BIODATA TARUNA

PROGRAM PENDIDIKAN DIPLOMA IV PELAYARAN

TAHUN AKADEMIK 2020/2021
POLITEKNIK ILMU PELAYARAN MAKASSAR

I. IDENTITAS PRIBADI :
1. Nama lengkap : …………………………………………………………………………………………………..
2. Nama Panggilan : …………………………………………………………………………………………………..

3. Tempat/ Tgl Lahir : …………………………………………. (hari/bln/thn)

4. Jenis Kelamin : : Pria, : Wanita

5. Agama : : Islam, : Khatolik, :Protestan, :Hindu, :Budha.

6. Golongan Darah : : A, : B, : AB, :O Lainnya

7. No. KTP : ……………………………...................................................................

8. Alamat Email : …………………………………………………………………………………………………..

9. No. Kartu Perlindungan Sosial (BPJS) : ..............................................................................

10.Alamat Asal : …………………………………………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………………………………………..
: RT.: ……… RW. : ………… Kode Pos :

: Kelurahan : …………………………… Kec. : ……………………….

: Kota/Kab. : …………………………… Prov.: .………………………
: Telp. Rumah :
HP. :
11.Alamat di Makassar :
: ……………………………………………………………………………………………………..
: ……………………………………………………………………………………………………..
: RT.: ……… RW. : ………… Kode Pos :

: Kelurahan : …………………………… Kec. : ……………………….

: Kota/Kab. : Makassar Prov.: Sulawesi Selatan
: Telp. Rumah :
HP. :

II. PENDIDIKAN :
1. SD : Masuk; tahun : Lulus ; tahun :
2. SMP : Masuk; tahun : Lulus ; tahun :
3. SMA/SMU/SMK : Masuk; tahun : Lulus ; tahun :

1
III. ORANG TUA / WALI :
1. BAPAK/IBU KANDUNG :
a. Nama Lengkap : …………………………………….……………………………………………….
b. Tempat/ Tgl Lahir : …………………………………… (hari/bln/thn)
c. Pekerjaan : …………………………………………………………………………………..
d. Instansi : ……………………………………………………………………………………
e. Agama : : Islam, : Khatolik, : Protestan, : Hindu, : Budha.

f. No. KTP : ……………………………...................................................................

g. No. Kartu Perlindungan Sosial (BPJS) : ..............................................................................
h. Alamat : …………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………
: RT.: ……… RW. : ………… Kode Pos :

: Kelurahan : …………………………… Kec. : ……………………….

: Kota/Kab. : …………………………… Prov.: ……………………….
: Telp. Rumah :
HP. :

2. WALI DIMAKASSAR :
a. Nama Lengkap : …………………………………….…………………………………………...
b. Tempt/Tgl. Lahir : ……………………………………… (hari/bln/thn)
c. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….
d. Instansi : ………………………………………………………………………………….
e. Agama : : Islam, : Khatolik, : Protestan, : Hindu, : Budha.

f. Alamat : …………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………
: RT.: ……… RW. : ………… Kode Pos :

: Kelurahan : …………………………… Kec. : ……………………….

: Kota/Kab. : …………………………… Prov.: ……………………….
: Telp. Rumah :
HP. :

2
 IV. LAIN-LAIN :
1. Hobby : ………………………………………………………......
2. Prestasi yang pernah diperoleh : …………………………………………………….........
3. (Aktif / Pasif) berbahasa asing : Inggris, Jepang, …………..

Makassar, Juni 2020

Photo
Warna

4x6

…………………………………

Catatan : Harap di isi dengan memakai huruf Capital/Balok