SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Sehubungan dengan saya akan menyelenggarakan kegiatan hajatan ……………………………...

anak saya pada Hari ……………. Tanggal ………….. Bulan ……………. Tahun 2021 di Dusun
……………………………………… Kec. Gedong Tataan Kab. Pesawaran yang mana saya
mengetahui instruksi Bupati Pesawaran No.01 Tahun 2021 tanggal 25 Januari 2021 tentang
pemberlakuan pembatasan kegiatan untuk pengendalian penyebaran Corona Virus Disease 2019
(Covid-19) dan saya mengetahui bahwa pihak kepolisian tidak mengeluarkan dan /atau
menertibkan surat izin keramaian.

Dengan ini saya membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Saya tetap melaksanakan dan /atau menyelenggarakan acara kegiatan hajatan anak saya
dikediaman saya dengan tidak menyelenggarakan hiburan organ tunggal, kuda kepang
maupun live musik lainnya.
2. Pada saat kegiatan hajatan ………………………….. tersebut saya akan menerapkan
protokol Kesehatan secara ketat (menyiapkan alat pengukur suhu, tempat cuci tangan
atau hand sanitizer dan menyediakan masker) serta mewajibkan semua panitia, dan tamu
undangan untuk menggunakan masker dan menerapkan jarak sosial 1,5 meter.
3. Saya bertanggung jawab sepenuhnya atas pernyataan saya ini dan apabila saya melanggar
pernyataan dan aturan protokol kesehatan Covid-19 saya bersedia dikenakan sanksi dan
sanggup untuk diproses secara hukum sesuai aturan perundang-undangan yang berlaku di
Negara Kesatuan Republik Indonesia.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.

Yang membuat pernyataan

………………………………