CHECK LIST KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

TEMPAT PRAKTEK :

MENTOR :

JENIS KETERAMPILAN : MEMASANG INFUS

NO ASPEK YANG DI NILAI PELAKSANAAN BOBOT KETERANGAN

BETUL SALAH
A PERSIAPAN N= B x 100
Persiapan Alat dan bahan : Total item
1. Standart infuse
NA = N x 3
2. Cairan infuse sesuai instrukture
3. Infuse set steril / blood set steril
4. IV chath / wing needle / surflo interocath, nomer
sesuai kebutuhan
5. Perlak
6. Pengikat / pembendungan / tourniquet
7. Kapas alcohol 70 %
8. Betadine 3 %
9. Plester / handyplat hipavix
10. Kasa steril 3
11. Bidai bila perlu
12. Sarung tangan on steril
13. Bengkok
14. Gunting verban
Persiapan lingkungan
1. Menyiapkan ruangan cukup penerangan
Persiapan Pasien
1. Memberitahukan pasien maksud dan tujuan
tindakan
2. Mengatur posisi pasien
B PELAKSANAN N= B x 100
1. Petugas mencuci tangan Total item
2. Identifikasi pasien
3. Memeriksa etiket cairan infuse NB = N x 4
4. Menggantungkan botol infuse pada standard
infuse
5. Mendisinfeksi dengan alcohol 70 % pangkal botol
infuse tempat akan dilakukan penusukan set infuse
6. Memasukan set infuse ke boto infuse , mengisi ½
ruangan tetesan dengan cairan infuse.
7. Mengisi selang infuse dengan cairan infuse dan
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Citra Husada Mandiri Kupang
Program Studi S1 Keperawatan
 mengeluarkan udaranya.
8. Perawat mengenakan sarung tangan
9. Menentukan lokasi tusukan
10. Meletakan perlak di bawah bagian tubuh yang
akan di pasang infuse.
11. Melakukan pembendungan dengan tourniquet
12. Mendisinfektasi lokasi penusukan dengan alcohol
70 %
13. Memasukan IV chath / wing needle / surflo
14. Melepaskan tourniquet
15. Menyambungkan dengan selang infuse dan
mengatur kecepatan tetesan infuse
16. Menilai apakah ada pembengkakan/ tidak
17. Menutupi lokasi penusukan dengan kassa betadine/
handyplast 4
18. Memasang bidai bila perlu.
19. Perawat melepaskan sarung tangan dan mencuci
tangan.
20. Menulis tanggal pemasangan infuse pada hipafix
penutup lokasi infuse .
21. Mendokumentasikan hasil katerisasi pada status
perawatan pasien
C SIKAP N= B x 100
1. Peka terhadap respon pasien Total item
2. Teliti dan Hati – hati 3
3. Memperhatikan teknik aseptic NC = N x 3
4. Komunikatif
KESAN MENTI: ..........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
NILAI CHECKLIST : NA + NB + NC =
3
NILAI RESPONSI (NILAI PULUHAN) :
NILAI AKHIR : N.CHEKLIST + N.RESPONSI =
2
CATATAN MENTOR :......................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

MENTOR MENTI

(................................................) (........................................................)

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Citra Husada Mandiri Kupang

Program Studi S1 Keperawatan