KEMENTERIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN PADANG

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PADANG
JLN. SIMP. PONDOK KOPI SITEBA NANGGALO PADANG TELP. (0751) 7051300 PADANG 25146

A. IDENTITAS KLIEN DAN KELUARGA

1. Identitas Klien
Nama : Ny. A
Umur : 50 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : PNS (Guru)
Alamat : Padang

2. Identifikasi Penanggung jawab

Nama : Ny. S
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Padang
Hubungan : Anak dari Ny.A

3. Diagnosa Dan Informasi Medik Yang Penting Waktu Masuk

Tanggal Masuk : 02 November 2018 / jam 20.15 Wib

No. Medical Record : 01.03.17.04
Ruang Rawat : Ruang Paru RSUP Dr. M. Djamil Padang
Diagnosa Medik : Sepsis ec CAP + TB Paru + PPOK Eksaserbasi
Yang merujuk : Rujukan RS. Semen Padang Hospital
Alasan Masuk : Sesak nafas dan batuk

4. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
- Keluhan Utama Masuk : tanggal 02 November 2018 jam 20.15 WIB mll IGD
dengan keluhan sesak nafas yang hebat sejak dua hari yang lalu, batuk-batuk
sejak dua bulan yang lalu, mulai sesak nafas sejak sebulan yang lalu, batuk darah
3 minggu yang lalu, pasien tidak mampu bicara, setiap bicara nafas sesak, pucat,
tidak ada mual dan muntah, tapi kaki kanan dan tangan kanan, BAK seperti
biasa.
 - Keluhan Saat Ini (Waktu Pengkajian) : Saat dikaji tanggal 08 November 2018
jam 09.30 WIB, pasien mengatakan sekarang sudah enak kalau bicara,
sebelumnya sedikit saja bicara nafas sesak. Makan TKTP konsistensi MC (susu
pekat), tangan kanan masih odema karena serng dijadikan tempat penumpu, kaki
kanan juga odema. IVFD terpasang di kaki kanan. Pasien hanya nyaman dengan
posisi duduk(fowler), sehingga bagian tulang duduk luka. Pasien membersihkan
lukanya sendiri dengan kemicitin salp (dari dokter) ditambah dengan obat dari
luar punya pasien sendiri. Pasien mengatakan lukanya sudah mulai membaik.

b. Riwayat Kesehatan Yang Lalu : Pasien dan keluarga mengatakan belum pernah
sakit ini sebelumnya atau penyakit paru lainnya, pasien jarang sakit, Tidak ada
riwayat konsumsi alkohol, konsumsi obat atau makanan dan pasien suka minuman
dan makan yang cepat saji.

c. Riwayat Kesehatan Keluarga : Menurut pasien dan keluarga mengatakan tidak

pernah memperhatikan penyakit yang ada didalam keluarga pasien, pasien tidak
mengetahui penyakit-penyakit di keluarganya. Pasien mengatakan bahwa dia
sendiri jarang sakit.

5. Kebutuhan Dasar
a. Makan
Sehat : Makan dengan porsi sedang porsi sedang dengan komposisi 4
sehat 5 sempurna, makan 3 kali sehari
Sakit : Makan TKTP konsistensi MC (susu pekat)

b. Minum
Sehat : Minum air putih 3-4 gelas sehari
Sakit : Sedikit minum air karena nafas terasa sesak

c. Tidur
Sehat : Istirahat pasien cukup, tidur 7-8 jam sehari
Sakit : Tidur pasien terganggu karena nafas sesak

d. Mandi
Sehat : Mandi 2-3 kali sehari secara mandiri
Sakit : Jarang mandi

e. Eliminasi
 Sehat : BAB dan BAK teratur
Sakit : BAB dan BAK teratur

f. Aktifitas pasien
Sehat : Aktifitas pasien sebagai ibu rumah tangga sekaligus sebagai PNS
tidak terganggu
Sakit : Aktifitas terganggu karena sesak napas

6. Pemeriksaan Fisik
- Tinggi / Berat Badan : 158 cm /48 kg
- Tekanan Darah : 120/90 mmHg
- Suhu : 36,80C
- Nadi : 95X / Menit
- Pernafasan : 24 X / Menit
- Rambut : I (Inspeksi) = normal (simetris tidak ada lesi) tidak ada
menunjukan kekurangan gizi
P (Palpasi) = normal (tidak ada penonjolan, rambut
lebat dan hitam
- Telinga : I (Inspeksi) = bentuk simetris, normal (tidak
menggunakan alat bantu/bunyi pendengaran baik)
P (palpasi) = tidak ada nyeri tekan pada telinga pasien
- Mata : I (Inspeksi) = normal (konjuktiva tidak ademis (pink)
dan sclera tidak interik (putih) reflek kedua mata
isokor) normal
- Hidung : I (Inspeksi) = normal ( simetris kiri kanan, warna sama,
tidak ada lesi, tidak ada sumbatan pendarahan dan
infeksi )
P (Palpasi) = normal (tidak ada nyeri tekan dan
pembengkakan)
- Mulut : I (Inspeksi) = normal, namun sedikit kering dan berbau
- Leher : I (Inspeksi) = normal
P (Palpasi) = tidak terdapat pembesaran kelenjer getah
bening dan tiroid
A (Auskultasi) = arteri karotis terdengar jelas
- Toraks : I : bentuk dada simetris, pergerakan dinding sama kiri
dan kanan, oksigen terpasang 5 liter/menit
 P: fremitus kiri dan kanan sama
P: perkusi sonor kiri kanan
A: irama pernapasan teratur, frekuensi nafas 24 x/menit,
suara napas bronkovesikuler pada lapang paru ronkhi
(+), Wheezing (-), pasien OAT lanjut hari k 35,
tampak frekwensi nafas meningkat dengan perubahan
posisi. Oksigen terpasang 5 liter/menit
- Abdomen: I : (inspeksi) normal (simetris kiri kanan, tidak terdapat
lesi, scar, tonjolan dan kelainan lainya)
P : (palpasi) tidak ada nyeri tekan
P : (perkusi) timpani
A : (auskultasi) normal (suara peristaltic (bising usus)
disemua kuadran
- Kulit : Terlihat pucat
- Ekstremitas : Atas : tangan kanan masih odema
Bawah : kaki kanan odema dan terpasang IVFD

7. Pemeriksaan laboratorium / pemeriksaan penunjang

Tanggal Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Pria Wanita
Leukosit 25.580 mm3
Total protein 5,5 gr/dl (6,6-8,7)
Albumin 2,7 gr/dl (3,8-5,0)
Globulin 2,8 gr/dl (1,3-2,7)

8. Program Terapi Dokter

No Nama Obat Dosis Cara
1 IVFD drip Amoniphilin 10 cc dalam NaCl 0,9 40cc Injeksi
2 IV Moropenen (AB) 3X1 gr Injeksi
3 Nebu Combiven 4X 1 gr
4 Nebu Flumucyl 2X 1 gr
5 OAT terapi lanjut
6 Partison 2X100 mg
7 Ekstrak 4 putih telur
Nilai AGD :
1) pH 7, 53
2) PCO2 22, 7 mmHg
3) HCO3 20, 3
4) PO2 93,7 mmH
 ANALISA DATA

NAMA PASIEN :
NO. MR :

NO DATA PENYEBAB MASALAH

 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN :
NO. MR :
 Tanggal No Diagnosa Keperawatan Tanggal Tanda
Muncul Teratasi Tangan

PERENCANAAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN :
NO. MR :
 Perencanaan
No Diagnosa Keperawatan
Tujuan Intervensi
( NOC ) ( NIC )

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

NAMA PASIEN :
NO. MR :
Har Diagnosa Implementasi Evaluasi
i Keperawatan Keperawatan Keperawatan Paraf
/Tgl ( SOAP )