FORMAT PEMERIKSAAN

1. NAMA LEMBAGA :
2. ALAMAT LEMBAGA :
3. NAMA PEMILIK / PENYELENGGGARA :
4. NAMA PIMPINAN :
5. TANGGAL DIDIRIKAN :
6. NO. DAN TANGGAL PERMOHONAN :
7. NO IZIN (APABILA SUDAH ADA) :
8. JUMLAH TENAGA PENDIDIK :
9. JENIS PENDIDIKAN YANG DISELENGGARAKAN :

PESERTA DIDIK LAMA

NO JENIS PENDIDIKAN KETERANGAN
L P JML BELAJAR

10. KEIKUTSERTAAN UJI KOMPETENSI / UJIAN NASIONAL

JENIS PENDIDIKAN/ PESERTA DIDIK TINGKAT / KETERANGAN

NO
PROGRAM L P JML LEVEL KELULUSAN

11. STATUS KEPEMILIKAN GEDUNG SARANA-PRASARANA PENDIDIKAN

 MILIK SENDIRI /
NO JENIS GEDUNG / BANGUNAN JML LUAS M2 KETERANGAN
SEWA
1 GEDUNG KANTOR / SEKRETARIAT
2 RUANG BELAJAR
3 RUANG KETRAMPILAN / PRAKTEK/ LAB
4 TOILET

10. KEIKUTSERTAAN UJI KOMPETENSI /UJIAN NASIONAL

ALAT PRAKTEK
LUAS RUANG LUAS RUANG
NO JENIS PENDIDIKAN / PROGRAM LENGKAP / KETERANGAN
TEORI / M2 PRAKTEK / M2
TIDAK LENGKAP
1
2
3
4

DEPOK, 19 AGUSTUS 2020

PENYELENGGARA / PIMPINAN

………………………….

TIM PEMERIKSA

1. PENILIK KETUA

……………………………….. Drs. BAMBANG PRAMUDIYONO, MPd

NIP. 196412161992031002

2. PENILIK

…………………………………