok:
1. Kelompok pasien yang beresiko tinggi mendapat endokarditis yaitu :
a. Pasien yang mempunyai riwayat pernah terkena endokarditis
 b. Pasien yang memakai katup jantung prostetik

2. Kelompok pasien yang secara signifikan beresiko terkena endokarditis bakterial,

yaitu :
a. Pasien dengan penyakit jantung reumatik
b. Pasien dengan penyakit jantung bawaan
c. Pasien dengan protesa intravaskular
d. Pasien dengan penyempitan pembuluh darah aorta
3. Kelompok pasien beresiko minimal terkena endokarditis bakterial yaitu
a. Pasien yang memakai pacu jantung transvena
b. Pasien dengan riwayat demam reumatik tapi memiliki penyakit jatung
reumatik.
4. Kelompok pasien yang beresiko minimal terkena endokarditis bakterial
dan tidak membutuhkan profilaksis antibiotik, yaitu :
a. Pasien tanpa murmur (bising diastolik)
b. Pasien tanpa komplikasi atrial septal defect
c. Pasien yang menjalani operasi cangkok pembuluh darah arteri koroner

2) Faktor pencetus endokarditis bakterial

Yang menjadi faktor prncetus terjadinya endokarditis bakterial adalah
pencabutan gigi, atau tindakan lain pada gigi dan mulut, kateterisasi saluran kemih,
tindakan obstetrik, ginekologis dan radang saluran pernaasan. Disebut bahwa 10%
dari kasus endokarditis bakteri dihubungkan dengan prosedur perawatan gigi.
Instrumen dan prosedur perawatan gigi yang melibatkan mukosa atau jaringan yang
terkontaminasi menyebabkan penjalaran bakteri. Namun jika telah melewati 10
menit pasca perawatan, penjalaran bakteri ini jarang terjadi.
Tanda dan Gejala
 Sering penderita tidak mengetahui dengan jelas. Sejak kapan penyakitnya
mulai timbul , misalnya sesudah cabut gigi, mulai kapan demam, letih-lesu, keringat
malam banyak, nafsu makan berkurang, berat badan menurun, sakit sendi, sakit
dada, sakit perut, hematuria, buta mendadak, sakit pada ekstremitas (jari tangan dan
kaki), dan sakit pada kulit.
1. Gejala umum
Demam dapat berlangsung terus-menerus retermiten / intermiten atau tidak teratur sama
sekali. Suhu 38 - 40 C terjadi pada sore dan malam hari, kadang disertai menggigil
dan keringat banyak. Anemia ditemukan bila infeksi telah berlangsung lama. pada
sebagian penderita ditemukan pembesaran hati dan limpha.
2. Gejala Emboli dan Vaskuler
Ptekia timbul pada mukosa tenggorok, muka dan kulit (bagian dada). umumya sukar
dibedakan dengan angioma. Ptekia di kulit akan berubah menjadi

kecoklatan dan kemudian hilang, ada juga yang berlanjut sampai pada masa
penyembuhan. Emboli yang timbul di bawah kuku jari tangan (splinter
hemorrhagic).
3. Gejala Jantung
Tanda-tanda kelainan jantung penting sekali untuk menentukan adanya kelainan katub
atau kelainan bawaan seperti stenosis mitral, insufficiency aorta, patent ductus
arteriosus (PDA), ventricular septal defect (VCD), sub-aortic stenosis, prolap katub
mitral. Sebagian besar endocarditis didahului oleh penyakit jantung, tanda-tanda
yang ditemukan ialah sesak napas, takikardi, palpasi, sianosis, atau jari tabuh
(clubbing of the finger). Perubahan murmur menolong sekali untuk menegakkan
diagnosis, penyakit yang sudah berjalan menahun, perubahan murmur dapat
disebabkan karena anemia . Gagal jantung terjadi pada stadium akhir endokarditis
infeksi, dan lebih sering terjadi pada insufisiensi aorta dan insufisiensi mitral, jarang
pada kelainan katub pulmonal dan trikuspid serta penyakit jantung bawaan non
valvular.
 Penatalaksanaan Medis
.1. Antibiotika
Setelah pemeriksaan kultur darah, pemberian antibiotik bisa dimulai. Sebaiknya
antibiotika diberikan sesuai dengan hasil test sensitivitas darimikroba yang
ditemukan pada pemeriksaan kultur darah. Apabila dicurigai penyebab
endokarditis infektif adalah golongan streptococcus maka bisa diberikan :
 Benzyl penicillin 2 gr iv setiap 4 jam
 Gentamycin 80 iv setiap 12 jam
Sedangkan apabila dicurigai golongan staphylococcus maka dapatdiberikan :
 Flucloxacillin 3 gr setiap 6 jam
 Gentamycin 80 mg setiap 12 jam

Pemberian obat-obatan di atas harus diberikan selama 4 minggu. Pada

penderita yang sensitive terhadap penicillin bias diberikanVancomycin 1 gr iv
2x sehari atau Teicoplanin iv (400 mg 3x/sehari selam3 hari, kemudian 400 mg
iv setiap hari). Pemberian Gentamycin dan Vancomycin harus dimonitor secara
seksamakarena adanya efek ototoxicity dan nephrotoxicity pada kedua obat.
1. . Pengobatan bila terjadi gagal jantung bias diberikan obat-obatan
sepertidigitalis, diuretika, & vasodilator.Apabila terjadi komplikasi pada organ
lain, bias diberikan obat-obatansesuai dengan komplikasi yang terjadi.
2. . Pembedahan
Tindakan pembedahan diperlukan pada keadaan tertentu.

Manipulasi Dental dan Prosedur Lain Di Mulut, Hidung, Dan Tenggorokan

Profilaksis ditujukan melawan streptokokus viridans dan
dianjurkan untuk semua prosedur yang kemungkinan menyebabkan
perdarahan gusi dan untuk tonsilektomi serta bronkoskopi. Regimen
 yang dianjurkan oleh American Heart Association adalah penicilin V (2
g peroral 1 jam sebelum prosedur, lalu 1 g 6 jam kemudian). Untuk
perlindungan yang maksimal (sebagai contohnya, untuk pasien dengan
katup prostetik) regimen yang dianjurkan adalah 1 sampai 2 g ampicilin
(intramuscular dan intravena) ditambah 1.5 mg/kg gentamicin
(intramuscular dan intravena) 30 menit sebelum prosedur, diikuti oleh 1
g penicilin V peroral atau regimen parenteral 8 jam kemudian. Pada
pasien yang alergi penicilin, 1 g erythromycin dapat diberikan peroral 1
jam sebelum prosedur dan 500 mg 6 jam kemudian. Untuk
perlindungan maksimal pasien yang alergi penicilin, dianjurkan
vancomycin (1 g intravena dimulai 1 jam sebelum prosedur dan
diberikan selama 1 jam).
3.1.4. Kompromis Medis pada Penderita Penyakit Infark Miokard
Penyakit jantung mempunyai hubungan penting dengan praktek
kedokteran gigi karena banyak alasan, termasuk resiko bahwa
pengobatan oral bisa mengakibatkan endokarditis bakterialis, penjalaran
nyeri insufisiensi koroner ke wajah bagian bawah dan mandibulum, dan
bahaya anestesi umum dan anestesi lokal dengan adrenalin pada pasien
demikian. Infark miokardium adalah penyebab kedaruratan utama pada
pembedahan gigi dan pengenalan awal oleh ahli bedah mulut mungkin
bisa menyelamatkan jiwa seseorang.

Gejala Klinis Infark Miokard

Kebanyakan pasien dengan infark miokard akut mencari pengobatan karena
rasa sakit didada. Namun demikian ,gambaran klinis bisa bervariasi dari
pasien yang datang untuk melakukan pemeriksaan rutin, sampai pada
pasien yang merasa nyeri di substernal yang hebat dan secara cepat
berkembang menjadi syok dan eadem pulmonal, dan ada pula pasien
yang baru saja tampak sehat lalu tiba-tiba meninggal. Serangan infark
miokard biasanya akut, dengan rasa sakit seperti angina,tetapi tidak
seperti angina yang biasa, maka disini terdapat rasa penekanan yang
luar biasa pada dada atau perasaan akan datangnya kematian. Bila
pasien sebelumnya pernah mendapat serangan angina ,maka ia tabu
bahwa sesuatu yang berbeda dari serangan angina sebelumnya sedang
berlangsung. Juga, kebalikan dengan angina yang biasa, infark miokard
akut terjadi sewaktu pasien dalam keadaan istirahat ,sering pada jam-
jam awal dipagi hari. Nitrogliserin tidaklah mengurangkan rasa sakitnya
yang bisa kemudian menghilang berkurang dan bisa pula bertahan
berjam-jam malahan berhari-hari. Nausea dan vomitus merupakan
penyerta rasa sakit tsb dan bisa hebat, terlebih-lebih apabila diberikan
martin untuk rasa sakitnya. Rasa sakitnya adalah diffus dan bersifat
mencekam, mencekik, mencengkeram atau membor. Paling nyata
didaerah subternal, dari mana ia menyebar kedua lengan, kerongkongan
atau dagu, atau abdomen sebelah atas (sehingga ia mirip dengan kolik
cholelithiasis, cholesistitis akut ulkus peptikum akut atau pancreatitis
akut). Terdapat laporan adanya infark miokard tanpa rasa sakit. Namun
hila pasien- pasien ini ditanya secara cermat, mereka biasanya
menerangkan adanya gangguan pencernaan atau rasa benjol didada
yang samar-samar yang hanya sedikit menimbulkan rasa tidak
enak/senang. Sekali-sekali pasien akan mengalami rasa napas yang
pendek (seperti orang yang kelelahan) dan bukanya tekanan pada
substernal.Sekali-sekali bisa pula terjadi cekukan/singultus akibat
irritasi diapragma oleh infark dinding inferior. pasien biasanya tetap
sadar ,tetapi bisa gelisah, cemas atau bingung. Syncope adalah jarang,
ketidak sadaran akibat iskemi serebral, sebab cardiac output yang
berkurang bisa sekali-sekali terjadi.Bila pasien-pasien ditanyai secara
cermat, mereka sering menyatakan bahwa untuk masa yang bervariasi
sebelum serangan dari hari 1 hingga 2 minggu ) ,rasa sakit anginanya
 menjadi lebih parah serta tidak bereaksi baik tidak terhadap pemberian
nitrogliserin atau mereka mulai merasa distres/rasa tidak enak
substernal yang tersamar atau gangguan pencernaan (gejala -gejala
permulaan /ancaman /pertanda). Bila serangan-serangan angina
menghebat ini bisa merupakan petunjuk bahwa ada angina yang tidak
stabil (unstable angina) dan bahwasanya dibutuhkan pengobatan yang
lebih agresif.
Bila diperiksa, pasien sering memperlihatkan wajah pucat bagai abu dengan
berkeringat , kulit yang dingin .walaupun bila tanda-tanda klinis dari
syok tidak dijumpai. Nadi biasanya cepat, kecuali bila ada
blok/hambatan AV yang komplit atau inkomplit. Dalam beberapa jam,
kondisi klinis pasien mulai membaik, tetapi demam sering berkembang.
Suhu meninggi untuk beberapa hari, sampai 102 derajat Fahrenheid atau
lebih tinggi, dan kemudian perlahan-lahan turun ,kembali normal pada
akhir dari minggu pertama.
Hal-hal yang Harus Diperhatikan pada Pasien Infark Miokard
Dalam 6 bulan pertama
Karena tingginya resiko rekurensi infark miokard dan aritmia pada pasien
ini, pekerjaan dokter gigi harus dibatasi pada perawatan paliatif saja.
Pengobatan gigi emergensi harus dibebaskan terkontrol, lingkungan
dipantau. Penggunaan vasokonstriktor pada anestesi lokal relatif
dikontraindikasikan.
Dalam periode 6-12 bulan
Prosedur bedah sederhana dan non-bedah harus dilaksanankan dengan penggunaan
bijaksana anestesi lokal. Lidocaine 2% dengan lidokain 1:100.000, dan mepivacaine
2% dengan levonordefrin 1:20.000, harus dibatasi sampai 2 Carpule untuk masing-
masing pekerjaan. Prosedur elektif kompleks, restoratif dan bedah, masih relatif
dikontraindikasikan.
Periode > 1 tahun yang lalu
Penting untuk diingat bahwa pasien-pasien ini masih memiliki penyakit arteri koroner
yang penting meskipun mereka stabil sepanjang tahun sebelumnya. Mereka mampu,
walaupun, lebih siap mentolerir prosedur pembedahan non- gigi dibandingkan
pasien-pasien dengan infark miokard yang lebih baru terjadi. Jika pasien memiliki
komplikasi infark miokard dengan gejala sisa seperti aritmia dan gagal jantung
kongestif, perencanaan gigi harus diubah pada kenyataannya. Sebagai contoh
pembuatan gigi palsu parsial yang mudah dilepas akan lebih disukai dibandingkan
protese tanam periodontal kompleks. Lagi, pembatasan vasokonstriktor hingga 2
Carpule anestesi lokal konvensional dengan epinefrin 1:100.000 atau levonordefrin
1:20.000 atau yang sebanding masih direkomendasikan.
Kegawatdaruratan pada Pasien Infark Miokard
1) Evaluasi gigi harus termasuk daftar riwayat lengkap seluruh tanggal infark miokard
yang dialami pasien.
2) Anamnesa juga harus mendata komplikasi setelah infark miokard. Riwayat nyeri
dada substernal juga harus menjadikan dokter gigi waspada terhadap kemungkinan
angina. Dispnoe, ortopnea, dispnoe nokturnal paroksismal, dan edema perifer bisa
mengindikasikan gagal jantung kongestif. Palpitasi atau sinkop harusnya
mengesankan kemungkinan aritmia atau kelainan kondiksi.
3) Terkadang dibutuhkan diskusi singkat dengan dokter pribadi pasien, untuk
mendefinisikan status medis pasien. Pemeriksaan fisik terbaru, EKG, dan
roentgenogram dada semuanya sumber informasi yang penting dimiliki sebelum
terapi gigi awal. Abnormalitas apapun harus dialamatkan dengan tepat.
4) Pasien yang mengalami infark miokard akut tanpa komplikasi bisa mentolerir
prosedur-prosedur (tipe I sampai IV) durasi singkat setiap saat mengikuti kejadian.
Prosedur yang menimbulkan tekanan lebih baik ditunda sampai 6 bulan setelah
infark. Konsultasi dengan dokter disarankan.

5) Tampaknya tidak terdapat kontraindikasi pada penggunaan epinefrin dalam

konsentrasi 1:100.000 pada anestesi lokal pada pasien-pasien ini. Namun, protokol
untuk meminimalkan penggunaan vasokonstriktor harus dilaksanakan. Komunikasi
yang baik antara pasien-dokter gigi, mengurangi stres, dan pemantauan adalah
penting untuk manajemen tepat pada pasien paska infark.

Penyakit Jantung Koroner

Berdasarkan studi epidemiologis, maka diabetes merupakan suatu faktor

risiko koroner. Ateroskierosis koroner ditemukan pada 50-70%
penderita diabetes. Akibat gangguan pada koroner timbul insufisiensi
koroner atau angina pektoris (nyeri dada paroksismal serti tertindih
benda berat dirasakan didaerah rahang bawah, bahu, lengan hingga
pergelangan tangan) yang timbul saat beraktifiras atau emosi dan akan
mereda setelah beristirahat atau mendapat nitrat sublingual. Akibat yang
paling serius adalah infark miokardium, di mana nyeri menetap dan
lebih hebat dan tidak mereda dengan pembenian nitrat. Namun gejala-
gejala mi dapat tidak timbul pada pendenita diabetes sehigga perlu
perhatian yang lebih teliti.

Stroke Aterosklerosis serebri

merupakan penyebab mortalitas kedua tersering pada penderita diabetes.

Kira-kira sepertiga penderita stroke juga menderita diabetes. Stroke
lebih sering timbul dan dengan prognosis yang lebih serius untuk
penderita diabetes. Akibat berkurangnya aliran atrteri karotis interna
dan arteri vertebralis timbul gangguan neurologis akibat iskemia,
berupa: - Pusing, sinkop - Hemiplegia: parsial atau total - Afasia
sensorik dan motorik - Keadaan pseudo-dementia