ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn. C DENGAN MASALAH KEPERAWATAN

BRONKOPNEUMONIA
DI RUANG TERATAI 3 RSUD KARANGANYAR
Disusun untuk memenuhi Tugas Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah II

Dosen pembimbing : Ns. Ika Subekti Wulandari M.Kep.

Disusun Oleh :
Mevrica Yohand Santiko
S18191/S18D

PRODI SARJANA KEPERAWATAN PROGRAM SARJANA

UNIVERSITAS KUSUMA HUSADA SURAKARTA
TAHUN AKADEMIK 2020/2021
 ASUHAN KEPERAWATAN

Tgl/JamMRS :
Tanggal/Jam Pengkajian :

Metode pengkajian :

Diagnosa Medis :

No.Registrasi :

A. PENGKAJIAN

I. BIODATA

1. IdentitasKlien

NamaKlien :

JenisKelamin :

Alamat :

Umur :

Agama :

StatusPerkawinan :

Pendidikan :

Pekerjaan :
 2. Identitas Penanggungjawab

Nama :

JenisKelamin :

Umur :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Alamat :

HubungandenganKlien :

II. RIWAYATKESEHATAN

1. Keluhan Utama

2. Riwayat Penyakit Sekarang

3. Riwayat Penyakit Dahulu

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

 Genogram:

III. PENGKAJIAN POLA FUNGSIGORDON

1. Pola Persepsi Dan Pemeliharaan kesehatan

2. Pola Aktifitas Dan Latihan (Sebelum Dan Selama Sakit)

Kemampuan Sebelum Sakit Selama Sakit

perawatan diri 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Makan/minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di
tempat tidur
Berpindah
Ambulasi/ROM

Ket:

0: Mandiri, 1: dengan alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu

orang lain dan alat; 4: tergantung total

3. Pola Istirahat Dan Tidur

a. Sebelum Sakit :

b. SelamaSakit :

4. Pola Nutrisi Metabolik

 Sebelum Sakit Selama Sakit
Frekuensi

Jenis

Porsi

Keluhan

5. Pola Eliminasi
a. BAB
Sebelum Sakit Selama Sakit
Frekuensi

Konsistensi

Jumlah

Warna

Keluhan

b. BAK
Sebelum Sakit Selama Sakit
Frekuensi

Jumlah urine

Warna

Keluhan

ANALISA KESEIMBANGAN CAIRAN SELAMA

PERAWATAN
 Intake Output Analisa
a. Minuman a. Urine Intake

b. Makanan b. Feses Output

c. IWL
Total Total Balance

6. Pola Kognitif Dan Perceptual

a. Sebelum Sakit :

b. Selama Sakit :

7. Pola Konsep Diri

a. Sebelum sakit :

b. Selama sakit :

8. Pola mekanisme koping

a. Sebelum Sakit :

b. Selama Sakit :

9 Pola Seksualitas Reproduksi

 a. Sebelum Sakit :

b. Selama Sakit :

10. Pola Peran Hubungan

a. Sebelum Sakit :

b. Selama Sakit :

11. Pola Nilai Dan keyakinan

a. Sebelum Sakit :

b. Selama Sakit :

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. KeadaanUmum :baik/cukup/lemah

a. Kesadaran :
 b. Tanda-Tanda Vital

1) Tekanan Darah :

2) Nadi

- Frekuensi :

- Irama :

- Kekuatan :

3) Pernafasan

- Frekuensi :

- Irama :

4) Suhu :

2. Pemeriksaan Head ToToe

a. Kepala

a. Bentuk dan ukuran kepala:

b. pertumbuhan rambut :

c. Kulit kepala:

b. Muka

1) Mata

 Kebersihan :
  Fungsi penglihatan :

 Palpebra :

 Konjungtiva :

 Sclera :

 Pupil :

 Diameter ki/ka :

 ReflekTerhadapCahaya :

 Penggunaan alatbantupenglihatan :

2) Hidung

 Fungsi penghidu :

 Sekret :

 Nyeri sinus :

 Polip :

 Napas Cuping hidung :

3) Mulut

 Kemampuan bicara :

 Keadaan bibir :

 Selaput mukosa :

 Warna lidah :

 Keadaan gigi :

 Bau nafas :
  Dahak :

4) Gigi

 Jumlah :

 Kebersihan :

 Masalah :

5) Telinga

 Fungsi pendengaran:

 Bentuk :

 Kebersihan :

 Serumen :

 Nyeri telinga :

c. Leher

 Bentuk :

 Pembesaran tyroid :

 Kelenjar getah bening :

 Nyeri waktu menelan :

 JVP :

d. Dada (Thorax)
Paru-paru

 Inspeksi :
  Palpasi :

 Perkusi :

 Auskultasi :

 Jantung

 Inspeksi :

 Palpasi :

 Perkusi :

 Auskultasi :

e. Abdomen

 Inspeksi :

 Auskultasi :

 Perkusi :

 Palpasi :

f. Genetalia :

g. Anus dan rektum :

h. Ekstremitas

a. Atas

 Kekuatan otot kanandankiri :

  ROM kanandankiri :

 Perubahanbentuktulang :

 Pergerakansendibahu :

 PerabaanAkral :

 Pittingedema :

 Terpasanginfus :

b. Bawah

 Kekuatan otot kanandankiri :

 ROM kanandankiri :

 Perubahan bentuk tulang :

 Varises :

 PerabaanAkral :

 Pittingedema :

i. Integumen :
V. PEMERIKSAANPENUNJANG
1. Pemeriksaan laboratorium
Tanggal Pemeriksaan :

Jenis Nilai Satuan Hasil Keterang

Pemeriksaan Normal an
Hasil
2. Pemeriksaan diagnostik

Tanggal pemeriksaan :

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

VI. TERAPIMEDIS

Hari/ Jenis Terapi Dosis Golongan& Fungsi

Tanggal Kandungan
B. ANALISA DATA
Nama : No.CM :
Umur : Diagnosa Medis :

No. Hari/Tanggal/ Data Fokus Masalah Etiologi Diagnosa

Jam
1.
C. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Diurutkan Sesuai Dengan Prioritas
D. RENCANA KEPERAWATAN/INTERVENSI

Nama : No.CM :

Umur : Dx. Medis :

No Tgl/Jm Dx. Kep Tujuan&Kriteri Intervensi Ttd

Hasil(SLKI) (SIKI)
E. TINDAKAN KEPERAWATAN/IMPLEMENTASI

Nama : No.CM :

Umur : Dx Medis :

Hari/T No Dx Implementasi Respon Ttd

gl
/Jam
Hari/T No Dx Implementasi Respon Ttd
gl
/Jam
C. EVALUASI

Nama : No.CM :

Umur : Diagnosa Medis:

No Dx Hari/Tgl/Jam Evaluasi Ttd