FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN DASAR I

Nama Mahasiswa :
Tanggal Pengkajian :
Tempat PKK :
A. PENGKAJIAN
Tanggal Masuk :
Tanggal Pengkajian :
Ruang/Kelas :-
Nomor Register :-
Diagnosa Medis : a. DBD
b.............................Tanggal........................................

1. Identitas
Identitas Klien
Nama Klien : Tn R
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 30 Thn
Status Perkawinan : belum
Agama : ISlam
Suku bangsa : …………………………………………………….
Pendidikan : SMA
Bahasa yang digunakan : Makassar, Indonesia
Pekerjaan :-
Alamat & Tlp : Makassar

Identitas Penanggung
Nama : Ayahnya : silahkan di isi sendiri
Jenis kelamin : …………………………………………………….
Usia : …………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………….
Hubungan dgn Klien : ............................................................................

2. Riwayat Kesehatan :
a. Riwayat kesehatan sekarang.
1) Keluhan utama : -

2) Riwayat keluhan utama (dinarasikan/diceritakan),

Pasien dibawah kerumah sakit Karen kulit teraba hangat dan menggigil.
b. Riwayat kesehatan masa lalu.
1) Riwayat penyakit sekarang (kapan & berapa lama): Sejak 3 hari sebelum dirawat
di RS
2) Riwayat penyakit lain (kapan & berapa lama) : Riwayat dirawat di Rumah Sakit
(Kapan, alasan dan berapa lama) :
3) Riwayat kecelakaan :
4) Riwayat alergi (Obat, makanan, binatang, lingkungan) : -
5) Riwayat kebiasaan (merokok, minum-minuman keras, minum kopi,
mengkonsumsi obat):
……………………………………………………………………………………………...
.-
c. Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram dan Keterangan tiga generasi dari klien)
Klien tinggal bersama keduan oran tua (bapak 60 Th 3 orang bersaudara anak
sulung) (ibu 57 th anak kedua dri 2 bersaudara) beserta kedua orang saudaranya
(adik 1 laki-laki berusia 23 tahun belum menikah) (adiknya kedua perempuan 19
tahun belum menikah ) untuk generasi orang tuanya di buat sendiri yaa ..
1) Identifikasi berbagai penyakit keturunan yang umumnya menyerang
2) Angora keluarga yang terkena penyakit jantung
3) Klien usia >30 tahun, berada pada generasi ke III
4) Mencantumkan keterangan untuk masing-masing anggota (termasuk usia)
5) Keterangan

Laki-laki : Perempuan:

Sakit :
Meninggal :

Tinggal serumah : ---------------------------

 PENGKAJIAN
GANGGUAN KEBUTUHAN KESELAMATAN DAN KEAMANAN

I. Riwayat Kebutuhan Keselamatan dan Keamanan

A. Apakah klien mengalami alergi/sensitivitas terhadap sesuatu : Ya/Tidak : .................,
bila Ya, sebutkan : ......................, reaksi : ...............................
A) Perubahan sistem imun sebelumnya : ...................., Penyebab :.............
B) Riwayat penyakit hubungan seksual (tanggal/tipe) : ...............................
C) Transfusi darah/jumlah : ................................,kapan : ............................, gambaran
reaksi : ....................................................................................
B. Apakah pasien pernah bepergian kedaerah endemis malaria ? ya/tidak ;………………
bila ya, dimana :……………..
1. mengalami demam tinggi : ya/tidak……
2. menggigil : ya/tidak…….
3. jenis obat yang dikomsumsi :…………..

C. Apakah pasien mengalami demam lebih dari 2 hari : ya/tidak………

1. apakah ada kontak dengan keluarga yang mengalami demam sebelumnya ; ya/tidak
2. apakj sektiar rumah terdapat warga yang mengalami demam berdarah : ya/tidak

II. Pemeriksaan Fisik

1. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : 120/80 mmHg
b. Nadi : 60x/i
c. Suhu tubuh : 38,2oC
d. Pernafasan : 24x/i
2. Suhu Tubuh : teraba hangat
3. Warna kulit : kemerahan
4. Integritas kulit : ............................................................................................
a. Jaringan parut : ............................., kemerahan : Ya
b. Laserasi : ..................................., ulserasi : ........................................
c. Ekimosis : ..................................., lepuh : ...........................................
d. Luka bakar : (derajat/persen: ............................, drainase : ................

III. Pemeriksaan diagnostik

a. Laboratorium
WBC 10.65 (3.8- 10.60); HCT 39.1 (40.0-52.0); MCV 79.6 (84.0-97.0); RDWSD 34.7
(37.0-54.0); LMPM% 23.6 (25.0-50.0); LED 55 (0.0- 20); Kreatinin 1.24 (0.6-1.2);
salmonella tyhpi O 1/320*; salmonella tyhpi AO Non Reaktif; salmonella tyhpi BO
1/320*; salmonella tyhpi H 1/60*; salmonella tyhpi AH 1/40*; salmonella tyhpi BH
1/80*.

No Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Keterangan

Rujukan
1

b. Radiologi
No Tanggal Pemeriksaan Kesan Keterangan
1