618t2021 e-Puskesmas -

PEIIERIHTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DAMP]T
Jl. Semeru Sel. No.4, Dampit, Malang, Jawa Timur65181, Kee. Dampit, Jawa Timur
Telp: (0341)896309

SURAT KETERANGAN SEHAT

No:440@/35 .07 .1$.11912021

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter PEMERINTAH KABUPATEN MALANG dengan ini

menerangkan bahwa:

Nama DWI FITA SULISTYOWATI

Jenis Kelamin Perempuan

Tempatffanggal Lahir MALANG/10-10-19s3

Alamat JL. NUSA INDAH SANANREJO

Pekerjaan KARYAWAN SWASTA

TBIBB 172 I 6A

Tekanan Darah 120170 MmHg

Golongan Darah

Kesadaran COMPOS MENTIS

Nafas 22lmenit

Detak Nadi S0lmenit

Detak Jantung REGULAR

Buta Warna Tidak

Cacat Badan Tidak

Suhu 36.6 0C

Catatan

Bagian Tubuh Keterangan

Bahwa pada pemenksaan dalam keadaan Sehat Jasmani dan Rohani, surai keterangan ini dipergunakan untuk keperluan Pengurusan Berkas
Kerjasama BPJS.

Demrkian surat keterangan ini dibuat agar digunakan sebagaimana mestinya

KABUPATEN MALANG, 08 Juni 2021

Yang diperiksa

,W
DWI FITA SULISryOWATI