SURAT PERNYATAAN ORANGTUA

Yang bertandatangan dibawah ini, orangtua dari:

Nama Mahasiswa :
NRP :
Program Studi :

menyatakan bahwa saya bersedia / tidak bersedia*) memberi izin untuk anak saya untuk melaksanakan
perkuliahan tatap muka yang akan dimulai pada Semester Ganjil 2021/2022 dengan menggunakan
protokol kesehatan 5M:
1. Menggunakan masker medis
2. Cuci tangan dibawah air mengalir dengan sabun
3. Menjaga jarak
4. Menghindari kerumunan
5. Mengurangi mobilitas

Saya menerima konsekuensi apabila kondisi anak saya selama melaksanakan kegiatan perkuliahan tatap
muka tidak sehat, dibuktikan dengan hasil screening awal pengukuran suhu tubuh oleh satgas covid-19
Itenas diatas 37,3, maka anak saya tidak dapat mengikuti perkuliahan tatap muka, dan segera
melakukan pemeriksaan di Puskesmas / Rumah Sakit terdekat untuk mendapatkan pemeriksaan lebih
lanjut.

Bandung, ……………………….
Hormat saya,

(…………………………..)

*) coret salah satu yang tidak perlu