Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN ORANGTUA / WALI MURID

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : LUSIANA
Nomor HP / WA : 082175412425
Alamat : Bagelen 2
Selaku Orangtua / Wali Murid dari :
Nama Siswa : SALSYABILLA DWI MAULIDDIYA
NISN : 3067
Kelas :6
Nama Sekolah : SDN 14 Gedong Tataan

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya menyutujui pelaksanaan pembelajaran tatap muka di Sekolah.


2. Saya mengijinkan siswa tersebut diatas untuk mengikuti pembelajaran
tatap muka di sekolah.
3. Saya bersedia mengikuti seluruh ketentuan atau protokol kesehatan
yang ditetapkan sekolah dalam rangka menciptakan pembelajaran tatap
muka yang aman bagi seluruh warga sekolah.
4. Saya berkomitmen menjalankan peran dan tanggung jawab selaku
orangtua / wali murid dalam mendukung kegiatan pembelajaran tatap
muka yang aman bagi seluruh warga sekolah.
5. Saya bersedia untuk beekrja sama dengan sekolah dalam mensukseskan
kegiatan pembelajaran tatap muka di sekolah.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan kesadaran dan penuh tanggung
jawab.

Senin, 13 September 2021


Hormat Saya,
SURAT PERNYATAAN ORANGTUA / WALI MURID
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : LUSIANA
Nomor HP / WA : 082175412425
Alamat : Bagelen 2
Selaku Orangtua / Wali Murid dari :
Nama Siswa : RESTU DINDA AYU
NISN : 3189
Kelas :2
Nama Sekolah : SDN 14 Gedong Tataan

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya menyutujui pelaksanaan pembelajaran tatap muka di Sekolah.


2. Saya mengijinkan siswa tersebut diatas untuk mengikuti pembelajaran
tatap muka di sekolah.
3. Saya bersedia mengikuti seluruh ketentuan atau protokol kesehatan
yang ditetapkan sekolah dalam rangka menciptakan pembelajaran tatap
muka yang aman bagi seluruh warga sekolah.
4. Saya berkomitmen menjalankan peran dan tanggung jawab selaku
orangtua / wali murid dalam mendukung kegiatan pembelajaran tatap
muka yang aman bagi seluruh warga sekolah.
5. Saya bersedia untuk beekrja sama dengan sekolah dalam mensukseskan
kegiatan pembelajaran tatap muka di sekolah.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan kesadaran dan penuh tanggung
jawab.

Senin, 13 September 2021


Hormat Saya,

Anda mungkin juga menyukai